男性不育課件

男性不育的診療策略男性不育的定義定義：夫婦未采用任何避孕措施性生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育。正常夫婦每月的受孕率約為20%-25%，半年為75%，1年約為90%；不育夫婦中男性因素占了一半；不經(jīng)治療的不育夫婦，有25%-35%可在今后某一時(shí)段內(nèi)可通過(guò)性交懷孕，其中2年以內(nèi)占23%，2年以上占10%；評(píng)價(jià)不孕夫婦時(shí)必須了解有1%-3%/月受孕率〔不包括無(wú)精子癥〕；女性在35歲時(shí)的生育力僅為25歲時(shí)的50%，在38歲時(shí)下降到25%，而超過(guò)四十歲時(shí)可能進(jìn)一步下降到5%以下；不育的診斷步驟病史性生活史、發(fā)育史、手術(shù)史、疾病史、藥物史、職業(yè)和習(xí)慣、既往生育史、家族史、以前關(guān)于不孕的檢查和治療、配偶的生育史；體格檢查生殖器檢查和全身體檢輔助檢查特殊檢查病史性生活史過(guò)去是否有懷孕，避孕的方法、性交的頻率及時(shí)間，以及勃起、射精功能；發(fā)育史隱睪、青春期延遲或缺乏、乳腺增生；手術(shù)史盆腔及腹膜后手術(shù)史、膀胱頸手術(shù)史、疝修補(bǔ)術(shù)、陰囊手術(shù)、睪丸扭轉(zhuǎn)或損傷；疾病史尿路感染、性傳播疾病、睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、糖尿病、多發(fā)性硬化、結(jié)核或其他慢性疾病、嗅覺(jué)喪失、腭裂等；藥物史化療藥物、類固醇藥物、雄〔雌〕激素、呋喃西林、西咪替丁、柳氮磺吡啶、可卡因、煙堿大麻；病史習(xí)慣及職業(yè)吸煙、熱水浴、桑拿、飲酒、吸毒家族史性腺低下、隱睪、先天性中線缺失、囊性纖維病變配偶的生育史體格檢查生殖器檢查陰莖檢查：尿道下裂陰囊檢查：睪丸容積、附睪硬結(jié)、囊性擴(kuò)張〔附睪囊腫不會(huì)造成梗阻〕精索檢查：精索靜脈曲張全身體格檢查輔助檢查精液分析尿液常規(guī)生殖系統(tǒng)B超/輸精管造影抗精子抗體檢測(cè)內(nèi)分泌激素檢測(cè)染色體遺傳學(xué)檢查精子-宮頸粘液穿透試驗(yàn)睪丸活檢術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查精液檢查除非無(wú)精子癥，精液分析不能確定某個(gè)患者可以生育或不能生育。┌精子〔5%〕精液組成┤┌精囊腺液〔60%〕－凝固因子、果糖└精漿〔95%〕├前列腺液〔20%〕－液化因子├尿道球腺液〔3%〕└睪丸液、附睪液——精子新鮮射出的精液成膠凍狀，5-25分鐘內(nèi)液化；精液常規(guī)檢查精液的參考值：〔WHO1999，第四版〕精液量：2～6ml顏色：灰白液化時(shí)間：<60分粘稠度：拉絲<2cmpH：7.2～8.0活率：>60%活力：A+B>50%或A>25%精子計(jì)數(shù)：>2000萬(wàn)/ml畸形率：<30%膿細(xì)胞：<5個(gè)/HP〔<1×106/ml)免疫珠蛋白試驗(yàn)〔IBT〕<50%精子凝集混合抗球蛋白反響〔MAR〕<50%精子凝集精子活力分級(jí)A級(jí)：快速前向運(yùn)動(dòng)B級(jí)：慢或呆滯的前向運(yùn)動(dòng)C級(jí)：非前向運(yùn)動(dòng)D級(jí)：不動(dòng)精液的參考值：精液量(mL)

≥2ml精子總數(shù)(106/每次射精)

39(33–46)精子密度(106/mL)

15(12–16)精子活力(PR+NP,%)

40(38–42)前向運(yùn)動(dòng)精子比率(PR,%)

32(31–34)精子活率(%)

58(55–63)正常精子形態(tài)比率(%)

4(3.0–4.0)PH≥7.2注：PR=前向運(yùn)動(dòng);NP=非前向運(yùn)動(dòng)過(guò)氧化物酶陽(yáng)性的白細(xì)胞數(shù)(106/mL)

