高血壓危象的診療和治療

高血壓危象的診療與治療前郭縣醫(yī)院孫戰(zhàn)勝主任醫(yī)師寫在課前的話：通過本課題的學(xué)習(xí)，掌握高血壓危象的定義、發(fā)病機(jī)制，理解高血壓危象的病因、病理和臨床體現(xiàn)，掌握高血壓危象的診療原則，熟悉理解高血壓危象的前沿性治療辦法。目錄：1病例分享：高血壓危象12病例分享：高血壓危象23根據(jù)上述病例討論14討論2：何謂高血壓危象5討論3：高血壓危象出現(xiàn)時(shí)如何評(píng)定患者。6討論4：高血壓危象應(yīng)采用哪些治療方法。病例分享：高血壓危象1患者女性，57歲，主因“頭痛，頭暈，惡心4小時(shí)”入院。患者主述高血壓病史5年，平時(shí)始終服用硝苯地平控釋片30mgqd,血壓控制于120～135/75～85Hg,基本穩(wěn)定，患者于4h前憤怒后情緒異常波動(dòng)，感后枕部跳痛明顯，惡心，未嘔吐，心慌，手腳顫動(dòng)，持續(xù)不緩和，即赴我院急診。達(dá)成診室時(shí)患者頭痛癥狀仍明顯并自述雙眼時(shí)有黑矇，視物還清，收入院治療。入院查體：坐位血壓：220/145mmHg,R：23次/分，P:110次/分，痛苦面容，HR:110次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肌張力略增強(qiáng)。入院后查心電圖大致正常。查頭部CT：未見明顯異常。尿常規(guī)：蛋白：0.5g/L.電解質(zhì)及腎功效未見異常。予以卡托普利12.5mg含服，約15min后再次測(cè)量血壓為200ug/min持續(xù)靜點(diǎn)約2H后，患者血壓穩(wěn)定于150/90mmHg,癥狀明顯緩和。病例分享：高血壓危象2患者男性，66歲，主因“頭痛、頭暈2H”入院?；颊吒哐獕?年余，平時(shí)規(guī)律服用北京降壓0號(hào)1片qdI治療，血壓控制于120～140/80～90mmHg.1周前因外出旅游停服降壓藥品，2H前突發(fā)頭暈伴惡心，非噴射性嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，同時(shí)伴前胸隱約憋悶感，自行含服速效救心丸5粒，癥狀未緩和，赴我院高血壓門診就診。半小時(shí)前達(dá)成診室時(shí)患者頭暈、惡心癥狀仍未緩和，未再嘔吐，胸悶已略減輕，血壓200/120mmHg,以“高血壓危象”住院。入院查體：坐位血壓：230/130mmHg,R：22次/分，P:100次/分，痛苦面容，入院后查心電圖V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3mv，T波倒置。查頭部CT：未見明顯異常。尿常規(guī)：蛋白(+).心肌酶：cTnT<1.5ug/L,肌紅蛋白及CK-MB均在正常范疇內(nèi)。電解質(zhì)及腎功效未見異常。予以卡托普利12.5mg含服，約15分鐘后再次測(cè)量血壓（210/120mmHg）,患者訴胸悶，予以硝酸甘油5ug/min持續(xù)靜點(diǎn)約3.5小時(shí)后，患者血壓穩(wěn)定于150/90mmHg,癥狀明顯緩和。心電圖V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段回復(fù)基線，T波仍倒置。討論1上述病例均為高血壓危象患者，高血壓危象是心血管系統(tǒng)常見危重癥之一。何謂高血壓危象？高血壓危象的臨床分型？高血壓危象出現(xiàn)時(shí)應(yīng)如何評(píng)定患者？相對(duì)應(yīng)地采用哪些治療方法？本章節(jié)將結(jié)合有關(guān)指南并根據(jù)患者具體狀況回答有關(guān)問題。討論1對(duì)明顯血壓增高伴胸悶、氣促患者如何考慮？持續(xù)高血壓的患者經(jīng)常會(huì)有心臟舒張功效不全，在高血壓忽然增高的過程中會(huì)產(chǎn)生一過性心肌的缺血。發(fā)生與血壓增高有關(guān)的臨床心臟癥狀，但心肌酶譜可在正常范疇，反映心臟功效的標(biāo)記物BNP或NT-proBNP可在正常范疇（病例2的患者則是如此）。討論2：何謂高血壓危象1.