鼓室球瘤的影像診斷

鼓室球瘤的影像診斷

鼓室腫瘤來(lái)源于鼓室副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，臨床罕見(jiàn)。一般病灶局限于中耳腔內(nèi),臨床上因有鼓膜遮擋或伴有中耳乳突炎,常無(wú)法直接看清腫瘤及其與周?chē)年P(guān)系,需借助于影像學(xué)檢查來(lái)幫助確診。dct/i檢查筆者搜集、整理本院2002年12月至2005年3月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的鼓室球瘤10例。均為女性,左耳4例,右耳6例,年齡31~64歲,平均49.6歲。主要癥狀為搏動(dòng)性耳鳴(8例)和聽(tīng)力下降(5例),其次為耳痛(2例)和眩暈(1例),10例均無(wú)耳流膿病史。病史最短3個(gè)月,最長(zhǎng)10年。CT檢查:采用GE公司HispeedCT/I或西門(mén)子公司Sensation10螺旋CT機(jī),8例行直接橫斷面+冠狀面顳骨高分辨率CT(HRCT)檢查,掃描條件為:120kV、250mAs,重組層厚1~2mm,間隔1~2mm,視野(FOV)160mm×180mm,局部放大攝片;1例行常規(guī)軸面平掃+增強(qiáng)掃描,另1例行常規(guī)軸面增強(qiáng)掃描,重組層厚、間隔均為2mm。MR檢查:共8例,采用GE公司Signa1.5T雙梯度MR機(jī),掃描層厚2~3mm,間隔0.5mm,FOV160mm×180mm;采集矩陣256×160,常規(guī)行軸面快速SE(FSE)序列T1WI(TR360ms,TE9.9ms)、快速恢復(fù)FSE(FRFSE)序列T2WI(TR3000ms,TE108ms),冠狀面FSE序列T2WI+化學(xué)飽和法脂肪抑制序列(TR3000ms,TE83.1ms),注射對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)后行橫斷面和冠狀面穩(wěn)態(tài)損毀梯度回反采集(SPGR)脈沖序列+化學(xué)飽和法脂肪抑制增強(qiáng)掃描(TR190ms,TE5.1ms)。結(jié)果1.ct重建術(shù)腫塊沿鼓室內(nèi)側(cè)壁生長(zhǎng),位于鼓室腔內(nèi)局限于鼓岬2例,累及鼓岬及鼓岬下方4例(圖1~3);3例伴有炎癥者病灶充滿(mǎn)鼓室、鼓竇和乳突氣房,CT未能區(qū)分2種病灶(圖4,5),手術(shù)顯示其中2例腫瘤充滿(mǎn)鼓室,1例腫瘤局限于鼓岬;1例術(shù)后復(fù)發(fā)病例,腫瘤充滿(mǎn)鼓室、鼓竇;腫塊形態(tài)雖欠規(guī)則,但外緣多平直,最小徑2mm,最大徑15mm,大部分介于4~8mm之間,最大1例為乳突根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)病例,腫瘤大小達(dá)8mm×15mm,所有病例未見(jiàn)骨質(zhì)破壞。2例CT常規(guī)增強(qiáng)掃描軟組織窗病變顯示不清,骨窗能清楚顯示病灶,但肉眼難以判斷是否有強(qiáng)化。2.腫瘤mri表現(xiàn)與周?chē)∪庑盘?hào)相比,腫塊在T1WI呈中等信號(hào)7例,略高信號(hào)1例;在T2WI呈較高信號(hào)(略低于腦脊液,圖6)6例,高信號(hào)(接近腦脊液信號(hào))2例,增強(qiáng)掃描7例顯示腫塊呈明顯強(qiáng)化,強(qiáng)化程度接近血管(圖7),1例呈中等強(qiáng)化,強(qiáng)化程度略高于肌肉。3例伴有中耳乳突炎的患者在T1WI腫瘤和周?chē)装Y均接近等信號(hào),無(wú)明顯差別(圖8),但在T2WI腫瘤呈較高信號(hào),而周?chē)装Y呈明顯高信號(hào)(圖9,10),增強(qiáng)后腫瘤呈明顯強(qiáng)化,周?chē)装Y強(qiáng)化不明顯(圖11)。1例術(shù)后復(fù)發(fā)病例,MRI顯示腫瘤還累及咽鼓管(圖12)。在顯示腫瘤和周?chē)切越馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系以及有無(wú)骨質(zhì)破壞方面MRI不如CT清楚。