<1.0混合抗球蛋白反響〔MAR〕〔附著粒上的活動(dòng)精子，%〕

<50免疫珠實(shí)驗(yàn)〔IBT〕〔附著珠上的活動(dòng)精子，%〕

<50精漿鋅(μmol/每次射精)

≥2.4精漿果糖(mU/每次射精)

≥13精漿中性a-葡萄糖苷酶(mU/每次射精)

≥20影響精液常規(guī)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的因素：A.自身的波動(dòng)性:

要求首次檢查應(yīng)連續(xù)進(jìn)行兩次,間隔時(shí)間7天—3周，每次檢查前禁欲時(shí)間必須一致；幾周內(nèi)2-3次的精液檢查可以對(duì)生精功能做一個(gè)適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，對(duì)于精液參數(shù)差異較大者，在2-3月復(fù)查；每周測(cè)定一次精子密度，連續(xù)120周，期間此人未服藥，也無(wú)發(fā)熱，結(jié)果顯示精子密度可有顯著性波動(dòng)

B.禁欲時(shí)間要求2-7天，有報(bào)道性交前4天，精子密度以每天25%速度上升，精液量及精子總數(shù)也隨著禁欲的時(shí)間延長(zhǎng)而增加，但精子的活力及形態(tài)不受影響，但禁欲超過(guò)7天，精子密度反而下降；

C.采集方式手淫法或采集精子的專用避孕套，普通乳膠避孕套可影響精子活力，同時(shí)避孕套內(nèi)還含有殺精成分；

D.盛精容器清潔、廣口、無(wú)毒的瓶子；E.溫度不低于20℃；F.觀察時(shí)間精液采集的1-2小時(shí)內(nèi)觀察

精液常規(guī)異常分析1.精液量的異常

A.無(wú)精液癥精液量<0.5ml或無(wú)病因：性交不射精或逆向射精B.少精液癥精液量為病因：①性交頻繁；②附屬性腺先天發(fā)育如輸精管或精囊缺如；③附屬性腺感染；④雄激素水平下降或缺乏；⑤膀胱頸手術(shù)、逆向射精、射精管道梗阻；⑥精液采集不全等C.多精液癥精液量>6ml原因不明，可能為附屬性腺感染或功能亢進(jìn)

2.精液液化及粘稠度異常

A.精液不凝固或凝固不全病因：精囊腺炎癥；B.精液不液化或液化不良液化時(shí)間>30min病因：前列腺功能障礙；C.高粘稠精液：射精后精液已少有膠凍狀時(shí)，精液仍較正常精液稠厚；3.精液的PH異常正常為≥7.2，為酸性的前列腺液和堿性的精囊液中和的結(jié)果。A.PH<7.2原因：①射精管道梗阻或精囊腺缺如；②附睪病變；B.PH>7.2原因：前列腺液分泌過(guò)少或〔和〕精囊液分泌增多4.精子計(jì)數(shù)的異常

正常為≥20×106個(gè)/ml

A.少精子癥<20×106個(gè)/ml嚴(yán)重少精子癥<5×106個(gè)/mlB.無(wú)精子癥精液須經(jīng)離心，沉淀物中仍未見(jiàn)精子者，并須連續(xù)檢查三次尚可確診

C.多精子癥>250×106個(gè)/ml5.精子畸形畸形的分類:①頭部畸形：大頭，小頭，錐形頭，梨形頭,無(wú)定形頭，空泡樣頭，雙頭等;②頸和中段畸形：缺尾，彎曲尾，腫脹，過(guò)薄等;③尾部畸形：短尾，多尾，斷尾，卷尾，雙尾等;④胞質(zhì)剩余體：常位于精子頸部;精子運(yùn)動(dòng)特性的檢測(cè)常規(guī)顯微鏡觀察計(jì)算機(jī)輔助的精子分析系統(tǒng)顯微鏡觀察①取精液10ul，滴于玻片，蓋上22×22蓋玻片，靜置1分鐘后觀察；②適宜的室溫；③每次觀察4～6個(gè)視野，計(jì)算100個(gè)細(xì)胞，計(jì)算A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)和D級(jí)精子的百分比，連續(xù)觀察兩張滴片，誤差率<10%;計(jì)算機(jī)輔助的精子分析〔CASA〕參數(shù)：①VCL曲線運(yùn)動(dòng)速度〔um/s〕表示精子頭沿其實(shí)際的曲線運(yùn)動(dòng)軌跡的時(shí)間平均速度；②VSL直線運(yùn)動(dòng)速度〔um/s〕表示精子頭在開(kāi)始檢測(cè)時(shí)的位置與最后所處位置之間的直線運(yùn)動(dòng)的時(shí)間平均速度；③VAP平均路徑速度〔um/s〕表示精子頭沿其空間平均軌跡移動(dòng)側(cè)擺得幅度；④ALH精子頭側(cè)擺幅度〔um〕精子頭沿其空間平均軌跡側(cè)擺的幅度，以側(cè)擺的最大值或平均值表示；⑤LIN直線性，曲線軌跡的直線性，VSL/VCL;⑥WOB擺動(dòng)性，精子頭沿其實(shí)際軌跡的空間平均擺動(dòng)的尺度，VAP/VCL；⑦STR前行向，空間平均路徑的直線性，VSL/VAP；⑧BCF鞭打頻率，精子曲線軌跡越過(guò)其平均路徑軌跡的時(shí)間平均速率；⑨MAD平均移動(dòng)角度〔度〕，精子頭沿其曲線軌跡瞬間轉(zhuǎn)折角度的時(shí)間平均值；評(píng)價(jià)活力的主要參數(shù)

