衛(wèi)生政策學(xué)第五章

衛(wèi)生政策學(xué)

〔HEALTHPOLICY〕

中國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的現(xiàn)狀及根源背景：“非典〞“非典〞時(shí)期的北京地鐵中國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用的絕對(duì)值，從1978年幾百個(gè)億左右，一直到現(xiàn)在將近5000億，有非常大的增加。另一方面，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)國(guó)民生產(chǎn)總值的比重：1980年衛(wèi)生總費(fèi)用僅占GDP的3.28%，1995年是3.88%，1980年到1995年之間的變化很小，1999年超過(guò)了世界衛(wèi)生組織規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)——衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的5%左右，我們到達(dá)5.3%，現(xiàn)在5.7%，相當(dāng)高的水平，到達(dá)世界平均水平。從硬件來(lái)講，由于費(fèi)用的增加，我們的醫(yī)療條件在硬件上有所改變。與1990年相比，全國(guó)醫(yī)院和衛(wèi)生院的床位增加了21.2%，專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員增長(zhǎng)15.2%，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量增加了70%?，F(xiàn)狀：衛(wèi)生總費(fèi)用大幅上升，中國(guó)公共衛(wèi)生狀況改善不大。1、中國(guó)在過(guò)去20年人均預(yù)期壽命增長(zhǎng)低于世界平均水平，低于興旺國(guó)家、開(kāi)展中國(guó)家。2、對(duì)傳染病和地方病的防治，中國(guó)也是沒(méi)有什么改善，有些地方還在惡化。

各國(guó)健康治標(biāo)的進(jìn)步速度幾種傳染病的發(fā)病率〔1/10萬(wàn)〕2005年2月，阿馬蒂亞·森教授在香港發(fā)表的演講中，再次對(duì)毛澤東時(shí)代中國(guó)的醫(yī)療體系表示贊揚(yáng)。?饑餓與公共行動(dòng)?:指出，1959年到1962年的中國(guó)大饑荒是一個(gè)可怕的事件，其間，民主機(jī)制的缺乏導(dǎo)致了短時(shí)間內(nèi)死亡率的急劇上升。他指出，雖然大饑荒會(huì)在短期內(nèi)提高死亡率，并引起廣泛的關(guān)注，但持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)不良和普遍的不健康狀況才是開(kāi)展中國(guó)家更難解決的問(wèn)題。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，后者會(huì)造成更多人的死亡。森因此高度稱贊中國(guó)在食物和醫(yī)療資源〔包括農(nóng)村的醫(yī)療效勞〕分配方面比印度公平得多，這使毛澤東時(shí)代的中國(guó)人在健康狀況方面遠(yuǎn)勝于同時(shí)代的印度。他的一句話十分形象：“印度平常每八年填滿棺材的尸骨就超過(guò)了中國(guó)那場(chǎng)嚴(yán)重的三年大饑荒了〞。

視頻：?毛澤東重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)??2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)全球191個(gè)成員國(guó)家衛(wèi)生績(jī)效進(jìn)行排序，中國(guó)排在144位，比埃及〔63〕、印度尼西亞〔92〕、伊拉克〔103〕、印度〔112〕、巴基斯坦〔122〕、蘇丹〔134〕、海地〔138〕還要低，而據(jù)世界銀行?2002年度世界開(kāi)展報(bào)告?估算，這些國(guó)家的人均GDP都沒(méi)有中國(guó)高。

問(wèn)題：為什么經(jīng)濟(jì)的底子厚了，科技水平提高了，花錢(qián)多了，中國(guó)公共衛(wèi)生狀況改善不大，甚至有惡化的跡象？

原因：兩種迷信

對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的迷信，它導(dǎo)致了政府的失職對(duì)市場(chǎng)的迷信，這方面導(dǎo)致了市場(chǎng)的失靈

80平代初的改革還是針對(duì)缺醫(yī)少藥，大量增加硬件。90年代以后很多的改革都是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的。比方醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心建立分擔(dān)機(jī)制，使國(guó)家不要包攬?zhí)?；醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的重點(diǎn)是調(diào)整醫(yī)療效勞的價(jià)格，提高價(jià)格；藥品流通體制的改革著眼于引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)際最后藥變成了醫(yī)院賺錢(qián)主要的渠道，以藥養(yǎng)醫(yī)。當(dāng)時(shí)認(rèn)為只要用市場(chǎng)來(lái)調(diào)節(jié)，也能使得公共衛(wèi)生或者醫(yī)療效勞的提供變得更加有效，但是實(shí)際上由于醫(yī)療和公共衛(wèi)生如果從經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的話，是一種非常特殊的東西，它很難用市場(chǎng)來(lái)解決。市場(chǎng)在醫(yī)療和公共衛(wèi)生領(lǐng)域失靈的原因一、外部性：就是私人的行為可以影響別人的福利。二、信息不對(duì)稱：有一方知道的事情而另一方不知道。政府在過(guò)去這些年逐步希望市場(chǎng)管衛(wèi)生，政府的預(yù)算支出比重逐步下降，社會(huì)支出的比重也在逐步萎縮，最后上升最快的就是個(gè)人自己掏腰包，所以大家現(xiàn)在感覺(jué)看病很貴。中國(guó)人現(xiàn)在60％以上的衛(wèi)生總費(fèi)用是中國(guó)人自己掏腰包的。但是全世界各國(guó)政府，尤其是興旺國(guó)家，他們很清楚醫(yī)療衛(wèi)生不能靠市場(chǎng)。(見(jiàn)以下圖〕

