論文資料-病案書寫中的法律問題及醫(yī)療糾紛防范

病案書寫中的法律問題及醫(yī)療糾紛防范孝感市中心醫(yī)院感染科張澤波一、概述

隨著人們法律意識的不斷提高，各種法律法規(guī)的不斷完善，病案在醫(yī)療糾紛、司法訴訟及醫(yī)療保險中的法律地位日益為人們所重視。

?最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定?2002年4月1日起施行——舉證責(zé)任倒置?醫(yī)療事故處理條例?2002年4月4日公布，9月1日施行對病案的書寫、管理都提出了更高的要求定義病案是關(guān)于患者疾病發(fā)生、開展、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師對診治患者疾病所獲得的信息進(jìn)行分析、整理、歸納、綜合，并書寫(打印)而成的檔案資料。病案的內(nèi)涵1、反映病情：病案不僅反映患者病情，而且也反映醫(yī)療質(zhì)量，業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)院管理水平。病案不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供根底資料，也為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提供有關(guān)的決策依據(jù)2、法律證據(jù)：醫(yī)療糾紛和司法舉證的重要證據(jù)病案還是支付醫(yī)療費用的重要依據(jù)3.其他

患者的隱私知識產(chǎn)權(quán)二、歷年醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中病案存在的問題

一)、無法鑒定1.無病歷2.因病歷涂改、偽造而無法鑒定者3.病人搶走病歷而未鑒定者4.因患者或患者家屬對病歷真實性提出疑義而行司法文書鑒定者

二).醫(yī)療鑒定中病歷常見的問題1.

病歷書寫的隨意性或自由編造———簡單錯誤如：姓名、年齡、性別、家庭成員等錯誤

2.醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后，改寫或重新抄寫病歷3.接診時或手術(shù)前無相關(guān)病癥體征記錄4.術(shù)后或病情變化后，無相關(guān)檢查或病情記錄5.無相關(guān)輔助檢查如：術(shù)前檢查缺或無6.因熟人等原因，無病歷、或檢查后無相應(yīng)記錄如：婦科B超正常無報告無交費憑證7.醫(yī)療糾紛發(fā)生后為推脫責(zé)任，編造病程或相關(guān)記錄如：上級醫(yī)院會診〔手術(shù)〕記錄8.上級醫(yī)生或會診意見、知情同意書9.病歷保管的問題如：病歷失蹤10.相關(guān)檢查資料的保管如：X光片三、法律地位和作用〔一〕病歷和病案的主要作用1、診療作用

2、證明作用

3、判定健康狀況的作用

4、判定人身損害程度的作用

5、保護(hù)個人隱私的作用

6、監(jiān)督作用

7、臨床教學(xué)和科研的病例載體作用

8、起到信息源、信息庫的作用

9、市場與預(yù)測作用慨括起來：一是證據(jù)

二是依據(jù)〔二〕病歷和病案的法律地位1、是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)

2、是判斷其行為能力的一個重要證據(jù)

3、是處理意外傷害或過失損害類事件的醫(yī)學(xué)證據(jù)

4、是司法鑒定、勞動力鑒定、保險公司計算醫(yī)療費用和理賠等不可缺少的法律依據(jù)

5、是技術(shù)鑒定依據(jù)四、病歷書寫中注意的問題⑴入院后病人姓名及病史，不容更改發(fā)病時間內(nèi)容如：實記錄病史陳述者應(yīng)有記錄，不許為了“病史完整性〞編寫個人史、家族史…….⑵關(guān)于記錄時間嚴(yán)格按要求完成病史〔大病歷、各項記錄書寫，尤其是手術(shù)、特殊檢查及病情變化〕⑶關(guān)于病患者知情同意問題手術(shù)、特檢、特殊治療的談話簽字制度。告病危、病重、談話簽字。有糾紛傾向的或特殊人員的檢查和治療應(yīng)注意交待，應(yīng)注意記錄及簽字。

4、關(guān)于病歷修改

書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、上級醫(yī)生對病歷的修改及簽字

上級醫(yī)生修改病歷的要求修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。切記“忌〞，出現(xiàn)糾紛后修改病歷6、搶救病歷的補記

