腦膿腫90例臨床分析

腦膿腫90例臨床分析

腦囊腫是顱內(nèi)常見的感染疾病，其死亡率已從70年代的30%縮短到現(xiàn)在的10%。然而，由于患者的基本體質(zhì)、細(xì)菌藥物和反應(yīng)速度的降低，該病的發(fā)病率仍然嚴(yán)重。為提高腦膿腫診治水平,筆者就我院2002-01～2007-06收治的90例腦膿腫的臨床特點(diǎn)及治療分析如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病變部位及血常規(guī)異常本組男62例,女38例,年齡35d～71歲,平均(39.13±20.91)歲,其中14歲以下小兒患者23例,14歲以上67例,發(fā)病時(shí)間11h～6年。病變部位:額葉17例,額頂14例,顳葉18例,顳頂9例,額顳頂5例,頂枕14例,小腦10例,右枕、右小腦半球及雙額1例,基底節(jié)區(qū)2例;單發(fā)膿腫70例,多發(fā)膿腫20例;慢性中耳炎19例,腦外傷15例,先天性心臟病史12例,糖尿病8例;鼻竇炎、上頜竇炎、臍帶感染及皮毛竇各1例,唇裂及鼻腔淋巴瘤和額底腦膜瘤術(shù)后各1例,不明原因29例;血常規(guī)異常60例,WBC:(10～35)×109,中性>70%;CSF異常24例,白細(xì)胞數(shù)100～5800個(gè)。1.2水腫mri表現(xiàn)頭痛76例(84%),嘔吐62例(69%),發(fā)熱57例(63%),癲24例(27%),不同程度肢體活動障礙19例(21%),視物模糊或同向偏盲12例(13%),眼瞼下垂2例,意識障礙5例。全部患者均行頭顱CT平掃+增強(qiáng)檢查,顯示類圓形低密度影,增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化75例;不規(guī)則混雜密度或強(qiáng)化不典型15例;12例膿腫平均直徑2cm(1～2.5cm),78例膿腫平均直徑3.5cm(2.5～6.5cm)。MRI檢查68例,表現(xiàn)為T1WI邊界不清的低信號區(qū),T2WI為片狀高信號區(qū)與周圍腦水腫融為一體,增強(qiáng)后呈不規(guī)則強(qiáng)化的腦炎期9例,而增強(qiáng)后表現(xiàn)為完整、壁薄和厚度均一的環(huán)形強(qiáng)化的膿腫包膜期56例,而2例霉菌性腦膿腫CT顯示不規(guī)則混雜密度影,MRI呈花環(huán)樣強(qiáng)化;1例腦包蟲CT和MRI顯示顱內(nèi)囊實(shí)性病變,囊周無水腫和囊壁無強(qiáng)化。MRS檢查5例,顯示氨基酸(AA)峰2例,乙酸鹽(Ace)峰和肌酸(Cr)/磷酸肌酸(PCr)峰各1例,1例氮-乙酰天門冬氨酸(NAA)/膽堿復(fù)合物(Cho)、NAA/Cr降低而Cho/Cr升高支持腦腫瘤,術(shù)后病理證實(shí)為炎性腦膿腫。1.3血腫切除效果本組12例行保守治療,78例采用膿腫穿刺引流術(shù)和膿腫切除術(shù),其中穿刺抽吸引流術(shù)55例(包括2次及以上),膿腫切除術(shù)23例,膿腫引流失敗后行該手術(shù)切除5例。術(shù)畢行常規(guī)細(xì)菌涂片、濃液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)、濃液病理三大檢查。所有患者均使用抗菌治療,除真菌給予兩性霉素和包蟲給予阿苯達(dá)唑抗包蟲治療外,對細(xì)菌培養(yǎng)陰(-)者采用靜滴頭孢三代+萬古霉素+甲硝唑,腦膿腫伴腦室炎患者鞘內(nèi)注射萬古霉素18例,細(xì)菌培養(yǎng)(+)者選用藥物敏感的抗生素。1.4各組療效分析將本組資料分為兒童和成人組,靜脈組與靜脈+鞘內(nèi)組,單發(fā)和多發(fā)膿腫組,運(yùn)用χ2檢驗(yàn)(Fisher精確檢驗(yàn))對不同組別療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2療效的基本情況本組膿腫構(gòu)成比:細(xì)菌性膿腫97%,霉菌性膿腫2%,包蟲性膿腫1%;細(xì)菌培養(yǎng)陽性9例,陽性率為10%,CSF培養(yǎng)陽性僅1例;腦膿腫較常發(fā)生的部位是額葉和顳葉,分別為40%和36%。