政府失職和市場(chǎng)失靈的后果

衛(wèi)生防疫體系的癱瘓

衛(wèi)生保健嚴(yán)重不公平

2000年世界各國(guó)衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性排名地區(qū)差異一個(gè)中國(guó)、四個(gè)世界地區(qū)差異的主要原因：衛(wèi)生保健方面的地區(qū)差距主要表現(xiàn)在衛(wèi)生費(fèi)用的分布上。衛(wèi)生費(fèi)用由兩大局部組成：政府預(yù)算對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的撥款和居民個(gè)人在醫(yī)療保健上的開(kāi)銷。1、在中國(guó)，衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)主要來(lái)自地方財(cái)政，而不是中央財(cái)政。例如：2001年全國(guó)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)總額為546億元，其中中央局部只有35.43億元，占總額的6.5%，其余510億多元來(lái)自各省地方財(cái)政。這種格局就決定了各省人均衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的上下取決于其財(cái)政實(shí)力。2、居民個(gè)人平均醫(yī)療保健支出在各省的分布完全取決于當(dāng)?shù)厝司杖氲纳舷隆Ｒ恍┴毨У貐^(qū)的醫(yī)療條件很差，很多時(shí)候是被動(dòng)的接受“送醫(yī)上門(mén)〞，而非主動(dòng)就醫(yī)農(nóng)村居民醫(yī)療條件與城市居民相比依然有很大差距城鄉(xiāng)差異1965年，毛澤東發(fā)表了著名的“六二六指示〞，號(hào)召“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去〞。此后，醫(yī)療資源“重城市輕農(nóng)村〞的情形得到扭轉(zhuǎn)。以全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床的分布比例為例，1965年農(nóng)村只占總是的40%，到1975年，這個(gè)比重已提高到60%。1968年開(kāi)始在全國(guó)掀起了合作醫(yī)療，到1980年，全國(guó)農(nóng)村約有90%的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療，形成了集預(yù)防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級(jí)〔縣、鄉(xiāng)、村〕衛(wèi)生效勞網(wǎng)絡(luò)。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)，除了51萬(wàn)正規(guī)醫(yī)生外，擁有146位不脫產(chǎn)的生產(chǎn)大隊(duì)赤腳醫(yī)生，236萬(wàn)生產(chǎn)隊(duì)衛(wèi)生員，還有63萬(wàn)多農(nóng)村接生員。中國(guó)農(nóng)村這次衛(wèi)生革命根本上實(shí)現(xiàn)了“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)〞的目標(biāo)，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益〞的中國(guó)模式。改革開(kāi)放前：改革開(kāi)放后：據(jù)有關(guān)資料顯示，現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量只有1975年的三分之二，而衛(wèi)生員的數(shù)量那么從1975年的328萬(wàn)跌倒2001年的27萬(wàn)，還缺乏當(dāng)年數(shù)量的零頭。而在此期間，農(nóng)村人口的絕對(duì)規(guī)模還有所擴(kuò)大。結(jié)果就是每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的人數(shù)從1985年的1.55降到2001年的1.41。20世紀(jì)80年代開(kāi)始嗎，受當(dāng)時(shí)流行的“承包責(zé)任制〞的影響，衛(wèi)生醫(yī)療部門(mén)開(kāi)始強(qiáng)調(diào)自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部那么實(shí)行所謂“多勞多得的按勞分配原那么。隨著政府補(bǔ)貼越來(lái)越少，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一步步走向市場(chǎng)，衛(wèi)生保健一步步商品化，衛(wèi)生事業(yè)的公益性也漸漸被決策者淡忘。遵循效益原那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)。什么“救死扶傷〞、什么“人道主義〞都要服從市場(chǎng)的指揮棒。受利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院的門(mén)診費(fèi)、住院費(fèi)飛漲；受利益驅(qū)動(dòng)，不少醫(yī)生變成了藥廠的代銷商，想方設(shè)法向患者兜售不必要的藥物；受利益驅(qū)動(dòng)，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者小兵大治，無(wú)病用藥；受利益驅(qū)動(dòng)，一些行之有效但不賺錢(qián)的治療方法被棄之不用。政府失職和市場(chǎng)失靈，造成醫(yī)療費(fèi)用快速攀升，漲幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了城鄉(xiāng)居民的收入，特別是對(duì)低收入階層產(chǎn)生了很大排斥作用。階層差異因經(jīng)濟(jì)困難未就診的比重〔%〕因經(jīng)濟(jì)困難未住院的比重〔%〕兩次國(guó)家衛(wèi)生效勞調(diào)查數(shù)據(jù)因經(jīng)濟(jì)困難未愈自己要求出院的比重，1998年2005年7月28日，?中國(guó)青年報(bào)?刊出的由國(guó)務(wù)院開(kāi)展中心負(fù)責(zé)的最新醫(yī)改研究報(bào)告，通過(guò)對(duì)歷年醫(yī)改的反思，報(bào)告認(rèn)為：目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革根本上是不成功的。2005年9月，聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)方案署駐華代表處發(fā)布?2005年人類開(kāi)展報(bào)告?，指出中國(guó)醫(yī)療體制并沒(méi)有幫助到最應(yīng)得到幫助的群體，特別是農(nóng)民，所以結(jié)論是醫(yī)改并不成功。反思：醫(yī)改并不成功政策制定科學(xué)程序展示指導(dǎo)性研究方法和技術(shù)路線政策問(wèn)題確認(rèn)政策問(wèn)題根源分析政策方案研制可行性論證總結(jié)反響確定去向政策系統(tǒng)評(píng)價(jià)嚴(yán)密政策

