抑郁癥轉(zhuǎn)相的治療

抑郁癥轉(zhuǎn)相的治療

在整個(gè)空間中，大多數(shù)雙相情感疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有“軟雙相”或痙攣發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有所謂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。之所以將它提出來(lái),是因?yàn)樵谂R床上,本來(lái)診斷為抑郁癥的病人,由于具備了某些特征,或因?yàn)樗幬飸?yīng)用問(wèn)題,在治療過(guò)程中,出現(xiàn)了疾病時(shí)相的轉(zhuǎn)化,具備了出現(xiàn)輕躁狂的可能,或者已經(jīng)出現(xiàn)了躁狂表現(xiàn),對(duì)于這類(lèi)病人,不妨稱(chēng)為“軟雙相”性抑郁。這是我個(gè)人參閱國(guó)外文獻(xiàn),試行提出的一個(gè)“提議性診斷”,供同道參考。一、思想上的狂狂轉(zhuǎn)化所謂的軟雙相性抑郁,是針對(duì)典型的“硬雙相”提出來(lái)的一個(gè)實(shí)用性概念,就是指目前為抑郁發(fā)作、但卻具有某些特征、而且過(guò)去的確沒(méi)有躁狂或輕躁狂發(fā)作的抑郁癥,這些特征的存在,使其具備了向躁狂轉(zhuǎn)化的可能性,這些特征包括:①發(fā)病年齡輕,大多數(shù)在20歲左右,特別是20歲以下的女性病人;②有陽(yáng)性家族史,特別是家族中有心境障礙的病人;③過(guò)去或病前的個(gè)性是環(huán)性性格;④過(guò)去有過(guò)環(huán)性心境障礙,但至今的確沒(méi)有躁狂或輕躁狂的發(fā)作;⑤過(guò)去做事情風(fēng)風(fēng)火火,精力旺盛;⑥其他某些特征,如性別、合病、生物節(jié)律變化等。這類(lèi)患者從來(lái)不被診斷為雙相抑郁(雙相Ⅱ型)。為什么這些因素的存在,使本來(lái)就是單相抑郁的病人會(huì)變成“軟雙相抑郁”呢?1.發(fā)病年齡和發(fā)病年齡不同發(fā)病年齡的病因?qū)W意義已經(jīng)受到足夠的重視。在心境障礙中,單相與雙相障礙的年齡差異是存在的。一般來(lái)說(shuō),雙相障礙的起病年齡低于單相(抑郁),例如,大多數(shù)雙相障礙的患者在20幾歲以前首次發(fā)病,疾病的高發(fā)年齡在15~20歲,低于單相障礙的平均26.5歲。一項(xiàng)大規(guī)模的社區(qū)橫斷面調(diào)查也顯示,雙相Ⅱ型障礙的平均發(fā)病年齡為18歲,而單相障礙的平均發(fā)病年齡為21.7歲。實(shí)際上,雙相障礙的起病年齡還可以更早些。這提示,發(fā)病年齡早,有可能這些病人是雙相障礙。一般來(lái)說(shuō),雙相的亞臨床綜合征在平均14歲的時(shí)候就可以變得比較明顯,而真正的雙相障礙的發(fā)作在以后的不久時(shí)間內(nèi)就可以出現(xiàn),雙相Ⅰ型往往可以在18歲以前發(fā)病,雙相Ⅱ型則在21歲之前就可以發(fā)作。這些資料說(shuō)明,發(fā)病年齡越早,就更可能為雙相障礙,即使開(kāi)始時(shí)為單相發(fā)作,但隨后也會(huì)改變?cè)\斷。2.父母雙方都患雙相型障礙無(wú)論是何種的遺傳學(xué)研究都提示,精神疾病存在著不同程度的遺傳學(xué)因素。而對(duì)于雙相情感性疾病來(lái)說(shuō),遺傳學(xué)因素就顯得更為明顯。雙生子和家系調(diào)查研究表明,雙相障礙與遺傳的聯(lián)系很密切,密切程度幾乎超過(guò)所有的精神疾病。與對(duì)照組相比,雙相障礙患者的一級(jí)親屬罹患心境障礙者較多。一級(jí)親屬或直系親屬有15%的可能發(fā)展為雙相疾病。在父母或同胞患有雙相Ⅰ型障礙的人群中,將要患病的可能性為4%~24%,雙相Ⅱ的患病率相對(duì)略低,父母或同胞患有雙相Ⅱ型障礙者也有1%~5%的機(jī)會(huì)患病。父母雙方均患雙相Ⅱ型障礙時(shí),其子女的患同病機(jī)率為75%。說(shuō)明雙相疾病的存在是遺傳學(xué)的一個(gè)重要提示,其后代患病的可能性大為提高,同時(shí)也更有可能是“對(duì)等”遺傳。