從肝辨治眼疾

從肝辨治眼疾

眾所周知，“肝臟打開眼睛”臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)眼疾患者，肝臟辨證治療，并取得良好的效果?，F(xiàn)對(duì)從肝辨治眼疾作一探討。1肝臟病的理論依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》奠定了從肝辨治基礎(chǔ):《內(nèi)經(jīng)》對(duì)肝與人體生理、病理、治療的論述奠定了從肝辨治的基礎(chǔ),后世眼科文獻(xiàn)對(duì)從肝辨治也作了重要發(fā)揮。1.1從生理上看，它對(duì)肝臟有依賴1.1.1肝經(jīng)玄府，即為肝,通身目《靈樞·經(jīng)脈》篇指出:“足厥陰之脈……屬肝、絡(luò)膽……連目系,目出額”,《東坦十書·瞳子散大篇》直言:“足厥陰之脈連目系”,傅仁宇《審視瑤函》也認(rèn)為:“五臟六臟之精華,皆為肝膽發(fā)源,內(nèi)有脈道孔竅,皆上通于目而為光明”。近人陳達(dá)夫在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中指出:“肝經(jīng)玄府通暢……五臟之精各展其用,就能分辨五色”。強(qiáng)調(diào)臟腑精微物質(zhì)均通過(guò)肝經(jīng)玄府、脈道孔竅,上行于目,使起發(fā)揮別黑白、審短長(zhǎng)、辨五色之用。1.1.2目得血而能視,其證足厥陰也《素問(wèn)·五臟生成篇》說(shuō):“肝受血而能視”,《河間六書》曰:“目得血而能視,其證足厥陰之經(jīng)絡(luò)所生也”,《審視瑤函》也說(shuō):“真血者,即肝中升運(yùn)滋目經(jīng)絡(luò)之血也”。皆說(shuō)明肝血充盈,目得其養(yǎng)而視物精明;若肝血不足,則目不得血而視物昏朦。1.1.3肝為目的、肝理目《靈樞·脈度》篇指出:“肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣?！薄案螝狻?指肝臟之精氣,“肝和”,即肝臟功能發(fā)揮正常之謂,肝血養(yǎng)目,肝氣通目皆建立在肝經(jīng)系目的生理關(guān)系之上,也就是說(shuō),肝之氣血是由肝經(jīng)之上注于目的?！端貑?wèn)·金匱真言論》說(shuō):“肝開竅于目”。總之,肝開竅于目,肝和則目能辨五色矣。1.2肝有病,肝葉始薄,肝臟觀目始不明肝失和即肝臟功能發(fā)揮失常,其病理證型可有虛、實(shí)之別。虛如肝氣虛、肝血虛、肝陰虛;實(shí)如肝氣郁、肝火炎、肝陽(yáng)亢?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》曰:“肝病者……虛則目無(wú)所見(jiàn)?！薄鹅`樞·天年篇》亦曰:“五十歲,肝氣始衰,肝葉始薄,膽汁始滅,目始不明”,《太平圣惠方》說(shuō):“肝有病,則目奪精而眩,肝中寒則目昏而瞳子痛;邪傷肝則目青黑,瞻視不明;肝突熱則目痛如刺;肝虛寒則目,諦視生花,肝勞寒則目澀閉不開;肝氣不足,則目昏暗,風(fēng)淚,視物不明;肝熱沖睛,則目眥赤痛,生肉及目晴黃”?！秾徱暚幒氛f(shuō):“目屬肝,肝主怒,怒則火動(dòng)痰生,痰火阻隔肝膽脈道,則通光之竅遂蔽,是以二目昏朦如煙如霧”。故而,肝病則目疾叢生。1.3“木郁達(dá)之”、“肝欲散,急食辛也”《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》和《素問(wèn)·本病論》、《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》中多處提到肝郁及治療原則。如“日久成郁”、“伏之化郁……滿目眩?！薄ⅰ澳居糁l(fā)……目不識(shí)人”。治療上,“木郁達(dá)之”、“肝欲散、急食辛以散之”。