概述：高血壓危象是指原發(fā)性高血壓或繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在過分疲勞、過分飲酒、精神創(chuàng)傷、氣候變化或內(nèi)分泌失調(diào)（如絕經(jīng)期或經(jīng)期）等誘因作用下，全身小血管特別是腦血管臨時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，而使血壓短期內(nèi)急劇上升，舒張壓超出120mmHg，或130mmHg.（往往收縮壓高于220mmHg或舒張壓高于140mmHg），病情急劇惡化。以及高血壓引發(fā)的心臟、腦、腎臟等重要靶器官功效受損并伴有一系列嚴(yán)重癥狀以致危及生命的并發(fā)癥。需要指出的是：高血壓危象的定義并不明確涉及血壓的絕對(duì)水平。但是只要舒張壓高于160mmHg，收縮壓高于220mmHg，無論有無癥狀都應(yīng)視為高血壓危象。本病易發(fā)生于：①各期原發(fā)性高血壓和急進(jìn)性高血壓；②繼發(fā)性高血壓，如腎血管性高血壓，腎實(shí)質(zhì)性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎素分泌瘤、妊娠高血壓綜合征；③急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。④腦出血。⑤頭部外傷。⑥藥品因素：如停藥綜合癥。病例2即為此誘因誘發(fā)高血壓危象。常見誘發(fā)因素為神經(jīng)精神因素、嚴(yán)寒刺激等。病例1中的患者即為精神因素作為誘因誘發(fā)高血壓危象。本病的發(fā)病機(jī)制與交感神經(jīng)興奮，循環(huán)中腎素、血管緊張素II、去甲腎上腺素等縮血管物質(zhì)增加、周邊小動(dòng)脈痙攣、血壓急劇增高、組織器官缺血缺氧、血小板聚集功效增強(qiáng)、靶器官（心、腦、腎等）受損有關(guān)。如不進(jìn)行及時(shí)的降壓治療，可造成靶器官的嚴(yán)重?fù)p害甚至危及生命。2.高血壓危象的臨床分型在1997年美國(guó)國(guó)家高血壓防止、檢測(cè)、評(píng)價(jià)、治療聯(lián)合委員會(huì)發(fā)表的第六次報(bào)告和發(fā)表的第七次報(bào)告中，根據(jù)高血壓危象的嚴(yán)重程度把高血壓危象分為高血壓急癥和亞急癥兩個(gè)類型，此后臨床上大多采用這種分型。高血壓急癥是指血壓明顯升高（舒張壓達(dá)120~130mmHg以上）同時(shí)合并靶器官損害，需要立刻降壓（不必達(dá)成正常范疇）以防止或減少靶器官損傷的狀況，涉及高血壓腦病、腦出血、急性冠脈綜合征、伴有肺水腫的急性左心衰、急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、妊娠期子癇、嚴(yán)重的圍術(shù)期高血壓等。高血壓急癥，病情危重、病因復(fù)雜，如不及時(shí)治療，把血壓控制到安全水平，則可造成嚴(yán)重的靶器官損害，甚至危及生命，以上狀況需要住院和進(jìn)行靜脈藥品治療雖有血壓明顯升高，但不伴有靶器官功效損害則定義為高血壓亞急癥。普通無需住院治療，但是也應(yīng)立刻聯(lián)合使用口服抗高血壓藥品治療。高血壓危象的臨床分型：1急性惡化性高血壓2.高血壓腦病3.不同疾病的高血壓危象4.妊娠期子癇5.嗜鉻細(xì)胞瘤6.圍手期高血壓危象7.急性停藥綜合癥高血壓危象的臨床分型詳解：一、急進(jìn)-惡化型高血壓：指高血壓發(fā)病過程中由于某些誘因引發(fā)血壓驟然上升而產(chǎn)生一系列的神經(jīng)-血管加壓效應(yīng)，繼而出現(xiàn)某些靶器官功效的嚴(yán)重?fù)p害。普通其舒張壓不不大于140mmHg眼底檢查示視網(wǎng)膜出血或滲出，如不及時(shí)治療，可快速轉(zhuǎn)為惡性高血壓。惡性高血壓是指急進(jìn)型高血壓合并視乳頭水腫，常伴有嚴(yán)重腎功效損害。二.高血壓腦?。菏侵父哐獕翰〕讨醒獕汉鋈患眲∩撸l(fā)急性的腦循環(huán)障礙，引發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓增高甚至腦實(shí)質(zhì)損害而產(chǎn)生的系列臨床體現(xiàn)。