糖尿病健康管理規(guī)范解析

2型糖尿病患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)解析

主要內(nèi)容效勞對(duì)象效勞內(nèi)容效勞流程效勞要求效勞記錄考核指標(biāo)2021年3月1日健康管理健康管理是指對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。2021年3月1日效勞對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲以上及2型糖尿病患者2型糖尿病的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，35歲以后明顯上升.糖尿病分為1型、2型、其他特殊類型、妊娠糖尿病四種，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%。

2021年3月1日效勞內(nèi)容〔一〕２型糖尿病篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。2021年3月1日2型糖尿病高危人群為年齡≥35歲,BMI≥24有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者有高血壓和/或心腦血管病變者年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒〔出生時(shí)體重≥４kg〕者；2021年3月1日高危人群預(yù)防糖尿病的措施糖尿病教育特別是糖尿病危險(xiǎn)因素的控制，如肥胖、活動(dòng)減少、不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)及生活方式等。加強(qiáng)篩查，盡早檢出糖尿病利用分期分批進(jìn)行特殊人群體檢，如干部體檢、單位集中體檢利用其它的體檢方式，如司機(jī)體檢、婚前體檢、出國前體檢通過各級(jí)醫(yī)院門診檢查加強(qiáng)對(duì)非內(nèi)分泌專科醫(yī)生的培訓(xùn)，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病對(duì)于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進(jìn)行常規(guī)篩查2021年3月1日定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖耐量受損〔IGT〕或空腹血糖受損〔IFG〕，及早地實(shí)行干預(yù)人群中50%2型糖尿病病例只有經(jīng)過篩查才能檢出篩查方法推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)進(jìn)行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅測空腹血糖而有漏診的可能性毛細(xì)血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段2021年3月1日強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性以健康飲食與增加體力活動(dòng)為主要內(nèi)容的生活方式干預(yù)將有助于高危人群預(yù)防糖尿病瑞典Malmous研究和中國的大慶IGT研究，兩者分別證明生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病率降低50%和30%-50%芬蘭的DPS研究證明在該人群生活方式干預(yù)可降低糖尿病發(fā)病率58%美國的DPP試驗(yàn)，研究對(duì)象3200人，隨訪3年，其結(jié)果成功地顯示了生活方式干預(yù)也使美國人糖尿病發(fā)病率降低58%這些結(jié)果不僅證明生活方式干預(yù)在全世界范圍的有效性和可行性,而且顯示中等強(qiáng)度的干預(yù)既有效又能為廣闊人群接受并常年堅(jiān)持2021年3月1日生活方式干預(yù)相對(duì)中等程度地糾正生活方式就會(huì)產(chǎn)生效益主食減少2-3兩/日運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周體重減少5%-7%改變生活方式的目標(biāo)使BMI到達(dá)或接近24，或至少減少5-7%至少減少每日總熱量400-500佧飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動(dòng)增加到250-300分鐘/周2021年3月1日〔二〕對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容：1.測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在急性并發(fā)病癥，高血糖〔>16.7mmol/L〕或低血糖〔<3.9mmol/L〕；高血壓〔收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg〕；酮癥酸中毒有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速〔每分鐘心率超過100次/分鐘〕；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，以上危險(xiǎn)情況之一須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。并應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕2021年3月1日2、測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕〕，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。3、詢問患者病癥〔假設(shè)無轉(zhuǎn)診者，上次隨訪到此次隨訪期間〕。4、詢問患者疾病史、生活方式〔包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等〕。5、了解患者服藥情況。2021年3月1日6.根據(jù)患者血糖控制情況和病癥體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。

2021年3月1日7.對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。防治糖尿病的三個(gè)“五〞預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)治療糖尿病的五駕馬車監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)2021年3月1日預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)

對(duì)糖尿病無知：多懂點(diǎn)兒熱量攝取過多：少吃點(diǎn)兒體力活動(dòng)減少：勤動(dòng)點(diǎn)兒心理應(yīng)激增多：放松點(diǎn)兒必要的時(shí)候：藥用點(diǎn)兒

2021年3月1日治療糖尿病的五駕馬車糖尿病教育與心理治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療糖尿病監(jiān)測2021年3月1日監(jiān)測糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo)

體重達(dá)標(biāo)：減肥血糖達(dá)標(biāo)：降糖血壓達(dá)標(biāo)：降壓血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂血粘達(dá)標(biāo)：降粘2021年3月1日〔三〕2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查內(nèi)容血壓、體重、空腹血糖一般體格檢查視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，