朱丹溪也曰:“眼疾所因,不過(guò)虛實(shí)二者而已,虛者眼目昏花,肝血肝陰之微也;實(shí)者眼目腫痛,肝經(jīng)熱邪之甚也。實(shí)則散其邪熱,虛則滋其陰血,虛實(shí)相因則散熱滋陰兼之。”2眼疾病的肝抑制2.1常見(jiàn)綜合征的辨證論治2.1.1疏肝解郁,初心肌指肝失疏泄,氣機(jī)郁滯不暢所表現(xiàn)的證候。臨床多表現(xiàn)為視物模糊,目光無(wú)華,眼易疲勞,眼球脹痛,羞明難開,或白睛脹痛,黑晴星翳或眼部不紅不痛,唯有視力下降,伴有精神抑郁,胸悶脅肋脹痛,常見(jiàn)于女性經(jīng)期目病。脈弦細(xì),苔薄白。治以疏肝解郁為主,代表方逍遙散。本證多為情志所傷,其治療要點(diǎn)為:首先要進(jìn)行心理治療,肝喜條達(dá),用藥重在疏暢肝氣,但不可過(guò)用耗氣,破氣之藥,以免攻伐太過(guò),耗損氣陰,肝體陰而用陽(yáng),故應(yīng)兼以養(yǎng)肝柔肝。2.1.2清肝瀉火之方指肝氣郁結(jié)日久,郁而化火,肝經(jīng)火盛,火氣上逆,火熱熾盛于上為特征的證候。臨床多表現(xiàn)為眼部紅赤熱腫痛,羞明沙澀流淚,黑晴星翳,或眼目昏花,面紅目赤等,可伴有眩暈頭痛,急躁易怒,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治以清肝瀉火,方用龍膽瀉肝湯為主。本證為實(shí)火,治療應(yīng)“實(shí)則瀉之”,以苦寒直折、清肝瀉肝為法,而升散之藥宜慎用。肝性喜疏泄條達(dá),應(yīng)用苦寒瀉火的同時(shí),用生地、當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血柔肝及柴胡等疏暢條達(dá)之藥,使瀉中有補(bǔ),降中寓升。2.1.3肝陰兼滋腎陰,以滋水涵木指由于肝陰虧損,肝陽(yáng)上亢而擾于上所表現(xiàn)的上實(shí)下虛的證候。臨床多表現(xiàn)為頭目脹痛,面紅目赤,伴有腰膝酸軟,頭重腳輕,頭暈頭痛可因煩勞或惱怒而增劇,舌紅少津,脈弦細(xì),治以滋陰平肝潛陽(yáng),方選天麻鉤藤飲加減。為證為本虛標(biāo)實(shí)之證,肝陰虛是本,肝腎同源,故在養(yǎng)肝陰的同時(shí)必須兼滋腎陰,以滋水涵木;肝陽(yáng)上擾是本證之標(biāo),平肝潛陽(yáng)應(yīng)以清滋柔鎮(zhèn)為主,切忌妄加辛溫香竄之品,以免煽動(dòng)風(fēng)陽(yáng)而變生它疾。2.1.4肝組織病理學(xué)基礎(chǔ)指由于肝血不足,所系組織器官失養(yǎng)所表現(xiàn)的證候。臨床多表現(xiàn)為頭暈?zāi)炕?視物模糊或夜盲,目色淡白,視疲勞,伴有肢體麻木,面、爪、舌色淡白,脈細(xì)。治以補(bǔ)血養(yǎng)肝,補(bǔ)肝湯為主加減運(yùn)用。本證以血不足為病理基礎(chǔ),治療要點(diǎn)應(yīng)重在滋補(bǔ)肝血。酸入肝,加用酸甘之品,有助補(bǔ)肝益血。脾胃為氣血生化之源,故應(yīng)佐以補(bǔ)脾健胃之法,可提高療效。2.1.5肝、肝、陰而用陽(yáng),以養(yǎng)肝、養(yǎng)肝指由于肝之陰液虧損,陰不制陽(yáng),虛熱內(nèi)擾所表現(xiàn)的證候,其臨床多表現(xiàn)為視力減退,兩目干澀,眼球脹痛,眼眶及眉棱骨痛,頭暈?zāi)炕?伴有脅肋灼痛,心煩潮熱,舌紅少津,脈弦而數(shù),治以養(yǎng)肝柔肝,方選一貫煎加味。肝“體陰而用陽(yáng)”本證治療重在滋養(yǎng)柔潤(rùn),切忌辛溫之品。因肝腎同源,肝陰源于腎陰,兩者相互影響,故治療時(shí)應(yīng)兼顧補(bǔ)腎陰。2.1.6養(yǎng)肝利小、神疲力案指素體虛弱,或后天失常,肝用不及,肝臟本身機(jī)能減退之證候。其臨床多表現(xiàn)為目神暗淡無(wú)采,眼朦睛迷,視力減退,目盲頭昏,伴有神疲乏力,少氣懶言,善恐易驚,舌淡苔白,脈細(xì)弱,治以益氣補(bǔ)肝,可選用益氣補(bǔ)肝類藥治之。