合并糖耐量下降的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者纖溶受抑狀態(tài)及其對(duì)治療和預(yù)后的影響

合并糖耐量下降的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者纖溶受抑狀態(tài)及其對(duì)治療和預(yù)后的影響

減少糖耐量（igt）是最重要的糖尿病患者，也是血管和微血管病的獨(dú)立因素。在肥胖、2型糖尿病(NIDDM)等高胰島素血癥患者中,肝臟合成纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)增加,導(dǎo)致纖溶受抑。除組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)和PAI-1外,交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體常用于檢測(cè)糖尿病纖溶狀態(tài),D-二聚體血清水平異常增高可代表凝血和纖溶亢進(jìn),是繼發(fā)纖溶的標(biāo)志。本研究擬對(duì)IGT的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者纖溶狀態(tài)及D-二聚體血漿水平與PAI-1/D-二聚體比值來評(píng)價(jià)IGT的ACS患者纖溶受抑狀態(tài)及預(yù)后。1ami溶栓治療及觀察指標(biāo)1.1研究對(duì)象:選自2000—2002年的住院患者,符合ADA1997/WHO1998的糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)。IGT為口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)后2h、血糖值為7.8~11.1mmol/L者;糖尿病為空腹靜脈血糖≥7.0mmol/L,或葡萄糖負(fù)荷后2h,或隨機(jī)>11.1mmol/L。全部檢測(cè)對(duì)象排除全身性出血或血栓性及血液性疾病,嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷等。1.1.1正常對(duì)照組20例,經(jīng)病史、體檢及心電圖、超聲心動(dòng)圖等輔助檢查排除心、肝、腎等器質(zhì)性病變及其他血栓性和出血性疾病。1.1.2治療組112例患者均符合1979年WHO制訂的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn);研究前均未使用抗凝、溶栓等藥物;患者常規(guī)使用硝酸酯類、β-受體抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等對(duì)癥處理;急性心肌梗死(AMI)患者符合溶栓指標(biāo)者,用尿激酶溶栓治療及抗凝治療。根據(jù)糖代謝狀況隨機(jī)分為ACS組[其中AMI23例,不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)16例]、IGT+ACS組(其中AMI18例,UAP19例)和NIDDM+ACS組(其中AMI20例,UAP16例)。1.2臨床觀察指標(biāo):檢驗(yàn)心肌酶、血液流變學(xué)指標(biāo)、血脂及肝、腎功能等,同時(shí)觀察吸煙史、高血壓史及糖尿病史;檢測(cè)空腹血糖、75g葡萄糖粉糖耐量試驗(yàn)或餐后2h血糖,如符合ADA1997/WHO1998糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者均按糖尿病患者處理。統(tǒng)計(jì)治療組AMI患者追加使用含服硝酸甘油的數(shù)量,使用靜脈尿激酶溶栓后血管再通的比例,AMI患者溶栓1周內(nèi)梗死再發(fā)的比例(AMI溶栓再通指標(biāo)或溶栓后梗死再發(fā)的指標(biāo)按1996年7月修訂的AMI溶栓療法參考方案,其中已行急性期冠狀動(dòng)脈造影者以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)),惡性心律失常事件發(fā)生比例(如Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速、心室纖顫),泵衰竭(按Killip分級(jí)≥Ⅲ級(jí))及死亡患者發(fā)生比例。1.3檢測(cè)方法:所有治療組患者(包括AMI入院后溶栓治療前及UAP患者入院后抗凝治療前)抽取靜脈血;正常對(duì)照組患者取清晨空腹靜脈血。標(biāo)本置于含有1∶10體積0.109mol/L枸櫞酸鈉抗凝液的試管中,3000r/min離心10min,收集上層液(血漿),-20℃保存待測(cè)。