分泌性中耳炎的治療進展

分泌性中耳炎的治療進展

近年來，除了傳統(tǒng)的方法外，還出現(xiàn)了許多新的方法。此時很有必要對SOM的治療規(guī)范進行重新審視,以防在治療上出現(xiàn)新誤區(qū),導致臨床上一些不必要的誤操作。現(xiàn)對目前SOM的治療現(xiàn)狀分述如下。1藥物治療1.1抗菌藥物的應用盡管SOM傳統(tǒng)上認為屬于非化膿性炎性疾病,但自1958年Senturia等在40%的中耳積液中檢出致病菌以來,SOM屬于無菌性炎癥的觀點被推翻。之后隨著臨床檢測手段的進步,相關報道迅速增多,檢出率在22%~52%之間。常見的致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌,其次有溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、卡他布蘭漢球菌等。同時病毒的檢出率也大大增加。既然找到了細菌感染的證據(jù),抗生素的應用自然順利成章。但目前抗生素的選擇仍存在一定混亂,使用的療程和給藥方式也存在較大差別。經(jīng)驗用藥仍是臨床用藥選擇的主要方式,其中頭孢類抗生素是主力軍,近來也有小劑量長期阿奇霉素治療小兒SOM的報道。是否可以通過先進的檢測方法明確積液中的菌種以指導治療值得思考。畢竟還有相當比例的患者目前技術條件尚難以發(fā)現(xiàn)細菌存在的證據(jù),因此所有患者一律把抗生素使用作為常規(guī)是否得當也是問題?？诜股嘏c靜脈點滴抗生素療效上到底存在多大差異也值得研究。新近的美國兒童及嬰幼兒SOM臨床指南認為藥物療效短暫而有限,副作用多,不推薦長期使用抗生素治療。另外指出鼓膜充血不應該成為抗生素應用的指征。可見對于抗生素的應用仍存在爭議,也值得深入研究。1.2皮質(zhì)醇激素治療som的常用藥物及使用問題皮質(zhì)類固醇激素治療SOM的療效報道較多,其中主要以鼓室內(nèi)注射地塞米松和糜蛋白酶為主?？诜委煵⑽幢蛔鳛槌Ｒ?guī)推薦。皮質(zhì)類固醇激素抗炎、抗水腫、減少滲出的療效已得到實驗證實。然而是否應該作為常規(guī)治療并未達成共識,在臨床工作中卻有部分醫(yī)師當作常規(guī)治療應用于患者。美國指南指出目前尚無證據(jù)支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內(nèi)注射黏液促排劑及其他藥物的治療作用。Dhooge等認為鑒于皮質(zhì)類固醇激素治療變應性疾病導致的SOM確切機制仍不清,不推薦使用皮質(zhì)類固醇激素。因此對于皮質(zhì)類固醇激素是否應該使用,應該在何種情況下以何種方式使用以及應該使用多長療程都是值得研究的課題。1.3表面活性物質(zhì)。1963年Flisberg測量不同狀態(tài)下中耳腔內(nèi)壓力的變化,提出可能有一種類似于表面活性物質(zhì)的物質(zhì)存在于咽鼓管內(nèi),能降低相對應的黏膜表面張力,有利于咽鼓管的開放;同時還提出了表面張力參與了咽鼓管開放的機制。自此表面活性物質(zhì)在分泌性中耳炎發(fā)病機制中的作用引起了學者關注并逐漸成為近年來分泌性中耳炎的研究熱點之一。