如:黃芪、黨參、炙甘草、淫羊藿、杞子、白芍、當(dāng)歸、黃精等。考慮肝主升,主動(dòng)的生理特性,本證治療用藥時(shí),不可過(guò)升,亦不可過(guò)滋,宜升氣柔肝并舉,方可收補(bǔ)肝氣而助升發(fā)之效。2.2治療上炎以養(yǎng)血清源例1女,38歲,雙眼“虹膜睫狀體炎”史7年,每逢春天復(fù)發(fā),且經(jīng)期加重,病程持續(xù)約3月,多家西醫(yī)院作常規(guī)擴(kuò)瞳及激素治療,病情雖一時(shí)控制,但療效不佳,于1998年3月21日來(lái)我處治療。左右眼視力均0.5。結(jié)膜輕度睫狀充血。角膜后布滿細(xì)點(diǎn)狀灰白色滲出沉著物(KP)。前房輕混。追問(wèn)病史,發(fā)現(xiàn)其下半夜1～3點(diǎn)易醒,3點(diǎn)以后迷糊睡去,持續(xù)已6～7年,平素因婆媳不和,郁郁寡歡。苔薄、質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)。證屬肝氣郁結(jié),郁久化熱,上擾目竅。治當(dāng)疏肝解郁,清熱明目。方選丹梔逍遙散(牡丹皮、山梔、柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、薄荷、生姜、甘草)加玄參、夏枯草。服藥21劑,左右眼視力均1.2。眼部無(wú)陽(yáng)性體征,睡眠復(fù)常。囑咐調(diào)節(jié)情志,每天早、晚指壓雙腳背“太沖”穴各10分鐘,隨訪5年,眼疾未發(fā),睡眠如常。按:眼疾逢春而發(fā),經(jīng)期加重,且下半夜1～3點(diǎn)易醒,平素郁郁寡歡,皆提示從肝去辨治。春天與肝相關(guān),經(jīng)期為肝用之時(shí),后半夜1～3時(shí)辰為丑時(shí),相對(duì)應(yīng)機(jī)體的十二經(jīng)脈所主是肝經(jīng)時(shí)辰。長(zhǎng)期情懷不遂,肝氣郁結(jié),郁久化熱,故選丹梔逍遙散清熱解郁。后半夜易醒,為陰中陽(yáng)結(jié)之候,夏枯草為陰中透陽(yáng)之品,藥證合拍,目疾自愈。例2女,63歲,右眼“青光眼睫狀體炎綜合征”于2000年3月20日發(fā)病。先后在多家醫(yī)院局部激素及降眼壓眼藥水治療。角膜后沉著物(KP)時(shí)消時(shí)現(xiàn),伴隨眼壓也忽高忽低,病情遷延4個(gè)月不愈,于當(dāng)年7月28日來(lái)診。訴右眼視糊目痛,羞明流淚,并見(jiàn)眩暈頭痛,急躁易怒?；颊吲c鄰居關(guān)系不和,情志不暢,總疑心遭人誹謗而生悶氣。檢查:右眼視力0.4。角膜布滿羊脂狀KP及少量細(xì)點(diǎn)狀KP。右眼眼壓:48.6mm?Hg。苔黃、質(zhì)紅、脈弦數(shù)。證屬肝火上炎,肝經(jīng)濕熱。治以清肝瀉火,利其濕熱。龍膽瀉肝湯(龍膽草、黃芩、山梔、生地、當(dāng)歸、柴胡、車前子、木通、澤瀉、甘草)加決明子、白蒺藜、竹葉治之。連服10劑后諸癥皆消,右眼視力1.0。KP(-)。眼壓正常。囑調(diào)情志,每天早、晚指壓太沖穴各10分鐘,隨訪4年,目疾未發(fā),后因搬家失去聯(lián)系。按:患者常生悶氣,肝郁,久而化火,乘克脾土,濕邪內(nèi)生,肝火上炎夾濕注于目,滲出物KP纏綿不消,眼壓隨之升高。肝經(jīng)濕熱郁火不去,諸癥難消,龍膽瀉肝湯是治療肝火上炎,肝經(jīng)濕熱的代表方,用之而獲效?！疤珱_”為肝經(jīng)原穴,常指壓有助于情志相關(guān)疾患。余在臨證中經(jīng)常囑咐此類患者運(yùn)用,對(duì)肝郁目疾有一定的防治作用。例3男,67歲,2004年2月27日發(fā)病,左眼視網(wǎng)膜顳下分支靜脈阻塞出血。靜脈滴注血塞通、丹參,口服血塞通、維腦路通等,先后治療4月余無(wú)效?；颊呒扔蓄^目脹痛,面紅目赤的上實(shí)證;又有腰膝酸軟,腳輕乏力的下虛證。平素易發(fā)脾氣,每每惱怒后諸癥加重。舌紅少津,脈弦。證屬肝陽(yáng)上亢。治以滋陰平肝潛陽(yáng)。