耳源性腦膿腫占21%,不明原因腦膿腫占43%。依據(jù)TsengJH標(biāo)準(zhǔn),將出院時(shí)療效分為理想(完全康復(fù)和部分殘疾,但能獨(dú)立生活)和不良(嚴(yán)重殘疾、植物生存或死亡)兩種。本組治療理想79例,不良11例(死亡4例)。統(tǒng)計(jì)分析顯示多發(fā)腦膿腫的治療效果較單發(fā)腦膿腫差,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);兒童組和成人組總體療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);鞘內(nèi)注射聯(lián)合靜滴抗生素療效與單純靜脈用藥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1;腦膿腫的抗菌治療以三聯(lián)抗生素即頭孢三代+萬古霉素+甲硝唑?yàn)橹?臨床有效率達(dá)88%。3討論3.1其他菌株感染腦水腫的防治近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)和立體定向技術(shù)的進(jìn)步以及有效抗生素的廣泛應(yīng)用,腦膿腫的致死、致殘率明顯下降,但腦膿腫的發(fā)生率仍相當(dāng)高。本組細(xì)菌性腦膿腫占全部腦膿腫的97%,腦膿腫發(fā)生的常見病因仍是慢性中耳炎,占21%,既往文獻(xiàn)報(bào)道耳源性腦膿腫高達(dá)73%,但本組不明原因的感染亦升至首位,高達(dá)43%。本組病例的第二個(gè)特征是細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低,而且不少細(xì)菌是臨床極其少見的致病菌如斯圖氏普羅維登菌,培養(yǎng)陽性率較早年國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道偏低,可能與當(dāng)今患者培養(yǎng)前長期應(yīng)用廣譜抗生素以及細(xì)菌的變異耐藥加速有關(guān)。除普通細(xì)菌感染外,應(yīng)注意霉菌性腦膿腫的發(fā)生,尤其當(dāng)機(jī)體患有慢性消耗性疾病、惡性腫瘤,長期使用免疫抑制劑和廣譜抗生素時(shí)可誘發(fā)腦曲霉菌。本組2例分別有中耳炎和糖尿病病史,給予長期廣譜抗生素治療,術(shù)后經(jīng)病理檢查得以證實(shí)(孢子和菌絲)。此外發(fā)生在非疫區(qū)的腦包蟲病在我院十分少見,本組1例患者有長期接觸牧區(qū)和肝包蟲病史,術(shù)前應(yīng)想到該病以免誤診和延誤治療。影像學(xué)檢查是診斷腦膿腫的重要輔助手段,但對其結(jié)果要客觀分析,本組1例患者因MRS術(shù)前檢查診斷為星形細(xì)胞瘤II～I(xiàn)II級,術(shù)后病理診斷為炎性腦膿腫;另1例術(shù)前MRI平掃+增強(qiáng)診斷膠質(zhì)瘤,家屬強(qiáng)烈要求采用γ刀治療,放療術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫反應(yīng)和腦積水致顱高壓而被迫手術(shù),術(shù)后病理證實(shí)為腦膿腫,經(jīng)規(guī)范抗炎治療后痊愈。3.2血腫穿刺抽吸術(shù)的局限性本組12例行保守治療,余78例均行手術(shù)治療。膿腫穿刺抽吸引流術(shù)占腦膿腫手術(shù)的64%(50/78),且術(shù)后動態(tài)復(fù)查頭顱CT顯示膿腫消失理想。BoviatsisEJ報(bào)道12例CT指導(dǎo)下的立體定向腦膿腫穿刺引流術(shù),全部患者療效滿意,作者并指出該方法是一種簡單、安全、微創(chuàng)且能在局麻下操作的有效途徑。