3.材料或中耳乳突炎10例中CT能正確顯示腫塊部位范圍者7例。另3例因伴有中耳乳突炎,CT顯示上、中、下鼓室均為軟組織樣密度影充填,無(wú)法區(qū)分炎癥和(或)腫瘤,亦不能確定腫瘤的具體部位和范圍。此3例CT均漏診,僅診斷為中耳乳突炎。行MR檢查者8例,均正確顯示腫塊部位和范圍,尤其能區(qū)分腫瘤和炎癥的不同信號(hào)和強(qiáng)化特點(diǎn)。討論1.nold神經(jīng)損傷球體腫瘤又稱(chēng)為化學(xué)感受器腫瘤或非嗜鉻副神經(jīng)節(jié)瘤,它們起源于非嗜鉻細(xì)胞或球體。在顳骨這些球體多集結(jié)于鼓岬附近,位于中耳的Jacobson神經(jīng)(舌咽神經(jīng)的鼓支)或Arnold神經(jīng)(迷走神經(jīng)的耳支)上,其路徑為自頸靜脈球窩至中耳乳突沿上述神經(jīng)分布。若腫瘤起源于頸靜脈球窩內(nèi)的球體則稱(chēng)之為頸靜脈球瘤;起源于鼓室內(nèi)的球體則稱(chēng)之為鼓室球瘤;腫瘤被發(fā)現(xiàn)時(shí)無(wú)法分清來(lái)源,既累及頸靜脈球窩,又累及鼓室,則稱(chēng)之為頸靜脈-鼓室球瘤。鼓室球體是直徑小于1.5mm的小結(jié)節(jié),由上皮細(xì)胞構(gòu)成的毛細(xì)血管或前毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)組成,當(dāng)這些成群的上皮細(xì)胞和血管成分因病理性擴(kuò)大即可形成鼓室球瘤。正常鼓室球體的功能可能是一種化學(xué)感受器,感受或采樣中耳腔內(nèi)的氣體成分,以維持中耳腔內(nèi)正常的壓力。2.性激素對(duì)患者聽(tīng)力的影響鼓室球瘤是中耳腔最常見(jiàn)的腫瘤,1953年由Guild首先詳細(xì)報(bào)道?；颊咦畛Ｒ?jiàn)的癥狀為搏動(dòng)性耳鳴,其次為聽(tīng)力下降,本組10例中8例有搏動(dòng)性耳鳴。有作者研究后認(rèn)為左、右耳發(fā)病無(wú)明顯差異,但性別差異明顯,更常見(jiàn)于女性,男女之比為1∶2~5。本組10例全部為女性,符合女性好發(fā)的特點(diǎn),女性高發(fā)可能與雌性激素有關(guān);本病兒童及青少年罕見(jiàn),多見(jiàn)于40歲以上,生長(zhǎng)緩慢,有報(bào)道稱(chēng)一患者病史長(zhǎng)達(dá)32年。3.中耳腔骨性結(jié)構(gòu)與低相關(guān)性鼓室球瘤的mri表現(xiàn)比較鼓室球瘤起源于Jacobson神經(jīng)多見(jiàn),起源于Arnold神經(jīng)極少見(jiàn)。起源部位多認(rèn)為是鼓岬或鼓岬之下。Weissman等認(rèn)為鼓岬只是常見(jiàn)的部位之一,它可發(fā)生于中耳腔內(nèi)側(cè)壁的任何部位,他們報(bào)道的7例鼓室球瘤無(wú)一例直接發(fā)生于鼓岬,僅位于鼓岬附近。而本組病灶均位于鼓岬處,部分向周?chē)L(zhǎng)。通過(guò)對(duì)病灶大小的對(duì)比筆者發(fā)現(xiàn),Weissman等報(bào)道的病灶直徑為1.5~7.3mm,要小于本組直徑(2~15mm);因此推測(cè)可能與Weissman等報(bào)道的病灶發(fā)現(xiàn)較早有關(guān),此時(shí)起源于鼓岬周?chē)牟≡钌形蠢奂肮尼?。隨著鼓室球瘤生長(zhǎng),病灶可包圍聽(tīng)小骨,充滿(mǎn)中耳腔,進(jìn)入鼓竇或穿破鼓膜進(jìn)入外耳道等。臨床一般將鼓室球瘤分為4型:Ⅰ型,腫瘤表現(xiàn)為鼓岬區(qū)小結(jié)節(jié);Ⅱ型,腫瘤充滿(mǎn)鼓室;Ⅲ型,腫瘤充滿(mǎn)鼓室并進(jìn)入乳突腔;Ⅳ型,腫瘤充滿(mǎn)中耳腔并穿破鼓膜進(jìn)入外耳道或累及其他結(jié)構(gòu)。本組以Ⅰ型(7例)和Ⅱ型(2例)為主,Ⅲ型僅1例,為復(fù)發(fā)病例,腫瘤充滿(mǎn)中耳腔并累及至咽鼓管內(nèi)。Lum等曾報(bào)道的1例復(fù)發(fā)的鼓室球瘤甚至沿咽鼓管擴(kuò)展至鼻咽腔。