外源性表面活性物質(zhì)的應用和激發(fā)內(nèi)源性表面活性物質(zhì)的分泌在改善咽鼓管功能障礙中的作用成為研究者努力的方向。但目前為止,表面活性物質(zhì)治療SOM還只限于試驗階段,還沒有投入臨床來治療SOM患者。由于外源性咽鼓管表面活性物質(zhì)來源困難,價格昂貴,且有異種蛋白進入人體的可能,所以人工合成咽鼓管表面活性物質(zhì)就顯得尤為重要。人工合成磷脂的配方已進行過研究,但是單純磷脂活性遠較原液為差,故而運用人工合成磷脂加入相關蛋白,作為外源性咽鼓管表面活性物質(zhì)是今后的研究方向。另外使用促進表面活性物質(zhì)分泌的相關藥物來增加咽鼓管表面活性物質(zhì)的量也不失為一種好方法,近來已見諸報道。1.4som發(fā)病與遷延相關因素細胞因子與SOM之間的關系是近年來該領域的另一個研究熱點。目前經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)眾多細胞因子諸如白細胞介素-1,白細胞介素-8,白細胞介素-10,腫瘤壞死因子-α、β等,均與SOM發(fā)病與遷延相關。這給SOM的治療帶來了新曙光。使用細胞因子拮抗劑對抗細胞因子的作用成為治療SOM的新設想。動物試驗證實一些細胞因子拮抗劑確能減輕SOM的病理變化。但目前仍未應用于臨床。今后期待相關藥物得以研發(fā)應用。1.5醫(yī)生采用自覺不自覺的方式麻黃堿滴鼻一直作為治療常規(guī)在教科書中提及,并且自覺不自覺地為醫(yī)生采用。然而卻有學者對其確切療效提出質(zhì)疑,美國指南也基本否定了其治療作用。所以麻黃堿類滴鼻劑治療SOM的效果還需重新認識。1.6預防流感疫苗疫苗接種預防SOM近年來也有嘗試,但尚不成熟,仍處于實驗階段。研究顯示滅活的流感疫苗在流感流行季節(jié)可以有效預防6個月~5歲嬰幼兒SOM。但肺炎球菌和多糖疫苗聯(lián)合接種未能顯示對2~8歲患有復發(fā)性SOM的患兒起到預防作用。可以預言疫苗接種在今后SOM的預防方面將發(fā)揮更大作用。1藥物治療2.1治療是否需要穿刺后注入激素類藥物鼓膜穿刺抽液作為傳統(tǒng)的外科治療手段簡便易行,目前在臨床實踐中仍在廣泛運用,在穿刺同時相應的藥物治療是必要的。至于是否需要穿刺后向鼓室內(nèi)注入激素類藥物目前也未達成共識。由于SOM病因的復雜性臨床研究設立相匹配的對照組也很困難,因此相關研究仍需深入。另外對于穿刺數(shù)次無效的患者應該停止繼續(xù)反復穿刺,尋找可能的其他病因,考慮其他的治療措施。2.2面膜切開術在積液較黏稠,鼓膜穿刺不能將其吸盡者或經(jīng)反復穿刺,積液在抽吸后又迅速形成時建議行鼓膜切開術。但在鼓膜置管出現(xiàn)后基本上已經(jīng)被其包含在內(nèi),目前臨床上單純靠鼓膜切開治療SOM已較少應用。2.3膜置管治療慢性手術鼓膜置管治療SOM是現(xiàn)階段應用較為廣泛的一種方法。國外開展較早,并且對其可能產(chǎn)生的并發(fā)癥也有不少相關報道,包括鼓膜萎縮、穿孔、鈣化,鼓室硬化及膽脂瘤形成等。國內(nèi)盡管不少單位也開展了該手術治療,但普遍存在缺乏隨訪,對其遠期療效以及是否出現(xiàn)相關并發(fā)癥關注不夠的問題。Haggard指出沒有充分的證據(jù)支持鼓膜置管對患兒的行為改善有幫助。