平均路徑速度曲線運(yùn)動(dòng)速度直線運(yùn)動(dòng)速度尿液分析

白細(xì)胞、逆向射精生殖系統(tǒng)B超/輸精管造影

睪丸微結(jié)石精索靜脈曲張隱睪輸精管、精囊缺如輸精管梗阻激素檢測(cè)

臨床表現(xiàn)FSHLH睪酮正常人或梗阻性正常正常正常單純生精障礙↑正常正常睪丸功能衰竭↑↑↓低促性腺激素性腺低下↓↓↓抗精子抗體檢測(cè)A.凝集試驗(yàn)B.精子制動(dòng)試驗(yàn)C.直接免疫熒光試驗(yàn)D.免疫珠試驗(yàn)E.混合抗球蛋白抗體試驗(yàn)〔MAR試驗(yàn)〕F.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)〔ELISA〕遺傳學(xué)染色體檢查精子-宮頸粘液穿透試驗(yàn)精子頂體酶測(cè)定去透明帶倉(cāng)鼠卵穿透試驗(yàn)睪丸活檢

開(kāi)放手術(shù)活檢經(jīng)皮睪丸穿刺活檢術(shù)睪丸細(xì)針抽吸術(shù)男性不育的初步診斷無(wú)精子癥少精子癥多精子癥弱精子癥畸形精子癥死精子癥白細(xì)胞精子癥無(wú)精子癥無(wú)精子癥

分為兩類：①原發(fā)性無(wú)精子癥非梗阻性無(wú)精子癥②梗阻性無(wú)精子癥

無(wú)精子癥的病因睪丸生精功能障礙〔原發(fā)性無(wú)精子癥〕A.病因1.繼發(fā)性因素①化療②放療③營(yíng)養(yǎng)：維生素A、鋅④熱量：有生育要求的男性應(yīng)防止桑拿或熱水盆?、輧?nèi)分泌因素⑥睪丸因素：精索靜脈曲張、睪丸鞘膜積液、睪丸扭轉(zhuǎn)、外傷、隱睪⑦環(huán)境因素?zé)o精子癥的病因2.原發(fā)性或先天性因素①體細(xì)胞染色體異常a.占男性不育的4%-5%，11.9%-15%的無(wú)精子癥和5%-6%的少精子癥是染色體異常引起的；b.性染色體異常〔47XXY，如Klinefelter征〕最常見(jiàn)；c.Yq11稱為無(wú)精子基因〔azoospermiafactorAZF〕；②生精細(xì)胞染色體異常第一次減數(shù)分裂異常引起初級(jí)精母細(xì)胞生精阻滯；③隱睪一般來(lái)說(shuō)，隱睪的位置越高，睪丸功能障礙程度越嚴(yán)重，腹股溝睪丸20%-40%缺乏生精細(xì)胞，而腹腔內(nèi)的睪丸為90%；④內(nèi)分泌因素a.原發(fā)性促性腺激素缺乏性腺功能低下癥，如卡爾曼氏綜合癥〔GnRh分泌障礙〕；b.繼發(fā)性促性腺激素缺乏性腺功能低下c.選擇性FSH缺乏癥d.選擇性LH缺乏癥e.高泌乳素血癥f.先天性低促性腺激素綜合征無(wú)精子癥的病因輸精管道梗阻A.先天性因素①囊性纖維化常染隱性遺傳，常伴輸精管缺如；②揚(yáng)氏綜合征〔Youngsyndrome〕三聯(lián)征表現(xiàn)為慢性鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張和梗阻性無(wú)精子癥；③特發(fā)性附睪梗阻④成人多囊腎疾病出現(xiàn)附睪梗阻性囊腫；⑤射精管梗阻占無(wú)精子癥的5%，可為先天性及獲得性因素引起；

