乳腺癌根治術(shù)后淋巴水腫的治療進(jìn)展

乳腺癌根治術(shù)后淋巴水腫的治療進(jìn)展

淋巴管水腫是由淋巴管狹窄和長(zhǎng)期積聚的組織間液引起的，分為核電站和后續(xù)。臨床上，它通常是繼續(xù)性的。通常由手術(shù)、放療和腫瘤引起的開放式淋巴管狹窄、封閉和鈣化，從而使四肢遠(yuǎn)端的淋巴結(jié)回流變得困難。最常見的是乳腺癌根治術(shù)后的上肢淋巴結(jié)水腫。預(yù)防和治療輕度淋巴水腫可以采用非手術(shù)療法,包括患肢按摩、加壓包扎、烘綁及微波治療等,但不能根治,大部分患者進(jìn)行反復(fù)多次治療,最終仍肢體腫脹、嚴(yán)重纖維化,不得不借助手術(shù)治療,因此外科治療仍是淋巴水腫治療中不可缺少的部分。外科手術(shù)大致可分為病變組織切除、旁路引流手術(shù)兩種?，F(xiàn)針對(duì)各種外科治療方法及研究進(jìn)展做一回顧和探討。1病變組織的切除1.1出多種術(shù)式切除病變組織是治療肢體淋巴水腫最早的手術(shù)方式,由Charles于1917年首先報(bào)道,也稱Charles手術(shù),包括大范圍切除病變處皮膚、皮下組織及深筋膜后在創(chuàng)面植皮。隨后涌現(xiàn)出多種改良術(shù)式,如Mavili、Miller、Servelle等報(bào)道的術(shù)式,手術(shù)可以分期進(jìn)行,皮片來源可以是切除部分皮膚的再利用或其他正常皮膚組織,據(jù)報(bào)道各種術(shù)式的預(yù)后效果均較好,能明顯改善患肢功能和形態(tài),并降低繼發(fā)性蜂窩組織炎的發(fā)生率;蔡振鑫等采用皮瓣下病變組織切除術(shù)和梭形病變組織切除術(shù)治療重型肢體淋巴水腫也取得一定療效。此類手術(shù)的主要并發(fā)癥是術(shù)后感染和皮片壞死,雖然存在創(chuàng)傷大、瘢痕明顯、傷口愈合差、易產(chǎn)生淋巴瘺及復(fù)發(fā)等缺點(diǎn),但由于方法較其他手術(shù)簡(jiǎn)易、能將病變的組織徹底切除,目前仍廣泛應(yīng)用于晚期重型淋巴水腫的治療。1.2抽吸的深度控制在深肢體層負(fù)壓抽吸是在20世紀(jì)80年代才應(yīng)用于臨床的一種較新的治療淋巴水腫的方法,其實(shí)質(zhì)也是切除病變組織。Brorson等對(duì)該方法進(jìn)行了報(bào)道,認(rèn)為只要保持抽吸方向與下肢縱軸平行,就可以有效減少淋巴組織的損傷,達(dá)到良好效果。但淋巴水腫所致的組織增生較為致密,內(nèi)有大量纖維組織,纖維隔膜較多,同時(shí)皮下脂肪因變性其結(jié)構(gòu)也變得較為致密,淋巴液不能滲入皮下組織中,故抽吸時(shí)雖然有較多量的淋巴液吸出,但組織量吸出往往不多。因此陳敏亮等建議抽吸的深度應(yīng)控制在深筋膜層,先在此層次抽吸出一個(gè)平面,逐漸向肢體表面抽吸,并將抽吸管抽吸口朝外反復(fù)抽吸。負(fù)壓抽吸治療淋巴水腫具有切口小、創(chuàng)傷輕微、安全有效、可以多次重復(fù)抽吸等優(yōu)點(diǎn),但它只適用于淋巴水腫的脂質(zhì)腫脹階段,應(yīng)用仍較局限,而且效果一般,據(jù)報(bào)道消腫率僅約23%,因此多與其他手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到最佳治療效果。2側(cè)路引流手術(shù)2.1靜脈淋巴管吻合該手術(shù)方法應(yīng)用于淋巴水腫的治療由Nielubowicz等于1968年首先報(bào)道,隨后逐漸開展了淋巴結(jié)靜脈吻合、集合淋巴結(jié)吻合以及集束淋巴管吻合等手術(shù),近期療效肯定,已得到大多數(shù)學(xué)者的贊同。