順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的麻醉觀察

順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的麻醉觀察

順式阿達(dá)穆沙林是一種新型的非選擇性肌肉松弛劑。它是在10種阿達(dá)穆沙林異構(gòu)體中分離出來(lái)的，并由一個(gè)共同合成的順-順異體。具有作用強(qiáng),恢復(fù)快,無(wú)蓄積,代謝不依賴(lài)肝腎功能等優(yōu)點(diǎn)。本研究比較丙泊酚靶控輸注(TCI)-泵注瑞芬太尼和吸入1.3倍肺泡最小有效濃度(1.3MAC)七氟烷-泵注瑞芬太尼麻醉對(duì)單次插管劑量為4倍95%有效劑量(4×ED95)順式阿曲庫(kù)銨肌松作用的影響,為臨床麻醉提供指導(dǎo)。1數(shù)據(jù)和方法1.1神經(jīng)肌肉疾病42例ASAI~II級(jí)在全麻下行擇期手術(shù)的患者,男20例,女22例,年齡18~60歲,體質(zhì)量指數(shù)18~28kg/m2,所有患者術(shù)前心、肺、肝、腎功能正常,無(wú)神經(jīng)肌肉疾病病史,術(shù)前無(wú)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,均未使用可能影響神經(jīng)肌肉功能的藥物?；颊唠S機(jī)分為2組:丙泊酚(P組、七氟烷(S)組,每組21例。1.2阿曲庫(kù)銨插管至液氣管口內(nèi)插裝法入手術(shù)室前30min,肌內(nèi)注射安定10mg和阿托品0.5mg。麻醉誘導(dǎo)2組均采用靜脈注射芬太尼2μg/kg、咪唑安定0.05mg/kg。P組:靶控輸注丙泊酚,起始濃度為2.0mg/L,效應(yīng)室靶濃度為4.0mg/L;S組:吸入5%~7%七氟烷,患者入睡后行輔助或控制呼吸,并校準(zhǔn)肌松監(jiān)測(cè)儀,記錄基礎(chǔ)值,隨后靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨插管劑量0.2mg/kg(4×ED95),待單刺激肌顫搐強(qiáng)度(T1)≤5%,顯露聲門(mén)后,氣管內(nèi)插管(由同一人操作),插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率,使呼氣末二氧化碳分壓維持于4.7~5.5kPa。術(shù)中P組根據(jù)需要調(diào)整丙泊酚效應(yīng)室濃度2~3mg/L及泵注0.1~0.3μg/(kg·min)的瑞芬太尼;S組吸入七氟烷,維持呼氣末濃度1.3MAC(2.2%~2.3%),同時(shí)泵注0.1~0.3μg/(kg·min)的瑞芬太尼。術(shù)中所用晶體液、膠體液以及生理鹽水均用水浴法加溫至37℃左右,并調(diào)節(jié)室溫以維持患者鼻咽溫度在36.5℃~37.5℃。通過(guò)局部保溫使右手安置加速度傳感器部位的皮膚溫度不低于32℃。1.3氣管插管條件評(píng)價(jià)結(jié)果術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、鼻咽溫度、傳感器部位皮膚溫度。并根據(jù)插管評(píng)分表評(píng)定氣管插管條件,見(jiàn)表1。所有3項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均為3分者為優(yōu);所有3項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分為3分或2分者為良;有1項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分為1分者為差。同時(shí)觀察患者有無(wú)皮膚潮紅、支氣管痙攣等不良反應(yīng)。1.4成串刺激試驗(yàn)采用TOF-WatchSX肌松監(jiān)測(cè)儀(Organon公司,荷蘭)監(jiān)測(cè)肌松,尺神經(jīng)刺激電極置于右前臂尺側(cè)近腕處,加速傳感器固定在拇指上,用4個(gè)成串刺激(TOF),頻率為2Hz,電流強(qiáng)度50mA,每個(gè)成串刺激間隔15s。記錄下列指標(biāo):起效時(shí)間(即順式阿曲庫(kù)銨泵注畢至T1消失為0的時(shí)間),無(wú)反應(yīng)時(shí)間(即T1消失到T1開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間),T125%時(shí)間(臨床維持時(shí)間,即順式阿曲庫(kù)銨泵注畢至T1恢復(fù)到25%的時(shí)間),恢復(fù)指數(shù)(RI,T1高度從25%到75%的時(shí)間),25%TOFr恢復(fù)時(shí)間(指TOFr恢復(fù)至25%的時(shí)間)。