結(jié)合我們的體會,筆者認(rèn)為常規(guī)行腦膿腫術(shù)前CT定位比較方便實(shí)用,膿腫穿刺抽吸術(shù)應(yīng)作為腦膿腫治療方案的首選,與開顱相比,可明顯降低腦膿腫壁破裂和感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn),而且通過膿腔引流管注入有效抗生素,加速膿腔縮小速度,提高治療效果,以及可動態(tài)監(jiān)測病原學(xué)和病理學(xué)變化及時(shí)指導(dǎo)敏感抗生素應(yīng)用,因?yàn)椴糠旨?xì)菌在短期治療過程中發(fā)生變異和耐藥。此外,本研究亦顯示多發(fā)或多房腦膿腫的治療效果較單發(fā)腦膿腫差,5例患者經(jīng)多次單純穿刺抽吸引流術(shù)后膿腫未能縮小和緩解顱高壓而被迫行膿腫切除術(shù)。因此盡管穿刺引流作為腦膿腫治療的首選,但仍不能完全替代手術(shù),手術(shù)切除的指征主要是非功能區(qū)、位置表淺、壁厚、多房穿刺不理想的患者。本組還有3例患者因腦膿腫繼發(fā)腦室炎和腦積水不能改善,1例連續(xù)兩次查CSF細(xì)胞數(shù)降到100以內(nèi)和臨床癥狀改善后及時(shí)行V-P分流術(shù),2例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。需要指出的是,不管細(xì)菌、霉菌或包蟲引起的腦膿腫,手術(shù)是臨床治療的關(guān)鍵,2例霉菌性腦膿腫行完整膿腫切除術(shù),腦包蟲病手術(shù)切除應(yīng)完整摘除囊腫,術(shù)前骨瓣應(yīng)大于囊腫,術(shù)中應(yīng)用漂浮法完整摘除囊腫,因?yàn)橐坏┠覡钇屏丫陀羞^敏性休克和種植復(fù)發(fā)的可能。3.3血培養(yǎng)陽性率相關(guān)的問題敏感抗生素的長期、合理應(yīng)用對治療腦膿腫療效具有決定性意義。DeBelsD認(rèn)為成人顱腦術(shù)后并發(fā)院內(nèi)腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)性治療方案為頭孢噻圬+萬古霉素。胡廣卉報(bào)道22例開顱術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染,其中只有3例培養(yǎng)陽性(13.6%),對于19例病菌未明的患者,作者認(rèn)為頭孢三代+去甲萬古霉素的聯(lián)合應(yīng)用是治療顱內(nèi)感染的理想藥物。而早年文獻(xiàn)報(bào)道膿腫的培養(yǎng)陽性率高達(dá)36.7%,而且最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌。通過本研究筆者發(fā)現(xiàn)患者血培養(yǎng)陽性率明顯偏低,本組僅占10%,而CSF陽性培養(yǎng)率更低,本組僅占1%,可能與近年來抗生素的濫用以及細(xì)菌的嚴(yán)重耐藥有關(guān)。正是由于缺乏有力的藥敏證據(jù),經(jīng)驗(yàn)治療嚴(yán)重的顱內(nèi)感染至關(guān)重要。本組選用抗生素藥物基本原則是易通過BBB、CSF中殺菌效價(jià)高、半衰期(t1/2)長的抗生素,如頭孢曲松、頭孢他定或頭孢噻圬,結(jié)合術(shù)中穿刺抽取的膿液部分呈惡臭狀,膿液涂片高倍鏡下含大量白細(xì)胞,高度懷疑因厭氧菌所致的腦膿腫而常規(guī)加用易透過BBB的甲硝唑,加上萬古霉素對耐甲氧西林葡萄球菌仍高度敏感和對細(xì)菌細(xì)胞壁的直接抑制合成而殺菌作用,因此該三聯(lián)抗菌療法經(jīng)本組病例證實(shí)療效理想,臨床有效率高。對于嚴(yán)重腦膿腫合并腦室炎患者,盡管通過鞘內(nèi)直接給藥萬古霉素,但與單純?nèi)盱o脈給藥無顯著性差異,說明鞘內(nèi)+靜脈聯(lián)合給藥并不能明顯改善患者預(yù)后,筆者認(rèn)為可能與患者感染過重、原發(fā)病(如高血糖、低蛋白)糾正不理想或細(xì)菌出現(xiàn)新的變種有關(guān)。此外,本組真菌感染給予二性霉素以及腦包蟲病給予阿苯達(dá)唑繼續(xù)長期治療。3.4腦水腫內(nèi)視角本組90例腦膿腫經(jīng)綜合治療后,仍有11例療效不良,其中死亡4例,造成死亡的原因是基底節(jié)近腦室壁部位膿腫破潰進(jìn)入腦室,術(shù)后嚴(yán)重腦積水不能緩解致顱高壓、腦干功能衰竭。Take