但淋巴管靜脈吻合后,隨著肢體水腫消退,靜脈淋巴管之間的壓力梯度發(fā)生改變,當(dāng)靜脈壓等于或大于淋巴管壓時(shí)發(fā)生逆流、血栓形成而導(dǎo)致吻合口阻塞,影響遠(yuǎn)期療效,為此目前較多應(yīng)用改良的端側(cè)靜脈淋巴管吻合或集束淋巴管吻合手術(shù)。林偉龍,李圣利等均報(bào)道了集束淋巴管靜脈吻合后效果顯著,Corradino等通過大量靜脈淋巴管吻合術(shù)的臨床病例(676例)驗(yàn)證也取得良好效果,85%的患者消腫率達(dá)67%以上,隨訪7年后消腫率也達(dá)到69%。也有學(xué)者認(rèn)為淋巴液回流主要靠淋巴管自主收縮時(shí)產(chǎn)生的壓力,耿萬德等在尋找淋巴管時(shí)選擇管徑細(xì)有收縮功能的淋巴管與合適管徑的小靜脈端端吻合也取得滿意效果。2.2淋巴管自主收縮手術(shù)理論上用淋巴管修復(fù)淋巴管的缺損是最符合生理的恢復(fù)淋巴平衡的手術(shù)方法,不受靜脈壓差的影響,移植后淋巴管保持自主收縮功能。該手術(shù)方法由Baumeister于1980年首創(chuàng)并應(yīng)用于臨床,治療后總消退率達(dá)80%,效果良好。但由于手術(shù)操作難度大、技術(shù)要求高、供移植淋巴管來源有限,而且可能導(dǎo)致供區(qū)繼發(fā)性淋巴水腫等問題,目前臨床應(yīng)用并不廣泛,仍有許多問題有待解決。2.3個(gè)人靜脈移植是否需要移植淋巴管2.4帶血管透皮吸收其他類型的淋巴管-靜脈內(nèi)固定的手術(shù)方法Clodius等研究發(fā)現(xiàn)帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)時(shí)其內(nèi)部淋巴管可以再生并與受區(qū)淋巴管相通,認(rèn)為淋巴循環(huán)阻斷后是可以被橋接的,可以通過含有良好軸狀淋巴管的局部旋轉(zhuǎn)皮瓣來治療淋巴水腫。但也有學(xué)者認(rèn)為皮瓣引流淋巴水腫是通過皮瓣內(nèi)豐富的毛細(xì)血管將淋巴液吸收回流入體循環(huán)和少量的淋巴液通過肌皮瓣的淋巴回流進(jìn)行的,而非淋巴管新生所致。但無論引流機(jī)制如何,通過皮瓣轉(zhuǎn)移(包括局部帶蒂皮瓣和游離皮瓣)治療淋巴水腫的臨床療效是確定的。Sandor、肖能坎等報(bào)道應(yīng)用背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫取得良好效果,認(rèn)為是一種效果較好的生理性引流手術(shù);孫灃等應(yīng)用靜脈營(yíng)養(yǎng)的富含靜脈伴行淋巴管的筋膜瓣移植治療下肢阻塞型淋巴水腫的實(shí)驗(yàn)證明皮瓣成活后其內(nèi)淋巴管與阻塞區(qū)兩端的淋巴管自行溝通和再生,達(dá)到靜脈通靜脈、淋巴管通淋巴管的完全恢復(fù)生理狀態(tài)的治療,并且簡(jiǎn)化了手術(shù)操作,變淋巴管-靜脈吻合為靜脈-靜脈吻合,可望取得良好的近期和遠(yuǎn)期療效;施越冬等應(yīng)用大隱靜脈淋巴管復(fù)合組織移植結(jié)合負(fù)壓抽吸的方法治療淋巴水腫也取得良好療效。2.5游離大網(wǎng)膜治療慢性淋巴水腫的臨床應(yīng)用大網(wǎng)膜含有豐富的淋巴網(wǎng),被認(rèn)為是可以治療淋巴水腫的理想材料,但實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)雖然有一定療效,但并不十分顯著。Egorov等應(yīng)用大網(wǎng)膜游離移植治療淋巴水腫患者21例,除去2例因移植大網(wǎng)膜壞死而失敗的病例外,其余19例患者均有改善,其中14例改善明顯(消腫率大于50%)。