無(wú)精子癥的病因B.后天性因素

①感染附睪結(jié)核、淋病、精囊及前列腺炎癥等；②創(chuàng)傷醫(yī)源性損傷；③腫瘤④其他無(wú)精子癥的診斷病史體檢化驗(yàn)檢查

精漿果糖檢查精漿肉毒堿和α-1,4糖苷酶檢查內(nèi)分泌激素檢查染色體檢查影像學(xué)檢查睪丸活檢檢查激素水平檢測(cè)臨床表現(xiàn)FSHLH睪酮正常人或梗阻性正常正常正常單純生精障礙↑正常正常睪丸功能衰竭↑↑↓低促性腺激素性腺低下↓↓↓FSH刺激Sertoli細(xì)胞在精子發(fā)生過(guò)程中為生殖細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)，LH刺激Leydig細(xì)胞分泌睪酮診斷步驟無(wú)精子癥的治療內(nèi)科治療

A.內(nèi)分泌引起的無(wú)精癥可用內(nèi)分泌激素治療；

如低促性腺激素性腺功能減退可給hCG1500U，一周3次，連用6-12月；B.高催乳素血癥：溴隱亭；C.如Klineflter征、支持細(xì)胞綜合征、兩性畸形等先天性或遺傳性的無(wú)精子癥的治療不是以生育為目的，而是通過(guò)內(nèi)科治療來(lái)維持其性征和功能；外科治療

見(jiàn)后述顯微授精技術(shù)

見(jiàn)后述少精子癥精子數(shù)目每毫升少于2000萬(wàn)個(gè)為少精子癥精子的一個(gè)生精周期，即精子的發(fā)育成熟，需要64-72天；活力和形態(tài)正常的少精子癥是少見(jiàn)的；單純的少精子癥少見(jiàn)，可為特發(fā)性的雄激素缺乏；如果精子密度<1000萬(wàn)個(gè)/ml應(yīng)行睪酮和FSH水平的評(píng)價(jià)；精索靜脈曲張是少精子癥最常見(jiàn)的原因，常合并精液分析參數(shù)的其他異常；一次精液排出過(guò)多，大于6ml時(shí)，由于精液的稀釋作用，可能出現(xiàn)精子密度降低，從而表現(xiàn)為少精子癥，需要鑒別；少精子的病因內(nèi)分泌因素①原發(fā)性促性腺激素缺乏性腺功能低下癥②繼發(fā)性促性腺激素缺乏性腺功能低下③高FSH少精子癥④高泌乳素血癥⑤先天性腎上腺增生癥⑥甲狀腺疾病及糖尿病等少精子的病因感染因素精索靜脈曲張遺傳因素免疫因素隱睪鞘膜積液營(yíng)養(yǎng)因素環(huán)境因素藥物其他少精子癥的治療1.病因治療內(nèi)科治療、外科治療2.克羅米芬〔CC〕a.作用部位：下丘腦、腦垂體；b.作用機(jī)理：CC主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制下丘腦的雌二醇受體，抑制負(fù)反響效應(yīng)，促進(jìn)GnRH分泌增加，再通過(guò)后者刺激內(nèi)源性LH及FSH分泌增加，激發(fā)睪丸的生精功能；c.病例選擇：①三次精液分析精子數(shù)目小于2000萬(wàn)/ml;②FSH在正常范圍；③靜坐靜脈曲張者，1年前已手術(shù)糾正；④以前未接受促性腺激素和雄激素治療者；⑤年齡在28歲效果較好；

d.用法及用量①每次50mg，連服25d，連續(xù)服用3個(gè)月；②每次50mg，連服15d，停1周，連續(xù)用藥3個(gè)月；e.副作用和禁忌癥一般無(wú)副作用，個(gè)別有頭痛及脫發(fā)；對(duì)于肝腎功缺乏者及血漿FSH水平增高者應(yīng)禁用；3.他莫昔芬抗雌激素藥4.激素療法a.hCG2000IU，肌肉注射，每3天1次或每周5000IU，肌注，連用8周b.hMG75IU每周1-2次，肌注，3月1療程；C.LRH5000ug肌肉注射，每周1-2次，連續(xù)3個(gè)；d.十一酸睪酮①每次250mg，15天1次，肌注，直至精液分析無(wú)精子時(shí)停止給藥，停藥后4-12月精子密度較前明顯增加；②每次250mg，30天1次，肌注，連續(xù)3個(gè)月；5.溴隱亭

