吳茱萸湯證治

吳茱萸湯證治

吳茱萸湯的“傷寒論”表現為三種。其中一個是《明朝陽明》第243條?！笆澄锖蛧I吐屬于陽明，吳茱萸湯是大師?！币灰娪谏訇幤?09條:“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。”一見于厥陰篇378條:“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之。”自古至今,大多注家均隨文釋義,認為吳茱萸湯可統(tǒng)治陽陰、少陰、厥陰之證,清·汪昂《湯頭歌訣》中更簡明扼要、提綱挈領地概括為“陽明寒嘔少陰利,厥陰頭痛皆能保。”影響所及,現代五版教材《方劑學》中吳茱萸湯的“主治”也列為:“1.胃中虛寒,食谷欲嘔,胸膈滿悶,或胃脘痛,吞酸嘈雜。2.厥陰頭痛,干嘔吐涎沫。3.少陰吐利,手足逆冷,煩躁欲死?！比绱嗽忈屗坪鯓O有理致,頗得要領,但細思之,純屬附會,既有悖于《傷寒論》原文的精神,亦不符合臨床實際,值得進一步探究。眾所周知,《傷寒論》是一部闡述辨證論治的臨床醫(yī)籍,即以某一有效方劑的適應證候為標準,分析臨床證候,探索其病機及治療法則,所謂辨證論治的關鍵在于病機,即針對病機確定治法和選用方藥。也就是說,一首方劑只能符合一個相同的病機才能取效,否則不僅不會有效,還會導致病變加重或發(fā)生其他變證。中醫(yī)學固然有“異病同治”的特點,但其根本是臨床表現不同而病機相同。陽明虛寒、少陰陽衰、厥陰寒甚三者的機理根本不同,用吳茱萸湯治療,符合辨證論治的精神嗎?因此應當實事求是地探討,不能盲從附和。378條,其病機為厥陰肝胃虛寒,濁陰上逆。肝寒犯胃,胃失和降,其氣上逆則干嘔,胃陽不布,產生涎沫,隨濁氣上逆而吐出;肝經寒邪循經脈上沖巔頂則頭痛,故用吳茱萸湯溫降肝胃,泄?jié)嵬?。其為厥陰病正治之?各家看法基本一致,勿需贅述。243條,一般認為本條之病機是陽明胃中虛寒,不能蒸化水谷,寒飲內生,胃失和降,則“食谷欲嘔”,“飲水則噦”(226條)。然果屬陽明胃中虛寒,胃氣上逆,則宜理中湯溫中祛寒,寒甚加附子溫而散之,嘔噦甚加丁香、蔻仁溫而降之;若中陽不足,寒飲內盛之干嘔吐逆,吐涎沫,又可用半夏干姜散溫中散寒,降逆止嘔;若中陽式微,陰寒內盛之嘔吐、腹痛,又宜用大建中湯溫建中陽,補虛散寒。何以徑用厥陰之方吳茱萸湯呢?則243條絕非單純的陽明胃中虛寒證。用吳茱萸湯,必與厥陰肝經有關。誠如清·沈明宗《傷寒六經辨證治法·卷四》所說:“食谷欲嘔,雖屬陽明,恐挾肝經逆胃所致,先以吳茱萸溫肝下逆而探之,若得湯反劇,則非厥陰之嘔,乃少陽或太陽之邪傳入陽明腑病之嘔,為屬上焦也?！鼻濉ぶ軗P俊《傷寒論三注·卷四》也說:“然則仲景立吳茱萸湯,本以治厥陰病,乃于陽明之食谷欲嘔亦用之何哉?蓋脾胃既虛,則陽退而陰寒獨盛,與辛熱之氣相宜。況土虛則木必乘,乘則不下泄,必上逆,自然之理也。然后知未得谷前已具上逆之勢,況谷入而望其安胃耶?！鄙蚴险J為本證為“挾厥陰肝經逆胃而致”,周氏認為本證是“土虛則木必乘”,皆切中病機,要言不煩?？梢姳緱l的病機為肝胃虛寒或胃氣虛寒,木來克土,乃厥陰與陽明同病,絕非單純的陽明胃中虛寒證。再觀309條,一般認為本條是寒中少陰,陽虛陰盛,正邪劇爭的證治。