Benoit等研究發(fā)現(xiàn)帶蒂大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移至腹股溝區(qū)治療下肢淋巴水腫的療效與游離移植相當(dāng),且手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便,易于在臨床推廣;Nakajima等也應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜治療上肢淋巴水腫取得良好效果。2.6淋巴結(jié)活檢的效果淋巴結(jié)在淋巴循環(huán)中起類似泵的作用,增加淋巴結(jié)以增強(qiáng)泵作用可能是治療肢體淋巴水腫的有效措施。Chen等于1990年報(bào)道在狗后肢形成淋巴水腫模型后,用帶血管的健側(cè)腹股溝淺淋巴結(jié)游離移植到患側(cè),組織學(xué)顯示淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)正常,Fu等采用1~2mm的淋巴結(jié)碎片移植重建兔耳淋巴管通路后經(jīng)組織學(xué)證實(shí)有淋巴管再生。Becker等在最近的研究中分析了顯微手術(shù)淋巴結(jié)移植后的長(zhǎng)期結(jié)果顯示16例同位素淋巴閃爍顯像中有5例(31%)顯示移植淋巴結(jié)活性。15例患者(62.5%)停止了物理治療,10例患者治愈,12例患者出現(xiàn)明顯改善,只有2例患者無改善。他們總結(jié)認(rèn)為,淋巴結(jié)移植是一項(xiàng)安全的操作,可獲得良好的長(zhǎng)期結(jié)果,在疾病早期效果尤為明顯。該手術(shù)方式雖然有著良好的前景,但要完全用于臨床還有很多問題需要解決。2.7外科手術(shù)治療最近有研究證明了胚胎干細(xì)胞能夠分化為淋巴內(nèi)皮細(xì)胞,而骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞有多向分化的能力,可以分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞,將骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植到淋巴管受到破壞的肢體組織中,在局部組織微環(huán)境中的細(xì)胞因子的作用下,分化成為淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞,進(jìn)而形成淋巴管,從而改善肢體淋巴回流條件,達(dá)到治療肢體淋巴水腫的目的。呂曉霞等對(duì)27例臨床患者采用此方法治療后,癥狀均有不同程度的改善,肢體腫脹明顯消退,手術(shù)前后健側(cè)與患側(cè)肢體周徑差值有顯著差別,提示自體骨髓干細(xì)胞移植對(duì)肢體慢性淋巴水腫具有明顯的治療作用。雖然外科手術(shù)治療淋巴水腫的方法很多,但都難以從根本上解決問題,療效難以持久,常有反復(fù),臨床療效報(bào)道差異很大。因此采取手術(shù)治療時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,部分病例甚至應(yīng)該以保守治療為主,而且術(shù)后患肢必須終身以彈性材料加壓并進(jìn)行皮膚護(hù)理,這一點(diǎn)對(duì)淋巴水腫的治療極為重要。鑒于一些晚期的病例治療困難,效果不佳,因此淋巴水腫的治療應(yīng)以早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化治療為原則,以達(dá)到良好效果。同時(shí)還要繼續(xù)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究,改進(jìn)現(xiàn)有的治療手段并探索新的有效治療方法。張滌生于1982年率先用自體靜脈移植代替淋巴管作顯微淋巴管吻合術(shù)。由于靜脈在解剖學(xué)及功能上與淋巴管有許多相似之處,而且淺表靜脈取材方便、來源豐富,不會(huì)造成供區(qū)的淋巴水腫,可以有效解決淋巴管移植存在的