與頸靜脈球瘤常見(jiàn)骨破壞不同,本組資料提示鼓室球瘤一般不伴有骨破壞。Larson和Phelps等認(rèn)為冠狀面高分辨CT掃描是顯示鼓室球瘤最敏感的方法,優(yōu)于軸面,增強(qiáng)CT掃描對(duì)于小的中耳病變無(wú)幫助。據(jù)本組資料分析,HRCT軸面和冠狀面均能發(fā)現(xiàn)鼓岬及其附近的腫塊,定位明確,其敏感性無(wú)明顯差別。造成上述不一致的原因主要在于層厚不同,Larson和Phelps等的軸面圖像層厚是5mm,常不能清晰顯示直徑3mm以下的病灶,而本組采用的是1~2mm的薄層掃描,大大提高了小病灶的顯示能力。運(yùn)用軟組織算法重組時(shí),由于部分容積效應(yīng)等因素的影響,軟組織窗CT常不能發(fā)現(xiàn)小的鼓室球瘤,而骨窗可顯示病灶。由于病灶較小且受周?chē)琴|(zhì)部分容積效應(yīng)的影響,增強(qiáng)掃描后,常難以判斷腫塊有無(wú)強(qiáng)化,因此增強(qiáng)CT掃描對(duì)小的鼓室球瘤價(jià)值不大。伴有中耳乳突炎時(shí),二者密度無(wú)明顯差別,CT常漏診其中的鼓室球瘤。從本組病例MRI表現(xiàn)來(lái)看,在T1WI病灶多表現(xiàn)為等信號(hào),T2WI多表現(xiàn)為較高信號(hào),增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化,部分接近血管的強(qiáng)化程度為其特點(diǎn)。Vogl等認(rèn)為在SE序列腫瘤信號(hào)雖無(wú)特征性,但增強(qiáng)后鼓室球瘤強(qiáng)化程度明顯高于中耳腺瘤的程度。Phelps和Martin等指出MRI的優(yōu)勢(shì)在于可以清晰顯示中耳腔的小腫瘤或炎性肉芽組織的強(qiáng)化,而中耳乳突的炎癥積液無(wú)強(qiáng)化,但他們?cè)阼b別診斷中均未提及鼓室球瘤。MRI由于其軟組織分辨能力優(yōu)于CT,在鼓室球瘤的診斷中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本組中有3例鼓室球瘤同時(shí)伴有中耳乳突炎,由于兩者密度的CT表現(xiàn)無(wú)明顯差別,均漏診。而在MRT2WI即可發(fā)現(xiàn)其信號(hào)差異,腫瘤為較高信號(hào),周?chē)装Y積液為明顯高信號(hào),增強(qiáng)后腫瘤呈顯著強(qiáng)化,結(jié)合臨床搏動(dòng)性耳鳴的特點(diǎn)可進(jìn)一步提示鼓室球瘤的診斷。由于MRI對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的分辨能力較差,在確定腫塊和中耳腔內(nèi)骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系及有無(wú)骨質(zhì)破壞時(shí),MRI不如CT清晰。趙衛(wèi)等報(bào)道的1組頸部副神經(jīng)節(jié)瘤中只有1例鼓室球瘤,其DSA表現(xiàn)為鼓室、鼓竇區(qū)較小腫瘤染色,由耳后動(dòng)脈和腦膜中動(dòng)脈供血。由于DSA具有創(chuàng)傷性,且常常因腫瘤較小表現(xiàn)不典型而不易被發(fā)現(xiàn),因此隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用,筆者認(rèn)為DSA已不是鼓室球瘤的首選和常用檢查方法。4.臨床表現(xiàn)及診斷若CT檢查發(fā)現(xiàn)氣化型乳突,僅鼓岬或其周?chē)浗M織結(jié)節(jié),結(jié)合臨床搏動(dòng)性耳鳴的病史或MRI強(qiáng)化明顯的特點(diǎn),可基本明確診斷。此外,當(dāng)搏動(dòng)性耳鳴患者,CT檢查表現(xiàn)為中耳乳突炎時(shí),應(yīng)進(jìn)一步作MR檢查以明確診斷,此時(shí)MRI是最佳影像檢查手段。5.中耳乳突炎和膽脂瘤mri表現(xiàn)為臨床特征鼓室球瘤需與中耳腔內(nèi)其他病變進(jìn)行鑒別,常見(jiàn)者有中耳乳突炎、炎性肉芽組織、膽脂瘤、頸靜脈球瘤等