3.情緒智力的變化是一個(gè)環(huán)性情緒問(wèn)題,一個(gè)是黃毒的低極限和一個(gè)工情緒高昂(hyperthymia)、心境惡劣(dysthymia)以及環(huán)性情緒(cyclothymia)一直被認(rèn)為是人格特征的相對(duì)穩(wěn)定的長(zhǎng)期表現(xiàn)形式,它們有可能就是氣質(zhì)的持久性調(diào)節(jié)出了問(wèn)題。這不僅是心境障礙發(fā)作的危險(xiǎn)因素,也是向躁狂轉(zhuǎn)化的一個(gè)重要因素。特別是環(huán)性情緒問(wèn)題,它是心境和行為表現(xiàn)的兩個(gè)極點(diǎn)的交替。一個(gè)極點(diǎn)是現(xiàn)象學(xué)上類(lèi)似于雙相抑郁、不典型抑郁或心境惡劣,伴有過(guò)度睡眠、食欲旺盛、乏力和悲傷,也有的表現(xiàn)睡眠減少、精力旺盛和言行滑稽。情緒高昂表現(xiàn)類(lèi)似于這些現(xiàn)象的高極點(diǎn),可能偶爾伴有心境惡劣,而心境惡劣相似于這些現(xiàn)象的低極點(diǎn),有時(shí)可能有重性抑郁發(fā)作(雙重抑郁)、或輕躁狂發(fā)作之后伴發(fā)一次重性抑郁發(fā)作。這提示,病前的個(gè)性是一個(gè)非常重要的線索,這個(gè)線索有可能就是識(shí)別雙相障礙的重要特征,因?yàn)?即使是單一一次的抑郁發(fā)作,如果伴有環(huán)性人格或者是病前精力旺盛、做事風(fēng)風(fēng)火火,或者是經(jīng)常有心境惡劣,就可能暗示極有雙相的可能,在治療方面應(yīng)該考慮到轉(zhuǎn)相的可能。Akiskal等的研究發(fā)現(xiàn),僅有6%的環(huán)性心境障礙轉(zhuǎn)變?yōu)殡p相Ⅰ型,但是卻有25%的會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)殡p相Ⅱ型。4.精神疾病中的雙相障礙的診斷在臨床上,有時(shí)可以見(jiàn)到“混合型”,所謂混合型就是躁狂和抑郁的癥狀交織在一起,實(shí)際上,它本身就是雙相。如果以躁狂為主,那它基本上就是雙相的,因?yàn)樵诨旌闲偷臓顩r下,40%的躁狂病人可出現(xiàn)抑郁癥狀突出的心境惡劣。實(shí)際上,這種混合型涵蓋了兩種情況,一是心境惡劣性躁狂,另一個(gè)就是超快速循環(huán)型。無(wú)論是哪一種,鋰鹽的治療效果都不好。對(duì)于這類(lèi)情況,還難以稱(chēng)之為“軟雙相”。因?yàn)樗辽僖呀?jīng)表現(xiàn)出了躁狂和抑郁的表現(xiàn)。但是,對(duì)于一些抑郁,出現(xiàn)遲滯,或者焦慮明顯、易激惹以及精力增加、睡眠減少顯著的情況下,要考慮雙相的可能性,而且是混合性躁狂的可能,也就是心境惡劣性躁狂。對(duì)于抑郁癥病人,要注意這些癥狀的收集和觀察,這些癥狀一旦出現(xiàn),就提示治療策略上需要變動(dòng)或更改。臨床特征依然是診斷學(xué)的重要依據(jù)。在幾乎所有精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中,雙相障礙的診斷有其自身的特點(diǎn),那就是對(duì)過(guò)去相反時(shí)相的病史進(jìn)行采集,否則就有可能造成對(duì)雙相障礙的漏診。因?yàn)楹雎粤诉^(guò)去相反時(shí)相的發(fā)作,實(shí)際上就是忽視了雙相障礙的診斷。特別容易忽視不太嚴(yán)重的輕躁狂、情緒高昂、睡眠需要減少等癥狀或疾病形式,而作出單次或反復(fù)抑郁發(fā)作的診斷。這也是臨床上最容易出現(xiàn)的因遺漏癥狀內(nèi)容而造成漏診。除此之外,臨床特征還包括目前的重性抑郁發(fā)作超過(guò)3次、短暫的重性抑郁發(fā)作不超過(guò)3個(gè)月、精神病性抑郁、產(chǎn)后抑郁等。5.熱狂的原因分析在過(guò)去的診斷概念中,藥物特別是抗抑郁藥物引起的躁狂發(fā)作出現(xiàn)在抑郁癥病人的病史中,雖然頻繁,但并不作為“雙相”的依據(jù)。的確,在這種狀況下出現(xiàn)的躁狂發(fā)作或輕躁狂是難以用一種原因來(lái)解釋的,到底是藥物的作用還是疾病自身的轉(zhuǎn)相難以界定?