2021年3月1日有條件的地區(qū)建議增加以下檢查：糖化血紅蛋白、尿常規(guī)〔或尿微量白蛋白〕、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超2021年3月1日

老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱〔如鉛筆、卡車、書〕，請(qǐng)您立刻重復(fù)〞。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表〞檢查。2021年3月1日三、效勞流程2021年3月1日四、效勞要求〔一〕健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，主動(dòng)與患者聯(lián)系保證管理的連續(xù)性2021年3月1日〔二〕隨訪患者方式預(yù)約門診就診、追蹤家庭訪視集體隨訪〔三〕掌握轄區(qū)內(nèi)居民糖尿病的患病情況社區(qū)衛(wèi)生診斷門診效勞篩查健康檔案多種途徑發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，2021年3月1日(四〕積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理效勞?！参濉臣訌?qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者愿意接受效勞?！擦趁看翁峁┬诤蠹皶r(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案2021年3月1日六、2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表填表說明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪效勞時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評(píng)估填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌曇粰?。體重斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。2021年3月1日3．生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0〞，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支〞，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支〞。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0〞，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次〞。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)到達(dá)的目標(biāo)。2021年3月1日主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食〔米飯、面食、餅干等淀粉類食物〕的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式2021年3月1日4．輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。假設(shè)患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“間斷〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反響：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反響，具體描述哪種藥物，何種不良反響。7．低血糖反響：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反響情況。2021年3月1日8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□〞中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意〞意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意〞意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反響〞意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥〞意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患。9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降糖藥物名稱，寫明用法。胰島素具體寫明胰島素的種類、時(shí)間、劑量。10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。2021年3月1日五、考核指標(biāo)〔一〕糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率〔通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省〔全國〕近期2型糖尿病患病率指標(biāo)〕。以社區(qū)18歲以上人口數(shù)〔社區(qū)總?cè)丝诘?0％計(jì)算〕×該年齡段的糖尿病患病率〔2.6％〕2021年3月1日〔二〕糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。2021年3月1日〔三〕管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。血糖控制達(dá)標(biāo)為空腹血糖控制理想或良好水平2021年3月1日福建省糖尿病健康管理考核指標(biāo)篩查建檔〔2項(xiàng)，22.5分〕標(biāo)準(zhǔn)管理〔2項(xiàng)，30分〕管理效果〔1項(xiàng)，25分〕一、糖尿病篩查

1.篩查：重點(diǎn)人群確診：高危對(duì)象、患者健康管理：患者建檔健康管理率：城市50%，農(nóng)村30%評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法1.查重點(diǎn)人群健康檔案、體檢、家訪、就診等有關(guān)資料信息，核對(duì)健康檔案或慢性病人隨訪記錄。有應(yīng)管理數(shù)、已管理數(shù)、健康管理率糖尿病健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)糖尿病患病估算總?cè)藬?shù)×100%〕評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(22.5分)1.有糖尿病管理記錄及結(jié)果統(tǒng)計(jì)得5分。2.糖尿病管理率〔50%，30%〕每下降1%，城市扣0.25分,農(nóng)村扣0.5分3.各扣完10分為止2.45歲以上糖尿病高危人群每年測1次空腹血糖和1次餐后血糖〔鼓勵(lì)項(xiàng)〕-10分查糖尿病高危人群：〔見中國糖尿病防治指南P53〕篩查檢測記錄或檢測結(jié)果〔包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測〕檢測兩項(xiàng)血糖的每例得0.2分，僅1項(xiàng)得0.1分考核內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)二、糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理1.糖尿病患者管理能力建設(shè)〔5分〕2.糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率城市≥10％，農(nóng)村≥5％〔25分〕3.健康知識(shí)講座〔5分〕

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)-------------------管理能力建設(shè)〔5分〕1.中心專職、站兼職人員負(fù)責(zé)隨訪管理工作。工作職責(zé)、年度工作方案、總結(jié)；業(yè)務(wù)培訓(xùn)，掌握高血壓、糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)。沒有專人負(fù)責(zé)扣5分；無工作職責(zé)、年度方案總結(jié)各扣1分，不懂管理標(biāo)準(zhǔn)扣3分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法---------------糖尿病標(biāo)準(zhǔn)管理率〔25分〕抽查20名隨訪效勞記錄表，核查有否每年4次以上的定期隨訪〔門診、、家訪〕；內(nèi)容：詢問病情、體格檢查、服藥治療、根據(jù)血糖水平、病癥體征進(jìn)行分類干預(yù)、雙向轉(zhuǎn)診，每年1次全面體檢〔見城鄉(xiāng)居民健康檔案的?健康體檢表?〕評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)