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭痛為最初主訴，伴嘔吐、視力障礙、視乳頭水腫、神志變化，出現(xiàn)病理征、驚厥、昏迷等。有時(shí)還出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙，眼底檢查有局限性或彌漫性視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，但不一定有出血、滲出或水腫。病例1的患者就出現(xiàn)了高血壓腦病的典型體現(xiàn)。不同于其它臟器，即使平均動(dòng)脈壓波動(dòng)于50~170mmHg，腦血流仍然保持恒定。當(dāng)血壓過高，在某些病理因素作用下，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生障礙，致使腦血流增加和被動(dòng)灌注，毛細(xì)血管通透性增加，繼而出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高，毛細(xì)血管壁變性、壞死、腦組織呈點(diǎn)狀、小灶性梗死等病理變化，如持續(xù)的血運(yùn)障礙不緩和，就會(huì)出現(xiàn)腦血栓栓塞。如患者有先天的顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形會(huì)出現(xiàn)高血壓危象伴顱內(nèi)出血，涉及腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。三、不同疾病的高血壓危象：（1）急性冠脈綜合征：嚴(yán)格說高血壓危象所隨著的急性冠脈綜合征，應(yīng)當(dāng)稱之為急性冠脈功效不全。患者能夠隨著或不隨著本身的冠狀動(dòng)脈病變，往往由于血壓的急劇升高或因血壓升高引發(fā)交感神經(jīng)反射亢進(jìn)引發(fā)冠脈痙攣，或在原有病變基礎(chǔ)上加重冠狀動(dòng)脈狹窄，造成急性心肌缺血的發(fā)作，心電圖能夠有典型的ST-T變化，血壓得到有效控制后，心肌缺血癥狀可緩和，心電圖的ST-T變化可恢復(fù)。高血壓危象患者如果血壓不能得到有效控制會(huì)進(jìn)一步引發(fā)急性左心衰竭伴肺水腫的出現(xiàn)。（2）急性?shī)A層動(dòng)脈瘤：是少見的高血壓危象的類型。急性?shī)A層動(dòng)脈瘤是發(fā)病極為兇險(xiǎn)的心血管病急癥，如未能精確地診療和治療，其后果是消亡性的。急性?shī)A層動(dòng)脈瘤形成的因素諸多，其中明顯升高的血壓是其必備起因。其它因素涉及動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈中層囊性壞死、馬方綜合征、主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎、外傷及梅毒等。除外傷之外，其病理基礎(chǔ)都是主動(dòng)脈中層和平滑肌的變化。既往西方國(guó)家急性?shī)A層動(dòng)脈瘤老年病例以高血壓為主，青壯年病例多為先天性中層發(fā)育不良如馬方綜合征等，但近年來各年紀(jì)層發(fā)病者動(dòng)脈硬化、高血壓的比例逐步增高。突發(fā)激烈的疼痛為急性?shī)A層動(dòng)脈瘤時(shí)最常見的癥狀，疼痛呈撕裂或刀割樣，難以忍受?；颊唧w現(xiàn)為煩躁不安、焦慮、恐懼和瀕死感覺，且為持續(xù)性，鎮(zhèn)痛藥品難以緩和。急性期約有1/3的患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、四肢皮膚濕冷、脈搏快弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。早期血壓急劇升高，晚期因循環(huán)血液大部分淤積夾層內(nèi)，血壓反而下降，體現(xiàn)為低血壓狀態(tài)。當(dāng)夾層剝離累及主動(dòng)脈瓣時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)極易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)心率快，呼吸困難等。