陽氣虛弱,陰寒內盛,則見嘔吐、下利、手足逆冷;而“煩躁欲死”,標志著陰邪雖然很盛,但陽氣尚能與之劇爭,不同于陰盛陽亡。然果為少陰病,則心腎兩虛,陽氣衰微,溫煦推動之力不足,陰寒內盛,陽氣絕對無力與陰相爭,故出現嘔吐、下利清谷、手足厥冷之癥,何況更出現“煩躁欲死”,險象環(huán)生,296條明言“少陰病,吐利躁煩,四逆者死”,此時用四逆湯、通脈四逆輩急溫之猶恐不及,難保十全,區(qū)區(qū)一吳茱萸湯能當之乎?一般陽虛之證,即使太陰證,脾陽虛弱,寒濕停滯,出現下利清谷,猶用理中湯加附子,或徑用四逆湯補火生土,何況陽氣衰微的少陰證乎?故本條所述絕非少陰證。清·沈明宗《傷寒六經辨證治法·卷七》嘗言:“此少陰并挾厥陰而乘胃也。少陰邪盛,淫溢于肝,肝腎之邪協(xié)逆胃中,逼迫水谷下奔,陽微不能固攝,故上吐下利而手足厥冷。然肝為將軍之官,是被腎陰逼迫,則陽神飛越,躁急不寧,此乃陽欲上脫,陰欲下脫,故煩躁欲死.但無自汗,正在欲脫未脫之際,還可追陽返宅,故用吳茱萸湯專驅肝腎之寒而下逆氣,人參、姜、棗溫胃補中,俾正氣得補而寒氣散,吐利煩躁即止矣。”沈氏謂本證病機為“少陰并挾厥陰而乘胃也,”已認識到與厥陰關系密切,頗有見地,其分析上吐下利而手足逆冷及方藥的作用,亦皆言之有理,只是尚未脫離“少陰病”之囿,尤其是對“煩躁欲死”的解釋,更與少陰病陽衰陰盛、陰陽離決混為一談。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》中謂:“名曰少陰病,主厥陰藥者,以少陰、厥陰多合病,證同情異而治別也。少陰有吐利,厥陰亦有吐利,少陰有厥逆,厥陰亦有厥逆,少陰有煩躁,厥陰亦有煩躁,此合病而證同者也。少陰之厥有微甚,厥陰之厥有寒熱,少陰之煩躁則多躁,厥陰之煩躁則多煩。蓋少陰之病多陰盛格陽,故主以四逆之姜附,逐陰以回陽也。厥陰之病多陰盛郁陽,故主以吳茱萸湯之辛熱,迅散以通陽也,此情異而治別者也。今吐而不吐蛔,手足厥冷,故主以少陰病名之也,蓋厥冷不過肘膝,多煩而躁欲死,故屬厥陰主治也,所以不用四逆湯而用吳茱萸湯也?！眳鞘险撌稣f理精辟,理明詞達,卓有見識?！懊簧訇幉?主厥陰藥”是“證同情異而治別”,名列少陰病,是癥狀相同,病機相異,而治法有別?！皩儇赎幉≈髦我病?極有見地。事實上,據臨床所見,吳茱萸湯證之“煩躁欲死”,為患者心下痞滿,胃脘不適較甚,痛苦不堪,并非死證,是由于寒著厥陰,脾胃虛寒,氣血郁阻不通所致,即《醫(yī)宗金鑒》所謂“陰盛郁陽”。對此,日·矢數道明《臨床應用漢方處方解說》引《漢方治療實際》言:“發(fā)作時診察之,主訴心下部臌滿,胃不適者甚多,稱為中醫(yī)之‘心下逆滿’證,這也是此方重要之目標.又發(fā)作時,是厥冷甚,脈有沉遲之象。另伴有一種煩躁狀態(tài),坐臥不安,起居苦悶,發(fā)生劇烈嘔吐時,常不休止?！笔笖迪壬€引用目黑道琢《餐英館治療雜話》更對此方證與四逆湯證作了詳細的鑒別,對深入領會吳茱萸湯證很有幫助,其說此方“雖與四逆湯證相同。然四逆湯證,有吐利而元氣飛越,手足厥冷,煩躁為元陽之氣(元氣之根本)欲脫之故,手足之厥冷有自下焦冷起之傾向。且腹軟而心下無阻塞也。吳茱萸湯之指征,雖云手足厥冷,然不惡冷,且由手指之表冷起。四逆之陰證,自指之里冷起。此陰證與陽證有厥冷之區(qū)別。