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ue0af±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用卡方(χ2)檢驗(yàn),計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量的方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.12組術(shù)前數(shù)據(jù)的比較2.22組肌松弛效果與對(duì)比2.32兩組患者的氣管插管條件3順式阿曲庫(kù)銨的藥效學(xué)隨時(shí)間依賴(lài)關(guān)系2.隨著瑞芬太尼、丙泊酚等短效藥物的廣泛使用及TCI技術(shù)的成熟,全憑靜脈麻醉在臨床使用中逐漸增多。與七氟烷相比,它們對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌松作用的影響有一定差異。瑞芬太尼是一種新型的超短效μ受體激動(dòng)藥,誘導(dǎo)時(shí)容易發(fā)生肌肉僵直,術(shù)后疼痛恢復(fù)早,故在本研究中采用芬太尼誘導(dǎo)和瑞芬太尼維持麻醉。影響順式阿曲庫(kù)銨藥效學(xué)的因素很多,諸如年齡、體質(zhì)量、性別、麻醉方法、肝腎功能以及神經(jīng)肌肉疾病等。本研究2組患者之間年齡、體質(zhì)量及性別等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所有患者肝腎功能正常,均無(wú)神經(jīng)肌肉疾病。低溫可使肌松藥的作用時(shí)間和自然恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。當(dāng)體溫正常而外周皮膚溫度持續(xù)32℃以下時(shí),以顫搐反應(yīng)及所測(cè)得的TOF值用于評(píng)估神經(jīng)肌肉功能可能產(chǎn)生誤差。本研究中保持患者中心體溫和肢體局部溫度正常,以排除低溫對(duì)順式阿曲庫(kù)銨的增效作用以及對(duì)肌松監(jiān)測(cè)儀評(píng)估神經(jīng)肌肉功能的影響。本研究記錄到順式阿曲庫(kù)銨的平均起效時(shí)間七氟烷組比丙泊酚組稍縮短,平均無(wú)反應(yīng)時(shí)間、平均T125%時(shí)間七氟烷組比丙泊酚組要延長(zhǎng),但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而2組間25%TOFr恢復(fù)時(shí)間及RI,七氟烷組明顯長(zhǎng)于丙泊酚組,這可能與吸入性麻醉藥的肌松增效作用的時(shí)間依賴(lài)性有關(guān)。在麻醉的前期,七氟烷并未在體內(nèi)達(dá)到平衡,因此對(duì)順式阿曲庫(kù)銨的肌松作用影響較小,但隨時(shí)間延長(zhǎng)而表現(xiàn)出其增效作用。Dragne等研究認(rèn)為,這種增效作用是通過(guò)增加了神經(jīng)肌肉接頭的敏感性,從而改變了肌松藥的藥效學(xué),而丙泊酚靶控輸注對(duì)順式阿曲庫(kù)銨的藥效學(xué)無(wú)此影響。2組術(shù)中MAP和HR平穩(wěn),且所有患者均未見(jiàn)皮疹、支氣管痙攣等組胺釋放反應(yīng)。國(guó)內(nèi)有關(guān)研究認(rèn)為靜脈注射0.1~0.4mg/kg[(2~8)×ED95]劑量的順式阿曲庫(kù)銨在全麻誘導(dǎo)期間無(wú)劑量依賴(lài)性的組胺釋放作用,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響輕微。本研究結(jié)果表明4×ED95順式阿曲庫(kù)銨平均起效時(shí)間較長(zhǎng)為189s左右,且氣管插管條件優(yōu)良率并不高(85%),可能與每組例數(shù)較少有關(guān)。綜上所述,筆者認(rèn)為,丙泊酚靶控輸注對(duì)順式阿曲庫(kù)銨的藥效學(xué)幾乎無(wú)影響,而七氟烷對(duì)順式阿曲庫(kù)銨起增效作用,可能是通過(guò)增加神經(jīng)肌肉接頭的敏感性起作用,七氟烷維持麻醉時(shí)應(yīng)酌情減少順式阿曲庫(kù)銨的用藥量。順式阿曲庫(kù)銨不適用于氣管插管,但它具有作用強(qiáng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),恢復(fù)快,不釋放組胺,對(duì)心血管影響小,代謝不依賴(lài)肝腎功能等優(yōu)點(diǎn),適應(yīng)證廣泛,是目前較理想的肌松藥之一。S組1例因插管困難而退出,共41例納入統(tǒng)計(jì)。2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別構(gòu)成比、平均手術(shù)時(shí)間以及術(shù)前生化指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表2。麻醉期間2組MAP、HR都控制在基礎(chǔ)波動(dòng)范圍內(nèi),差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表3。2組之間肌松起效時(shí)間、無(wú)反應(yīng)時(shí)間及T125%時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),但S組25%TOFr恢復(fù)時(shí)間及RI較P組明顯延