夾層剝離累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可引發(fā)急性心肌缺血或心肌梗死，夾層剝離破入心包時(shí)可快速發(fā)生心臟壓塞，造成猝死。當(dāng)發(fā)病數(shù)小時(shí)后可出現(xiàn)周邊動(dòng)脈阻塞現(xiàn)象，可出現(xiàn)頸動(dòng)脈或肢體動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，嚴(yán)重者可發(fā)生肢體缺血壞死。（3）腎衰竭：高血壓危象時(shí)血壓持續(xù)升高使對(duì)缺血極為敏感的腎臟出現(xiàn)功效異常，由于持續(xù)的壓力升高可引發(fā)腎動(dòng)脈狹窄，當(dāng)腎小動(dòng)脈痙攣時(shí)，出現(xiàn)尿頻、尿少，血漿肌酐和尿素氮增高。體循環(huán)的持續(xù)高壓狀態(tài)不緩和會(huì)進(jìn)一步加重腎血管損害，造成腎缺血，通過刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，腎素分泌增加，使血管收縮，醛固酮分泌增加，血容量增多從而使血壓進(jìn)一步升高。加重腎臟缺血，最后造成急性腎衰竭的出現(xiàn)，其重要病理變化為全身腎臟的損害，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，去甲腎上腺素的增加，前列腺素合成減少。在發(fā)病過程中其重作用，也有研究指出，免疫機(jī)制異常與本病有一定的關(guān)系。高血壓危象如不及時(shí)治療，諸多患者死于腎衰竭。惡性高血壓的預(yù)后與腎臟損害程度親密有關(guān)。有偱證醫(yī)學(xué)據(jù)表明尿素氮低于180mg/l,5年存活率為64%，尿素氮高于180mg/L者，5年存活率僅23%。四、妊娠期子癇：高血壓危象在妊娠期會(huì)體現(xiàn)為子癇或先兆子癇。妊娠后期出現(xiàn)高血壓。蛋白尿和水腫。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生子癇。先兆子癇和子癇均為重度妊高癥，妊高癥是產(chǎn)科常見的急癥，普通發(fā)生于妊娠后20周后或分娩期或產(chǎn)生48小時(shí)內(nèi)。有研究表明：妊娠中毒癥出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，腎活檢發(fā)現(xiàn)纖維蛋白和免疫球蛋白沉積在腎小球，從而認(rèn)為腎臟損害由免疫機(jī)制所致。如不能有效控制血壓往往造成母體及胎兒同時(shí)存在生命危險(xiǎn)。五、嗜鉻細(xì)胞瘤：是繼發(fā)性高血壓引發(fā)高血壓危象的最常見因素。嗜鉻細(xì)胞瘤是一種來源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的能分泌和釋放大量?jī)翰璺影返哪[瘤。臨床體現(xiàn)為兒茶酚胺增多的癥狀?；颊哂嘘嚢l(fā)性或持續(xù)性高血壓和代謝紊亂等。嗜鉻細(xì)胞瘤引發(fā)的高血壓危象特點(diǎn)為高、低血壓交替發(fā)作，血壓大幅度波動(dòng)，時(shí)而急劇升高，時(shí)而驟然下降，甚至出現(xiàn)低血壓休克，有的患者同時(shí)伴有全身大汗、四肢濕冷，肢體抽搐、神志不清及意識(shí)喪失，能夠快速出現(xiàn)心、腎功效損害，容易并發(fā)腦出血、急性左心衰肺水腫或由于冠脈強(qiáng)烈收縮急性閉塞造成急性心肌梗死。六、圍收術(shù)期高血壓危象：是指患者在手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后出現(xiàn)血壓驟然升高，并引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。如心臟手術(shù)可造成大血管吻合口出血、腦血管意外等。術(shù)前高血壓危象多因焦慮，緊張、心絞痛或停用抗高血壓藥品等因素造成。術(shù)中可因麻醉復(fù)蘇、疼痛或無明顯誘因等造成。術(shù)后嚴(yán)重高血壓容易發(fā)生于術(shù)前血壓控制不佳、自主神經(jīng)紊亂或那些有急性飲酒或吸煙的患者。