天麻鉤藤飲(天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、川牛膝、益母草、杜仲、桑寄生、夜交藤、茯神)去茯神加白茅根、側(cè)柏葉。用藥28劑,視力由0.2提高到0.8(矯正:1.2)。眼底檢查,下枝靜脈出血完全吸收。按:本例上實(shí)下虛,證候明確,用滋陰平肝潛陽(yáng)之天麻鉤藤飲加減治療而獲良效。例4女,31歲,教師,視疲勞、屈光不正。2005年9月開學(xué)后發(fā)現(xiàn)改作業(yè)就雙眼發(fā)痛、干澀難忍。先后在數(shù)家醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。用愛(ài)麗、珍珠明目液滴眼,口服中成藥和維生素均無(wú)效。在2005年11月28日來(lái)診問(wèn)病史中發(fā)現(xiàn),患者當(dāng)年5月產(chǎn)后因無(wú)奶嬰兒由他人養(yǎng)育,產(chǎn)假期間整日電腦前看網(wǎng)絡(luò)小說(shuō)或網(wǎng)絡(luò)電影。診時(shí)見(jiàn):雙眼視力均0.3,右眼-3.00DS=1.0,左眼-2.75DS=1.0。眼部體征(-)?；颊叱可?視疲勞外伴心悸,面、指、舌色淡白、脈細(xì)。證屬肝血虛。治以補(bǔ)血養(yǎng)陰,補(bǔ)肝湯(當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地、木瓜、酸棗仁、炙甘草)加枸杞子、黃芪、黨參主之。服藥21劑,能上班工作,稍作調(diào)整,再服14劑,一切如常。按:產(chǎn)后血室空、肝虛,理應(yīng)臥床養(yǎng)肝補(bǔ)血恢復(fù)體力。但血虧肝虛之時(shí)患者反而勞瞻竭視,則肝血耗空,不能濡養(yǎng)目竅而視疲勞。中醫(yī)稱視疲勞為“肝勞”。當(dāng)以補(bǔ)肝湯補(bǔ)肝養(yǎng)血,則“肝受血而能視”。例5男,70歲,2002年8月10日初診。雙眼視物不清3年,診斷為“雙眼視神經(jīng)萎縮”?；颊?999年突發(fā)“腦溢血”昏迷,曾在省級(jí)醫(yī)院治療2月余后病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。診時(shí)見(jiàn):視力右0.02,左0.03(均不能矯正)。眼底見(jiàn)雙視乳頭色淡白,血管細(xì)。眼珠脹痛,眼眶及眉棱骨酸痛。并伴有脅肋隱痛,舌紅少津,脈弦細(xì),屬肝陰虛證。治以養(yǎng)陰柔肝,一貫煎(北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地、枸杞子、川楝子)加白芍、女貞子、郁金、香附。服藥4個(gè)月后視力右0.15,左0.4。原方去香附加菟絲子,續(xù)服3月視力右0.3,左0.6,均不能矯正。按:肝陰虛失養(yǎng),視乳頭色淡白,眼球脹痛為陰不制陽(yáng)之候,眉棱骨,脅肋則是肝、膽經(jīng)循行部位,一貫煎加白芍、女貞子、郁金、香附,滋肝陰,疏肝氣,諸藥合用,目得滋潤(rùn),視物漸明。例6女,56歲,干眼癥。2004年8月20日來(lái)診,患者近一年來(lái)自覺(jué)兩目干澀,視物昏花。經(jīng)數(shù)家眼科檢查均未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。常點(diǎn)治療干眼眼藥水,服滋肝腎之杞菊地黃湯均無(wú)效。診時(shí)見(jiàn):結(jié)膜松馳,神疲,面色少華,少氣懶言,常欲閉目。舌質(zhì)淡、苔薄,脈弱無(wú)力。此為肝氣虛證。治以益氣補(bǔ)肝,處方:黃芪、黨參、炙甘草、淫羊藿、枸杞子、白芍、當(dāng)歸、升麻、黃精、白術(shù)、桑椹子,7劑而告愈。按:干眼癥患者常用治療干眼眼藥水滴眼,滋補(bǔ)肝腎之杞菊地黃湯口服。此例常規(guī)用藥癥狀不能緩解,考慮患者結(jié)