又吳茱萸湯證,必有心下痞塞而煩躁者,而且因痞塞氣血往來受阻,以致手足厥冷。此證《傷寒論》雖未論脈。然兩證之脈,當絕或沉微、沉細之類?！詤擒镙菧辔?通心下痞塞,則陰陽平衡諧調,煩躁已,厥冷回。只宜以心下痞塞為標準,應以手足指、趾之表冷起為目的。此證,若黏汗出,而陽脫者,非附子不治。若有薄汗者,則宜吳茱萸湯?！币?309條證之病機仍為寒入厥陰肝經,侵脾犯胃,脾胃虛寒,升降失常所致,侵脾則不能升清而下利,犯胃則不能納降而嘔吐,肝胃虛寒,疏泄失職,升降失常,氣血郁阻不通,則手足逆冷,煩躁欲死,故用吳茱萸湯暖肝、溫胃、散寒、益氣、降逆,毋需用四逆湯回陽救逆。歷來注家之所以錯誤地理解經文,是拘于文中“屬陽明”,“少陰病”之名稱,先入為主,印定眼目,不知變通?！秱摗肥且徊烤C合辨證的專書,闡常述變是其基本特征,不但要辨簡單的證候,而且要辨復雜的疑似證候。論中的內容言變多而言常少,對于常規(guī)的如六經病的主證主方論述不多,絕大部分是探討非典型的、證情疑似的、病勢不定的復雜證候,通過這些復雜病情的反復論證,具體分析,從而揭示診察的規(guī)律和方法,因此研讀《傷寒論》必須知常達變,前后對勘,互相比較,反復推敲。掌握了證之常,辨證才有大法在胸,但忽視了證之變,論治則難以圓活靈通。知常者易,達變者難。明乎此,反觀《傷寒論》中冠以某經病,并非定是某經病,有時是為了鑒別診斷而言之,相反有些散見于其他病篇的條文,雖然未以某經病冠首,實際上是某經病,這是仲師慣用的章法體例之一,研讀時不能機械地理解,死于句下。對此當代名家裘沛然先生在《壺天散墨·傷寒論研究》一文中曾有精辟的論述:“大論體裁,凡列入某一經篇內的各項條文,不問為本經或別經的病,都冠以本經的病名,論中除極少數條文可能是錯簡之外,其余悉遵此例。如‘陽明病,發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,小柴胡湯主之?！吮静窈C,以潮熱似陽明,故列入此篇,即冠以陽明病三字?！訇幉?自利清水,色純清,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承氣湯?！岁柮鞑?為有自利清水疑似少陰處,故置于少陰篇,照例稱少陰病。這種體例,是仲景為鑒別診斷而設,注家不諳此例,往往以臆測附會?！蓖瑯拥牡览?243條以“食谷欲嘔”為肝寒犯胃,似陽明胃中寒逆,故入陽明篇,而曰“屬陽明也”;309條以“吐利,手足逆冷,煩躁欲死”似少陰陽衰陰盛、陰陽離決之證,故列入少陰篇,而冠以“少陰病”。總之,上述三條經文雖涉及陽明、少陰、厥陰三篇,分見于三處,以六經來分,都屬于厥陰病,決不是陽明病、少陰病,其病機是一致的,雖每一條都有各自的特點。吳茱萸湯實際上為厥陰肝經主方,主要針對厥陰肝經虛寒病變而設,但由于肝木與脾胃的關系密切,其為病常相互影響,肝寒內盛,最易侵脾犯胃,侵脾則利,犯胃則嘔,肝寒為本,胃(脾)寒為標,治療上肝胃(脾)同治,在溫肝的同時,兼顧脾胃,治肝為主,治胃為輔,故均施以吳茱萸湯。誠如清·周巖《本草思辨錄》所說:“吳茱萸……能入肝伸陽戢陰而辟寒邪,味辛則升,苦則降;辛能散,苦能堅,亦升亦降,亦散亦堅;故上不至極上,下不至極下,第為辟肝中之寒邪而已。”還指出:“雖然有嘔吐主以吳茱萸湯,而曰陽明病少陰病者,人