執(zhí)行程序政策環(huán)境分析第五章政策方案研制教學(xué)目標(biāo)通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，明確政策制方案研制根本概念、框架思路和操作步驟。具體包括以下幾個(gè)方面：1、掌握政策方案研制的相關(guān)概念、目的和重要性；2、熟悉政策方案研制的各個(gè)具體步驟和方法；3、了解政策方案研制與政策問(wèn)題根源分析、政策方案可行性論證和政策執(zhí)行之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系。第一節(jié)政策方案的根本概念和原理一、政策、政策方案、政策方案研制〔一〕政策的分類〔二〕政策方案的內(nèi)涵〔三〕政策方案與政策的區(qū)別與聯(lián)系〔四〕政策方案的類別

政策方案類型的來(lái)源與效果〔五〕政策方案研制的根底、目標(biāo)和任務(wù)任務(wù)？已有基礎(chǔ)和側(cè)重定性和定量明確并接受問(wèn)題根源（數(shù)量和作用）影響因素（數(shù)量和作用）形成機(jī)制（三者關(guān)系）備選政策方案適用對(duì)象，運(yùn)用期限方法措施及實(shí)施力度

擬達(dá)政策目標(biāo)及指標(biāo)

所需的各種資源條件

必要說(shuō)明和效果預(yù)測(cè)二、政策方案與政策價(jià)值

政策方案價(jià)值上下的規(guī)律：①政策價(jià)值上下與政策思路是治標(biāo)、治本還是標(biāo)本兼治成正比關(guān)系；②在同一類思路中，政策價(jià)值與影響因素特征相關(guān)，如果某一影響因素在政策問(wèn)題形成中所起作用越大，那么針對(duì)這一影響因素所形成的政策思路所產(chǎn)生的政策效果越大；

費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)問(wèn)題根源定性推論③同一政策思路指導(dǎo)下，所確立的政策目標(biāo)定性表述可能都差不多，但是定量設(shè)計(jì)差異會(huì)很大，所以，也會(huì)導(dǎo)致政策價(jià)值的差異；

④即使是圍繞相同的政策目標(biāo)，由于分設(shè)子目標(biāo)的差異，也會(huì)導(dǎo)致政策價(jià)值的巨大差異。即使子目標(biāo)一模一樣，目標(biāo)指標(biāo)值設(shè)定差異，也同樣會(huì)引出不同的政策價(jià)值；

⑤即使上述所述都相同的方案，設(shè)置了不同的實(shí)施方法和措施，以及配置的政策資源出現(xiàn)差異，其政策價(jià)值也會(huì)呈現(xiàn)差異。三、政策方案研制的根本步驟