；仡櫺缘难芯恳约按罅康呐R床經(jīng)驗(yàn)提示,如果一個(gè)抑郁癥病人,在抗抑郁的治療過(guò)程中出現(xiàn)了躁狂或輕躁狂的發(fā)作,這個(gè)病人的最后為雙相障礙的診斷機(jī)率幾乎是100%,特異性也高達(dá)98%,因此只要出現(xiàn)這種情形,就應(yīng)該診斷雙相障礙而進(jìn)行針對(duì)性的治療。二、雙相型的內(nèi)涵在雙相障礙的分類(lèi)學(xué)中,分為雙相Ⅰ、雙相Ⅱ型是比較達(dá)成共識(shí)的分類(lèi)方法。這種分類(lèi)方法在隨訪10年中的研究中,提示是相對(duì)穩(wěn)定的,僅有5%的雙相Ⅱ轉(zhuǎn)變?yōu)殡p相Ⅰ型,說(shuō)明了這種分類(lèi)方法的正確性。但是在這兩型之間,有一些被稱(chēng)之為“軟雙相”的情況,從某種程度上來(lái)說(shuō),它可能包含了可疑的雙相Ⅱ型、雙相Ⅲ型、易患型素質(zhì)、環(huán)性情緒障礙、情感高昂、心境惡劣等。這就是說(shuō),在相對(duì)于比較明顯的雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ之間,可能含蓋了相當(dāng)一部分不清晰的類(lèi)型,為了對(duì)這一部分的類(lèi)型進(jìn)行研究和分析,有學(xué)者用雙相譜系障礙(bipolarspectrumdisorder,BSD)來(lái)概括這一部分,以區(qū)別于雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型。然而B(niǎo)SD容易讓人感覺(jué)到它包含了雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型,造成概念上的誤解。因此,我個(gè)人認(rèn)為,用“軟雙相”更容易理解,也更合乎情理。所謂的雙相Ⅲ型也稱(chēng)為假性單相的雙相障礙(pseudo-unipolarbipolardisorder),它主要是指一些具有很多異質(zhì)性特征的人群,他們目前患有單相抑郁,但同時(shí)又表現(xiàn)出一些臨床特征,這些特征暗示可能會(huì)向躁狂或輕躁狂發(fā)展,這些病人常常有雙相障礙的家族史、表現(xiàn)有因抗抑郁藥物引起的輕躁狂轉(zhuǎn)相,或者情感高昂、心境惡劣或者是病前的環(huán)性情感素質(zhì)。另外還有一種被采用單相的概念來(lái)認(rèn)識(shí)或說(shuō)明的情況,即假單相障礙(falseunipolardisorder)。這個(gè)術(shù)語(yǔ)是用來(lái)描述這樣一種情形,即目前雖然是分類(lèi)學(xué)的單相抑郁,但是卻有潛在的發(fā)展成為躁狂或輕躁狂的可能,因此需要重新分類(lèi)為雙相Ⅱ的病人。Goodwin(1990)等認(rèn)為,這種“假單相”的病人在單相抑郁的診斷中,大約占10.7%~28.4%的比例,顯然這種比例不低。因此前瞻性的研究這一課題有十分必要的意義,特別是對(duì)單相抑郁的觀察。已經(jīng)有不少的資料表明,大約有高達(dá)20%的轉(zhuǎn)相率,這種轉(zhuǎn)相也就是單相轉(zhuǎn)變成雙相。當(dāng)然,這其中可能有一些偏差。但是的確有一些因素會(huì)增加這種轉(zhuǎn)相率,最顯著的標(biāo)志是抗抑郁藥物引起的輕躁狂發(fā)作、發(fā)病年齡輕、睡眠過(guò)多、遲滯、家族史和產(chǎn)后抑郁發(fā)作等因素。另外也有一些研究表明,單相可以轉(zhuǎn)為雙相,但類(lèi)別不同,轉(zhuǎn)為雙相Ⅱ性的機(jī)率為8.6%,而轉(zhuǎn)為雙相Ⅰ型的機(jī)率為3.9%。轉(zhuǎn)為雙相Ⅱ型的病人,往往有以下的特點(diǎn),如疾病的過(guò)程長(zhǎng)、明顯的素質(zhì)上的不穩(wěn)定,特別是心境的不穩(wěn)定,對(duì)轉(zhuǎn)相具有很高的特異性,這種特異性可以高達(dá)86%,敏感性也至少在42%左右。