1次2.5mg每日2次6.抗炎治療7.支持療法

維生素E、維生素A8.輔助生殖技術(shù)見(jiàn)后述9.中醫(yī)治療六味地黃丸或八味地黃丸連服2-3月多精子癥指每次射精的精子總數(shù)，或精子密度明顯高于正常，>2500萬(wàn)個(gè)/ml；病因不明，為一種精子病理現(xiàn)象；多伴有精漿生化點(diǎn)鐘某些指標(biāo)的輕度異常；對(duì)多精子癥的診斷和治療尚未標(biāo)準(zhǔn)；有學(xué)者對(duì)1374例不育男性精液進(jìn)行密度分析，多精子癥占不育人數(shù)的38.7%；引起不育的原因尚不明確；弱精子癥指精液參數(shù)中a級(jí)+b級(jí)<50%，a級(jí)<25%；或射精后1h，精子活率<50%;據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，因精子活力下降而導(dǎo)致的男性不育占30%；弱精子癥的病因1.感染生殖道或〔和〕生殖腺體的急慢性炎癥2.精液液化異常精液不液化或粘稠度高3.免疫因素抗精子抗體〔AsAb〕精子的“顫抖現(xiàn)象〞4.內(nèi)分泌因素精漿中的催乳素與精子活動(dòng)呈正相關(guān)，血清雌二醇水平升高時(shí)降低精子的活力，精漿中的睪酮過(guò)高可能抑制精子的運(yùn)動(dòng)；5.Kartagener綜合征先天性纖毛結(jié)構(gòu)缺乏，表現(xiàn)為體內(nèi)纖毛不能運(yùn)動(dòng)，還可追問(wèn)到慢性呼吸道感染病史；6.染色體異常弱精子癥的病因7.精索靜脈曲張8.其他因素微量元素如鋅、鎂、銅等的缺乏；高溫暴露、維生素缺乏、與精子運(yùn)動(dòng)相關(guān)的酶缺乏或活性下降；吸煙、飲酒及藥物；禁欲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；精液采集〔環(huán)境溫度〕及盛放不當(dāng)；還有一些查不出來(lái)原因的精子活力下降者，稱之為特發(fā)性弱精子癥。弱精癥的診斷禁欲3-7天后手淫取精；連續(xù)三次以上精液常規(guī)分析提示a級(jí)+b級(jí)<50%，a級(jí)<25%，精子密度大于2000萬(wàn)個(gè)/ml，其他參數(shù)根本正?？稍\斷為弱精子癥；或射精后1h，精子活率<5%，實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查能發(fā)現(xiàn)生殖道感染，或其他影響精子活率的疾病，均可診斷為弱精子癥；弱精子癥的診斷步驟弱精癥的治療一般治療禁煙、禁酒，少吃刺激性食物，不要過(guò)度疲勞；補(bǔ)充維生素、微量元素、鈣劑；病因治療①抗感染治療；②伴有精液液化不良者大劑量維生素C、糜蛋白；③激素治療〔生殖激素正?；虻陀谡！?；④輔助生育技術(shù)⑤尿激酶畸形精子癥人正常的精液中也有一定量的異常精子，但不會(huì)超過(guò)20%-40%；精子正常形態(tài)少于30%，稱為畸形精子癥；畸形精子癥常伴發(fā)于少精子癥和弱精子癥；生精的暫時(shí)性損傷和精索靜脈曲張是畸形精子癥發(fā)生的主要原因；在畸形精子超過(guò)70%時(shí)就要考慮到毒物的作用和影響；高畸形精子癥也需考慮染色體的異常；死精子癥嚴(yán)格的精子形態(tài)學(xué)檢查以區(qū)分運(yùn)動(dòng)障礙的活精子和死精子；死精子一點(diǎn)不動(dòng)，不動(dòng)的精子并不是發(fā)生死亡了；如果精液樣本顯示所有精子不活動(dòng)或少于5%-10%的精子活動(dòng)，提示精子可能又超微結(jié)構(gòu)缺陷，盡管不活動(dòng)，但精子形態(tài)正常；死精子癥病因①精子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，引起精子缺乏；②生殖感染時(shí)，細(xì)菌、炎性細(xì)胞吞噬；③精液低PH值〔特別是<6.5〕，精子大量死亡；④供氧缺乏，精子缺氧死亡；⑤精漿中鋅缺乏，致精子死亡；⑥維生素C、生物素缺乏；