術(shù)后高血壓的病理生理是對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的高度反映及緊張激素水平升高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，以及某些手術(shù)時(shí)壓力感受器功效發(fā)生變化造成手術(shù)后周邊血管阻力和血壓快速增高。心臟手術(shù)時(shí)，由于全身的血流動(dòng)力學(xué)變化和手術(shù)創(chuàng)傷，可使患者的神經(jīng)體液機(jī)制被激活，血漿腎上腺素、去甲腎上腺素水平可較術(shù)前升高2~8倍，腎素-血管緊張素、抗利尿激素和醛固酮水平的變化等，均可造成血管收縮、外周血管阻力升高，血壓上升。手術(shù)后高血壓常見，嚴(yán)重或長(zhǎng)久高血壓能夠影響手術(shù)的預(yù)后，特別是對(duì)那些原有高血壓或進(jìn)行心臟和血管外科手術(shù)的患者。七、急性停藥綜合征：又名撤藥綜合征，是高血壓危象的一種特殊類型。不少高血壓患者在忽然停藥后會(huì)出現(xiàn)血壓很快，回升到原有水平，甚至?xí)蟠蟾哂谠兴?，即為“撤藥綜合征”，在諸多降壓藥中以可樂定停藥綜合征最為明顯，該藥為中樞性α受體激動(dòng)劑；另首先為普萘洛爾和甲基多巴。劑量越大，停藥綜合癥越明顯。停藥綜合征臨床體現(xiàn)有交感神經(jīng)活性升高的癥狀，如心動(dòng)過速、頭痛、肌痙攣、惡心、腹痛、面部潮紅、流涎和心絞痛等。發(fā)作時(shí)血壓明顯升高，危及生命。根據(jù)停藥后血壓忽然升高的病史，普通較易確診。討論3：高血壓危象出現(xiàn)時(shí)應(yīng)如何評(píng)定患者。臨床中碰到高血壓危象的患者，我們需要進(jìn)行病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以擬定有無靶器官的損害及其損害的性質(zhì)和程度，由此決定治療方案。立刻分辨終究是高血壓急癥還是高血壓亞急癥時(shí)比較困難的。正如討論1所指出：高血壓急癥的定義并不明確涉及血壓的絕對(duì)水平。如果患者因頭痛、惡心就診，發(fā)現(xiàn)血壓重度升高，不能立刻確診為高血壓急癥，尚需要進(jìn)一步觀察病情和獲得其它檢查成果，才干建立精確的診療。同理，高血壓急癥也可見于并不太明顯地血壓升高，如原來血壓正常的妊娠期婦女，或某些急性腎小球腎炎患者，特別是小朋友。臨床上，有些高血壓急癥患者可能過去已有高血壓（原發(fā)性或繼發(fā)性），而有些患者可能初次就診才發(fā)現(xiàn)高血壓。對(duì)全部血壓明顯升高的病情和獲得其它檢查。成果，才干建立精確的診療?；颊撸家獓?yán)格進(jìn)行病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以擬定高血壓危象的可能因素（如上述多個(gè)臨床分型）、有無繼發(fā)性高血壓及其分型。認(rèn)真監(jiān)測(cè)和評(píng)定心、腎、腦損害狀況，綜合分析患者體液的糖脂代謝、酸堿代謝及電解質(zhì)實(shí)況，有助于對(duì)患者的治療方案的擬定及預(yù)后的整體評(píng)定。在進(jìn)行最基本的生命體征及心、腦、腎有關(guān)的體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查后，可對(duì)個(gè)體患者病情采用某些有針對(duì)性的特殊檢查——如病例1的患者有高血壓腦病的臨床體現(xiàn)，那么頭顱CT對(duì)于患者的鑒別診療及病情判斷就十分必要；病例2的患者有不穩(wěn)定型心絞痛的臨床體現(xiàn)，心肌酶學(xué)檢查及心電圖的動(dòng)態(tài)變化就不可或缺。討論4：高血壓危象應(yīng)采用哪些治療方法高血壓危象患者需要立刻住院，重癥患者選擇病房（CCU\ICU）.在明確和去除造成高血壓的誘因同時(shí)，理解靶器官功效狀況。治療目的：使血壓快速而適度的下降，保護(hù)靶器官，緩和靶器官功效障礙，普通以靜脈予以降壓藥最為適宜。