因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

7、醫(yī)學(xué)證明書及出院小結(jié)五、病歷作為證據(jù)

#客觀事實≠法律事實法律事實＝經(jīng)過證明的客觀事實#

證明力大小

完整準(zhǔn)確及時整潔

#救死扶傷屬于道德范疇救死扶傷≠法律條款“說了不記等于沒說〞“做了不記等于沒做〞

筆誤在法庭上是得不到成認(rèn)的。六、病歷是自我保護(hù)的手段嚴(yán)格管理患方簽字提供線索證明主張七、醫(yī)務(wù)人員防止醫(yī)療事故爭議須知1.要根據(jù)患者的病情與出現(xiàn)的特殊情況，善于果斷中止具有隨時致命危險性的手術(shù)、藥物治療和特殊醫(yī)學(xué)檢查；

必須學(xué)會善于保護(hù)自我。2.要根據(jù)患者的病情與出現(xiàn)的特殊情況，善于及時向上級醫(yī)師匯報．或果斷聘請相關(guān)科室醫(yī)師會診、轉(zhuǎn)科室或轉(zhuǎn)院治療。必須善于彌補自己專業(yè)的缺乏3.必須采用書面形式詳細(xì)向患者履行告知義務(wù)，在獲取患者和／或其親屬的同意書后，實施相應(yīng)的手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療和醫(yī)學(xué)實驗。

必須尊重患者的知情權(quán)。4.必須按照醫(yī)學(xué)規(guī)定．按時或及時記錄患者病情變化；急診或其他緊急狀況下，應(yīng)在處理后及時補記詳細(xì)的有關(guān)情況。

必須重視原始病歷記載的法律證據(jù)作用。5.探查手術(shù)出現(xiàn)與預(yù)期診斷或治療方案不同時，除非出現(xiàn)危及生命平安的情況．應(yīng)及時與患者親屬溝通，盡量獲取他們的書面同意后，實施新的手術(shù)治療方案。必須在患者和其家屬授權(quán)的范圍內(nèi)行使治療權(quán)。6.不得在手術(shù)、婦科檢查等涉及患者生命私的診療過程中雜談閑笑。

必須尊重患者的生命和隱私。7.不得在患者面前隨意評價其他醫(yī)務(wù)人員的診斷、檢查、藥物治療、手術(shù)方案和治療結(jié)果。

必須尊重經(jīng)治醫(yī)師的人格和職業(yè)。8.不得向患者及其家屬隨意評價經(jīng)治醫(yī)師的人格，人品，或者散布缺乏事實依據(jù)的所謂“內(nèi)部情況〞。必須尊重自己的人格形象。9.不得向患者及其家屬私自外借病歷資料、影象學(xué)資料。應(yīng)當(dāng)要求患者及家屬以正常程序借閱、復(fù)印有關(guān)疾病資料。必須知曉醫(yī)學(xué)資料的證據(jù)作用和喪失醫(yī)學(xué)證據(jù)的后果。10.不得隨意安排實習(xí)醫(yī)師和實習(xí)護(hù)士單獨接診、檢查患者或值班．更不得讓實習(xí)醫(yī)師單獨簽署處方或讓實習(xí)護(hù)士單獨處置患者。

必須充分履行監(jiān)護(hù)、帶教實習(xí)醫(yī)師和護(hù)士的義務(wù)。

11.不得在患者面前隨意夸大自我治療能力和效果，更不能向患者或其親屬作出保證治療效果的承諾。

必須認(rèn)識到治療能力和效果的有限性。12.不要過于依賴輔助醫(yī)學(xué)檢查和從其他途徑獲取的資料，更不能依靠單一醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果作出診斷和治療。要認(rèn)真核對每一項輔助醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合患者臨床病癥綜合分析。必須堅決克服醫(yī)學(xué)“拿來主義〞。13.不得隨意將患者的病歷資料、家庭住址、號碼以及患者肖像、身體部位的影象資料告知他人或公開發(fā)表。必須尊重患者的隱私。14.不得使用未經(jīng)法律許可的