三、雙相型的識(shí)別提高對(duì)軟雙相的認(rèn)識(shí),是臨床和精神衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的一個(gè)重要課題,因?yàn)榫湍壳翱磥?lái),對(duì)雙相障礙的識(shí)別率還是比較低的,至少是低于其真正的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。但是不同類(lèi)型的雙相障礙的漏診或誤診的情況有些差異。雙相Ⅰ型的病人由于有比較明顯的躁狂發(fā)作,容易識(shí)別,相對(duì)來(lái)說(shuō),漏診的機(jī)會(huì)少,然而真正接受治療的病人還不到一半(44.7%),不幸的是,即使他們能夠得到治療,一些嚴(yán)重的躁狂卻可能被誤診為精神分裂癥或分裂情感障礙,治療時(shí)往往不加用心境穩(wěn)定劑,導(dǎo)致病程延長(zhǎng)或遷延不愈,難說(shuō)是最好的治療方案。雙相Ⅱ型的漏診率可能比較高。由于目前尚不能對(duì)雙相障礙進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),診斷有賴(lài)于細(xì)致的癥狀學(xué)檢查。雙相障礙有別于單相障礙的主要特點(diǎn)在于躁狂或輕躁狂的發(fā)作。因此,診斷的要點(diǎn)就是獲取完整的、可靠的病史資料。否則,情感障礙的雙相本質(zhì)就有可能被忽視,其中雙相Ⅱ型更為明顯。不幸的是,患者不一定是病史的最佳來(lái)源,因此有必要從患者的家庭成員和/或密友那里探詢(xún)有關(guān)既往情緒或行為的信息?？梢允褂靡恍┌x的詞匯來(lái)淡化對(duì)于輕躁狂的輕蔑語(yǔ)義,如精力旺盛、善于交際、富有創(chuàng)造性和不需要太多的睡眠。因?yàn)檫@些情況往往被認(rèn)為是雙相Ⅱ型患者抑郁好轉(zhuǎn)的表現(xiàn),而實(shí)際上已經(jīng)是轉(zhuǎn)向了輕躁狂,至少也是已經(jīng)開(kāi)始啟動(dòng)了轉(zhuǎn)相的步伐。相對(duì)于雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型來(lái)說(shuō),軟雙相的“誤診”就更高,雖然沒(méi)有正式的診斷標(biāo)準(zhǔn),但是在診斷為單相抑郁的同時(shí),應(yīng)該考慮到這種軟雙相的可能。實(shí)際上,軟雙相病不少見(jiàn),可疑的雙相Ⅱ型、雙相Ⅲ型以及心境惡劣的總的患病率大約在7.8%~12%(Depue,1981)所以,軟雙相,包括雙相Ⅲ型(假性單相的雙相障礙)和假單相障礙(主要是單相抑郁,而非單相躁狂)等在精神科臨床上還是不少見(jiàn)的,應(yīng)該引起足夠的重視,否則,有可能使疾病復(fù)雜化。所謂疾病復(fù)雜化,就是疾病轉(zhuǎn)相或者出現(xiàn)快速循環(huán)現(xiàn)象,這樣就會(huì)使疾病復(fù)雜化,久病不愈,病程遷延。其中主要的原因有可能就是沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這種軟雙相的潛在勢(shì)能,結(jié)果導(dǎo)致了臨床相的變化。特別是抗抑郁藥物治療的應(yīng)用,在治療抑郁的同時(shí),可能會(huì)加速疾病時(shí)相的轉(zhuǎn)化,有時(shí)還會(huì)啟動(dòng)快速循環(huán)的發(fā)作,這是一個(gè)十分辣手的問(wèn)題。因此,對(duì)于這種軟雙相的病人,應(yīng)該加用心境穩(wěn)定劑。為了提高對(duì)軟雙相的識(shí)別,從臨床特征上來(lái)關(guān)注是必要的。如果某一位抑郁癥病人有以下特點(diǎn),應(yīng)該引起重視:①目前的抑郁發(fā)作嚴(yán)重程度大于3分;②抑郁發(fā)作的首發(fā)年齡小于25歲;③一級(jí)親屬中有雙相障礙的家族史;④“精力過(guò)盛”性人格;⑤非典型性抑郁發(fā)作;⑥每次短暫的抑郁發(fā)作時(shí)間少于3個(gè)月;⑦精神病性抑郁發(fā)作;⑧產(chǎn)后抑郁;⑨抗抑郁藥物引起躁狂或輕躁狂;(10)3種以上的抗抑郁藥物治療沒(méi)有效果;(11)抗抑郁藥物效應(yīng)逐漸消減現(xiàn)象(wear-off)。如果非要提出“診斷標(biāo)準(zhǔn)”,可按以下方法操作