政策思路模型的論證

治本治標(biāo)思路和優(yōu)先序位推論

建立標(biāo)本兼治的政策思路模型

前期信息繼承

第二節(jié)政策思路和目標(biāo)研制

一、政策思路定性推論所謂的前期信息繼承，是指全面繼承政策問(wèn)題根源分析階段已經(jīng)得到的信息。同時(shí)，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)分析方法，圍繞政策思路定性推論，實(shí)際上應(yīng)該是圍繞政策問(wèn)題根源分析的目的、目標(biāo)、可考核指標(biāo)等，分析前階段工作提供的信息是否達(dá)成，如果達(dá)成的話，政策思路定性推論過(guò)程就是非常簡(jiǎn)單的操作，如果沒(méi)有完成或欠缺很大，那么應(yīng)做補(bǔ)缺調(diào)研。

一、前期信息繼承

這一步驟的工作，實(shí)際上分成兩局部，第一是圍繞政策問(wèn)題的形成機(jī)制，反向推論出相應(yīng)的標(biāo)本兼治的政策思路，第二是在政策思路的根底上，圍繞已有的問(wèn)題形成機(jī)制，建立相應(yīng)的政策思路定性模型。二、建立標(biāo)本兼治的政策思路模型

社會(huì)各方

負(fù)擔(dān)減輕財(cái)政投入穩(wěn)步增長(zhǎng)醫(yī)院效勞收費(fèi)壓力減輕勞務(wù)表達(dá)價(jià)值常規(guī)項(xiàng)目收費(fèi)調(diào)整降低誘導(dǎo)消費(fèi)控制藥品費(fèi)增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)減慢有限資源浪費(fèi)減少物價(jià)部門(mén)

支持協(xié)助醫(yī)療資源最優(yōu)利用模型〔形成機(jī)制反向推導(dǎo)：理想標(biāo)本兼治模型〕這一步是在問(wèn)題形成機(jī)制和思路模型根底上，針對(duì)形成機(jī)制中涉及的問(wèn)題根源、直接和間接影響因素及重要性順序逐個(gè)推論，界定其在形成機(jī)制中所處的特定環(huán)節(jié)、在政策問(wèn)題形成和開(kāi)展過(guò)程中所起的作用大小，以形成相應(yīng)治本和治標(biāo)的政策思路，同時(shí)可以明確該政策思路一旦采納，對(duì)于解決或者緩解政策問(wèn)題可能帶來(lái)的效果。三、治本治標(biāo)思路和優(yōu)先序位推論

政策問(wèn)題形成機(jī)制政策問(wèn)題根源1、2、3…直接影響因素1、2、3、4…間接影響因素1、2、3、4…治本政策思路1、2、3…標(biāo)本兼治政策思路1、2、3…治標(biāo)政策思路1、2、3…影響因素政策思路研制簡(jiǎn)易操作示意圖形成了三類多種政策思路，并不意味著工作的結(jié)束，“邏輯推導(dǎo)〞雖有其合理的成分，但是有兩大缺陷需要注意，一是過(guò)于理性，理想的色彩頗重；二是邏輯推導(dǎo)和合理性依賴經(jīng)驗(yàn)或者說(shuō)是依賴于衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)作規(guī)律的把握程度，缺乏科學(xué)性。這兩大缺陷可以通過(guò)運(yùn)用政策思路論證加以防止。

四、政策思路模型的論證

二、政策目標(biāo)研制1、政策目標(biāo)確實(shí)定的意義政策目標(biāo)是政策制定者期望通過(guò)政策實(shí)施所要到達(dá)的解決問(wèn)題的社會(huì)效果或所要防止的消極社會(huì)影響。政策目標(biāo)可以確立政策制定的方向，可以為備選方案的設(shè)計(jì)和篩選提供依據(jù)，可以為政策執(zhí)行和政策評(píng)估提供根本依據(jù)。2、政策目標(biāo)研制需要遵循的根本原那么政策目標(biāo)研制的原那么、考核指標(biāo)和操作方法一般情況下，研制政策目標(biāo)的優(yōu)先順序與研制政策思路相同，依次為標(biāo)本兼治、治本和治標(biāo)政策的目標(biāo)。因此，我們主要介紹圍繞標(biāo)本兼治政策思路，如何研制政策方案目標(biāo)和目標(biāo)體系。標(biāo)本兼治政策思路中，包含了針對(duì)根源的治本，把握住消除這些根源對(duì)實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的作用大小和程度，可以被理解為政策方案中關(guān)鍵的子目標(biāo)；同理，控制與問(wèn)題根源相關(guān)的直接影響因素，可以被理解為重要程度次之的子目標(biāo)，也可以稱為二極子目標(biāo)；控制通過(guò)“直接影響因素〞其作用的“間接影響因素〞，那么可以被理解為重要程序更次的輔助性子目標(biāo)，也可以稱為三極子目標(biāo)，這樣就形成了“標(biāo)本兼治〞政策的目標(biāo)和目標(biāo)體系