Paradise等研究發(fā)現(xiàn)對小兒SOM鼓膜置管并未改善7~9歲時的言語、智力等的發(fā)育。今后應該系統(tǒng)研究鼓膜置管的合適受眾群體及遠期療效,尤其對于小兒應該持慎重態(tài)度。2.4面膜造孔術腺樣體肥大致使咽鼓管鼓口受阻在部分SOM的患兒是重要病因,對于這種患兒將腺樣體切除往往可收到良效,近來相關報道也較多。但并非所有患兒都可以通過該手術使鼓室積液得到徹底緩解,而是還需要進行鼓膜造孔術。也有研究顯示與鼓膜置管術同時施行收效更佳。一律同時施行兩種手術是否可取?若不可取究竟哪些患兒需要同時施行鼓膜造孔是需要回答的問題。2.5激光造孔術效果單純鼓膜造孔也可以使SOM患者癥狀得以好轉(zhuǎn),但往往造孔維持時間不夠充分成為影響其療效的重要因素。近年來激光造孔術較為盛行,雖可使穿孔維持時間在一定程度上得以延長但并未徹底解決,部分患者仍在不到2周時間內(nèi)愈合。因此怎樣能夠延遲穿孔愈合的時間值得研究。近來Kanemaru等研究發(fā)現(xiàn)5-氟脲嘧啶油膏具有延遲鼓膜穿孔愈合的作用。2.6治療非標準溶液咽鼓管逆行插管隨著內(nèi)鏡在鼻科的應用成為新的興趣點,成為近年來治療SOM的一種新方法。其機制是在鼻內(nèi)鏡引導下通過咽鼓管咽口將導管逆行插入鼓室內(nèi),在不損傷鼓膜的前提下達到抗炎消腫、減少滲出稀化排除黏液,以求恢復中耳壓力平衡。近年有不少報道該方法配合鼓室內(nèi)灌注一定藥物對久治不愈的頑固性SOM收到較理想的治療效果,尤其是咽鼓管咽口開放不良者。插管可以留置或不留置,可選用膠管或硬膜外麻醉導管。留置時間7~10天,最長不超過30天。但建議伴有鼻咽部急性炎癥,重度鼓膜萎縮或出血性疾病者慎用此法。也有學者對這種方法提出質(zhì)疑,認為逆行插管不符合咽鼓管生理功能,有造成醫(yī)源性咽鼓管異常開放的潛在危險,給患者帶來不必要的痛苦。也有可能對咽鼓管、特別是其峽部造成機械性損傷,建議在推廣應用之前盡可能地對其遠期效果作仔細的隨訪觀察和比較。近來國外研究對于咽鼓管咽口開放不良的患者以咽鼓管咽口激光成形術同樣可以收效,國內(nèi)尚未見報道。2.7其他治療方法對于反復發(fā)作長期不愈懷疑鼓室粘連的病例有必要施行鼓室探查術。但單純的鼓室探查術有時并不能完全解決問題,在一部分患者中耳乳突手術是必要的。慢性SOM行中耳乳突手術的適應證為:經(jīng)過各種治療如藥物、咽鼓管吹張、鼓膜穿刺抽液或中耳置管術,甚至鼓室探查術無效;影像學檢查顯示鼓室、鼓竇及乳突氣房內(nèi)有大量積液或者有軟組織影;病史較長,疑已經(jīng)發(fā)展成中耳膽固醇肉芽腫者。完壁式(閉合式)乳突上鼓室切除加鼓室探查術可徹底清除病變,建立鼓室、鼓竇及乳突的通氣引流,是治療慢性分泌性中耳炎的有效方法。綜上所述,SOM的治療方法盡管有所創(chuàng)新,但仍缺乏規(guī)范,在許多問題的認識上也遠未達成一致。小兒與成人的SOM臨床表現(xiàn)有所差異,其處理原則也不盡相同。另外在各種治療方法的應用上應體現(xiàn)階梯狀的治療特點,有序遞進選擇,而不應出于臨床研究的目的,使本該通過保守治療可治愈的患者接受過度治療。美國最新指南指出2個月~12歲的SOM患者應該嚴密觀察3個月,因為其為自限性疾病,有一定自愈率,其中急性化膿性中耳炎發(fā)作后遺留的SOM約75%~90%