血漿D-二聚體、PAI-1、t-PA定量測(cè)定均采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法(ELISA法),試劑盒均為美國ADI公司產(chǎn)品。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)(xˉ±s)表示,計(jì)數(shù)資料和組間比較采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn),P<0.05為差異有顯著性的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組ami患者治療及預(yù)后情況比較各組入院時(shí)一般情況及可能干預(yù)凝血、纖溶機(jī)制各參數(shù)值的比較見表1。除甘油三酯水平ACS組與IGT+ACS及NIDDM+ACS組之間有極顯著差異(P均<0.01)外,其余各參數(shù)及構(gòu)成比組間比較均無明顯差異(P均>0.05)。治療組應(yīng)激期及正常對(duì)照組各纖溶指標(biāo)水平及PAI-1/D-二聚體比值見表2。ACS組、IGT+ACS及NIDDM+ACS組血漿t-PA、PAI-1及D-二聚體均高于正常對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。IGT+ACS組,與NIDDM+ACS組的PAI-1水平明顯高于ACS組(P均<0.05);但血漿D-二聚體水平增高幅度則低于ACS組,且與各組間差異顯著(P均<0.05)。ACS組與正常對(duì)照組間PAI-1/D-二聚體比值比較無顯著性差異;IGT+ACS組與NIDDM+ACS組分別與正常對(duì)照組及ACS組比較有顯著性差異(P均<0.01)。AMI患者治療及預(yù)后比較見表3。IGT+ACS組與NIDDM+ACS組溶栓再通比例低于ACS組,有顯著差異(P均<0.05)。泵衰竭及惡性心律失常的發(fā)生率IGT+ACS組與NIDDM+ACS組均高于ACS組,有顯著性差異(P均<0.05)。梗死再發(fā)及死亡發(fā)生比例NIDDM+ACS組和IGT+ACS組也高于ACS組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AMI患者治療中硝酸甘油耗量的比較無顯著性差異(P均>0.05)。3合并igt患者的纖溶受抑狀況正常的凝血、纖溶系統(tǒng)應(yīng)處于動(dòng)態(tài)平衡之中,血液纖溶的調(diào)節(jié)又取決于內(nèi)皮細(xì)胞分泌的t-PA與PAI-1之間的平衡,即取決于t-PA/PAI-1的相對(duì)比例。PAI-1的合成受胰島素調(diào)節(jié)。在肥胖、NIDDM等高胰島素血癥患者中,肝臟合成PAI-1增加,導(dǎo)致纖溶受抑。本研究結(jié)果提示ACS患者存在高凝及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)狀態(tài)。而IGT+ACS組及NIDDM+ACS組的D-二聚體血漿水平上升幅度低于ACS組,兩組分別與ACS組比較也有顯著差異。因此,在兩治療組間t-PA水平無明顯差異的情況下,PAI-1及D-二聚體的變化特點(diǎn)說明合并IGT或NIDDM患者存在纖溶受抑的狀況。由于個(gè)體差異、血栓形成程度及全身狀況不同(如肥胖、高甘油三酯血癥等),PAI-1上升水平不一致,因此,單獨(dú)利用PAI-1或D-二聚體血漿水平很難評(píng)估纖溶受抑狀況。糖代謝異?；颊呃w溶受抑是由胰島素調(diào)節(jié)致PAI-1增加所致,而纖溶受抑的結(jié)果是纖維蛋白降解程度下降。因此,D-二聚體血漿水平在繼發(fā)纖溶亢進(jìn)受抑狀態(tài)下,其上升幅度必然減弱。為了說明PAI-1與D-二聚體血漿水平相互對(duì)纖溶能力的影響,本研究中用PAI-1/D-二聚體比值變化來表明纖溶受抑情況。凝血與纖溶的動(dòng)態(tài)平衡及協(xié)調(diào)功能如遭到破壞,纖溶活性低下,抑制因子增高,不但使血栓形成的傾向增加,而且在應(yīng)激期對(duì)治療及預(yù)后均有不同程度的影響。本研究提示各治療組間補(bǔ)充增加硝酸甘油的耗量無明顯差異,但既往資料提示,NIDDM患者AMI時(shí)無痛性或輕痛型多見,約占24%~42%,糖代謝異常合并AMI時(shí),由于同時(shí)合并小血管病變和心肌病變及凝血纖溶機(jī)制異常等,更易并發(fā)泵衰竭、心律失常和猝死。本研究結(jié)果提示合并IGT的患者與NIDDM患者不但纖溶異常改變,PAI-1/D-二聚體比值異常增高,而且溶栓再通率明顯低于ACS組,泵衰竭、惡性心律失常、再梗死及死亡發(fā)生率也均高于