有關(guān)高血壓急癥的降壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間限制，在美國(guó)JNC6和JNC7中僅籠統(tǒng)地說“應(yīng)在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)”將血壓降至安全范疇，這樣含糊的概念源于截至尚無針對(duì)這一生死攸關(guān)的時(shí)間限制的大型的臨床研究。但是這也就給我們的臨床工作帶來了困擾，實(shí)踐中常出現(xiàn)兩種傾向：一是對(duì)高血壓亞急癥患者非必要的使用靜脈藥品降壓；二是降壓速度過快、幅度過大。這兩點(diǎn)均不利于患者的靶器官功效恢復(fù)，由于老年患者和伴有腦血管疾病的患者血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功效受到損害，其自動(dòng)調(diào)節(jié)閾的平均低限大概比休息時(shí)平均動(dòng)脈血壓低20%-25%。因此對(duì)高血壓急癥患者，最初的治療能夠?qū)⑵骄鶆?dòng)脈血壓謹(jǐn)慎地下降20%。這是平均水平，不代表絕對(duì)水平，實(shí)踐中應(yīng)注意個(gè)體差別。高血壓急癥所隨著的臨床靶器官損害狀況不同，血壓的“安全水平”以及需要將血壓降至“安全水平”的緊急程度也不同。在尚缺少進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之前，建立這一概念對(duì)臨床實(shí)踐有協(xié)助。視臨床狀況的不同，最初目的是在數(shù)分鐘至2小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓（舒張壓+1/3脈壓）下降不超出25%，后來的2~6h使血壓降至160／100mmHg.例如患者舒張壓120mmHg，脈壓60mmHg.120加20=140，140mmHg.*25%=35.140-35=105.因此患者降壓后的安全平均動(dòng)脈壓應(yīng)≥105。對(duì)于高血壓危象急癥患者使用靜脈降壓藥治療。首先是由于高血壓急癥如得不到及時(shí)有效的控制，能夠危及生命；另首先，口服降壓藥品有效劑量難以控制，經(jīng)常引發(fā)血壓波動(dòng)過大，而靜脈使用的藥品能夠精確調(diào)控。有效的治療能夠大大改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)癥狀，減少靶器官損壞的進(jìn)展。逆轉(zhuǎn)眼底血管變化，減慢或者停止腎功效惡化。治療惡性高血壓可能會(huì)臨時(shí)引發(fā)腎功效惡化。然而，合理治療2-3個(gè)月后腎功效能夠恢復(fù)至腎功效不全以前的水平，或僅有輕度異常。腎功效恢復(fù)的時(shí)間大概在2周至2年。若血漿肌酐較低，沒有明顯心臟擴(kuò)大或腎臟縮小，恢復(fù)至正常腎功效的概率較大。對(duì)于有輕度腦病的患者，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀能夠在治療后24h內(nèi)改善。2-3周內(nèi)視乳頭水腫恢復(fù)，眼底滲出尚需12周才干完全治愈。能否完全逆轉(zhuǎn)靶器官損傷取決于兩個(gè)因素：治療與否及時(shí)以及治療時(shí)靶器官損傷的程度。臨床上緊急狀況或條件有限時(shí)，幾乎全部的高血壓急癥都能夠選擇硝普鈉。高血壓危象體現(xiàn)為高血壓腦病時(shí)逐步減少血壓普通可使癥狀得到快速改善，藥品首選硝普鈉，如病例1所示。也可選用硝酸甘油、拉貝洛爾、烏拉地爾等。其中有些制劑（如肼屈嗪）可能會(huì)增加顱內(nèi)壓，但大多數(shù)患者反映良好。降壓不適宜過快，1小時(shí)平均動(dòng)脈壓下降20%～25%,舒張壓降至100mmHg為宜。對(duì)高血壓腦病患者通過6～12小時(shí)降壓治療未能改善者，應(yīng)考慮其它因素引發(fā)的腦病，如顱內(nèi)出血或腦卒中。1、高血壓危象合并腦卒中患者：治療中如果沒有高血壓或者其它心血管急癥，多數(shù)學(xué)者不主張降壓治療，特別在腦血栓栓塞的患者，快速降壓可加重腦組織損害，如使用降壓藥品，應(yīng)避免使用有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用的藥品。如有腎功效不全禁用甘露醇。在美國(guó)JNC7中推薦平均動(dòng)脈壓>130mmHg或收縮壓>220mmHg開始降壓治療。降壓程度不大于發(fā)作時(shí)血壓的10%～15%或降至170～180/100mmHg水平?？蛇x用烏拉地爾、硝酸甘油、硝普鈉、尼莫地平、拉貝洛爾等。2、高血壓危象出現(xiàn)急性冠脈綜合征，急性左心衰伴肺水腫患者，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)將血壓降至正常范疇，不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死降壓治療應(yīng)使用靜脈硝酸甘油（如病例2示），也可使用艾司洛爾、拉貝洛爾。如果患者有心功效不全，則應(yīng)選用硝普鈉，硝酸甘油、利尿劑、ACEI類降壓藥品。3、高血壓危象合并急性主動(dòng)脈夾層時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，不適宜為擬定診療而行各項(xiàng)檢查，疑似患者應(yīng)立刻予以充足吸氧，生命體征監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)靜止痛。治療原則為快速降壓，應(yīng)在15～30min內(nèi)將血壓降至正常范疇，心率控制在60次/分左右。選擇硝普鈉聯(lián)合使用β受體阻滯劑如艾斯洛爾可減少血液對(duì)動(dòng)脈壁的機(jī)械沖擊，同時(shí)應(yīng)用嗎啡等對(duì)癥治療。肼屈嗪、二氮嗪會(huì)增加心排血量，應(yīng)盡量避免使用。高血壓危象合并急性主動(dòng)脈夾層應(yīng)以外科手術(shù)治療為主。降壓治療的同時(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化。4、高血壓危象出現(xiàn)子癇或先兆子癇：重要見于初產(chǎn)婦，孕20周后來，緊急降壓可用硝苯地平、拉貝洛爾和肼屈嗪，硫酸鎂對(duì)于妊娠嚴(yán)重高血壓往往達(dá)不到抱負(fù)降壓效果。有實(shí)驗(yàn)證明，口服硝苯地平和靜脈拉貝洛爾用于妊娠和圍產(chǎn)期高血壓危象都非常安全和有效，與拉貝洛爾比較，硝苯地平降壓更快，明顯增加尿量。5、圍術(shù)期高血壓危象的患者：在藥品治療前必須全方面評(píng)定，首先糾正其它引發(fā)血壓升高的可逆因素：疼痛、低氧血癥，高碳酸血癥，憋尿，血容量過多，持續(xù)嘔吐及焦慮等。易變的嚴(yán)重高血壓常發(fā)生于頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者，提示壓力感受器受到損傷。圍手術(shù)期高血壓患者往往不能口服藥品。需靜脈或局部應(yīng)用抗高血壓藥品。另外，這類患者的高血壓往往有自限性，僅持續(xù)2～12小時(shí)。因此應(yīng)避免過分降壓治療造成的醫(yī)源性低血壓。藥品的選擇取決于患者的物征、術(shù)前的治療和手術(shù)過程。對(duì)任何進(jìn)行血管手術(shù)的患者應(yīng)靜脈使用硝酸甘油或硝普鈉及β受體阻滯劑。減少手術(shù)后嚴(yán)重高血壓的方略有：手術(shù)當(dāng)天應(yīng)用日常的降壓藥品（利尿劑除外），手術(shù)后盡快恢復(fù)日慣用藥。6、疑為嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象患者：也規(guī)定在1小時(shí)內(nèi)快速降壓，首先應(yīng)主動(dòng)用α受體阻滯劑（如酚妥拉明）和拉貝地爾控制血壓及心動(dòng)過速。α受體阻滯劑烏拉地爾是靜脈用藥的首選。急性停藥綜合征高血壓危象都由于伴有交感神經(jīng)活性升高也可做類似解決。國(guó)內(nèi)臨床上容易得到的靜脈藥品重要是硝普鈉、硝酸甘油，烏拉地爾，和艾斯洛爾，另外也可選擇鈣通道阻滯劑中的地爾硫卓和尼卡地平。臨床上，硝普鈉往往能夠扮演“萬能藥”的角色，緊急狀況或條件有限時(shí)，幾乎全部的高血壓急癥都能夠選擇硝普鈉。以上是針對(duì)多個(gè)不同