從臨床角度看臨床藥師的培養(yǎng)問題

從臨床角度看

臨床藥師的培育問題醫(yī)藥保健UC談天室反沖力內(nèi)容必需深刻思考的幾個(gè)問題臨床藥師的定位與職責(zé)臨床藥師存在的力量問題目前一些臨床路徑探究小結(jié)問題臨床和病人究竟需要哪些藥學(xué)效勞?藥師應(yīng)如何參與臨床藥物治療過程?專職臨床藥師應(yīng)能勝任哪些職責(zé)?藥師滿足需求的力量如何?存在哪些問題?怎么走才能快速進(jìn)步?有的是定位的問題，有的是方法學(xué)的問題……。據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事治理專業(yè)委員會(huì)統(tǒng)計(jì)，截止2023年，我國對(duì)臨床藥師的需求量為65000人，而且這一數(shù)字仍以每年2023多人的幅度遞增。然而，目前真正工作在臨床一線的臨床藥師寥寥無幾，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求。很明顯，臨床藥師的培育刻不容緩。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)展，患者對(duì)醫(yī)療及藥學(xué)效勞需求的增加，如何合理地使用藥物，使藥物的應(yīng)用更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)已成為醫(yī)務(wù)工作者及患者關(guān)注的問題，這給醫(yī)院藥學(xué)工作者提出了新的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)上藥師的作用就是配制和供給藥物。而近來，藥師面臨的衛(wèi)生需求日益增多：由于藥物種類不斷增加和變得簡單，以及對(duì)處方藥的規(guī)定遵守不嚴(yán)，迫使藥師的作用演化為側(cè)重于以患者為中心〔稱之為藥學(xué)監(jiān)護(hù)〕。為應(yīng)對(duì)這一需要，WHO和國際制藥聯(lián)合會(huì)將首次發(fā)行一部手冊(cè)，題為《進(jìn)展以患者護(hù)理為重點(diǎn)的藥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》。藥師應(yīng)在衛(wèi)生保健方面發(fā)揮重要作用，而不只是銷售藥物。醫(yī)院藥學(xué)工作近年來不斷改革，其工作模式、內(nèi)容及任務(wù)均發(fā)生了很大的變化，工作中心由“以藥品為中心”轉(zhuǎn)向“以病人為中心”，藥師的職責(zé)已由簡潔的配方發(fā)藥過渡到走向臨床直接參與臨床用藥；參與疑難、死亡病例爭論及臨床藥物治療方案的制定；為患者、醫(yī)師、護(hù)士及群眾供給各種不同層面上的藥物詢問效勞；參與醫(yī)療糾紛的處理，等等。為表達(dá)藥師在醫(yī)療工作中的價(jià)值，推動(dòng)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科的進(jìn)展，在過去的20年中，經(jīng)過藥學(xué)界各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及從事醫(yī)院藥學(xué)工作藥師的不斷努力，重新設(shè)定醫(yī)院藥學(xué)工作內(nèi)容與目標(biāo)，樂觀開展臨床藥學(xué)工作，明確了開展臨床藥學(xué)工作，提高效勞的專業(yè)技術(shù)含量是醫(yī)院藥學(xué)進(jìn)展的方向。步入新世紀(jì)，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥治理局于2023年1月21日公布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事治理暫行規(guī)定》，明確提出要逐步建立臨床藥師制。05年公布的《醫(yī)院治理評(píng)價(jià)指南》規(guī)定：開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。但臨床藥師距離臨床還是有一段相當(dāng)?shù)木嚯x。2023年5月，衛(wèi)生部科教司在北京召開臨床藥師培育工作研討會(huì)，就開展臨床藥師培訓(xùn)工作的根本思路、工作重點(diǎn)、培訓(xùn)內(nèi)容和方式等進(jìn)展了研討，并公布文件，打算自2023年1月起，試點(diǎn)建立臨床藥師培訓(xùn)基地30～50個(gè)，開展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，試點(diǎn)期為3年，培育具有獨(dú)立工作力量的臨床藥師300～500人，并擬訂衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)工作指導(dǎo)意見——《臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作方案》。臨床藥師培訓(xùn)基地50個(gè)2023年2月9日“培訓(xùn)試點(diǎn)基地”簽字儀式實(shí)行滾動(dòng)式治理第一批已批準(zhǔn)19個(gè)基地；2023年7月已起動(dòng)其次批基地的申報(bào),已批準(zhǔn)31個(gè)基地。如何逐步將臨床藥師的培訓(xùn)工作由醫(yī)師交還臨床藥師，以保證教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)化？《方案》中規(guī)定了相關(guān)業(yè)務(wù)的培育目標(biāo)、培訓(xùn)方式和課程設(shè)置。相關(guān)調(diào)查分析結(jié)果：“專職”藥師以上人員參與臨床查房、會(huì)診及進(jìn)入臨床參與臨床藥物治療工作的比例只有18.82%，尚屬起步階段。目前的問題是：如何用在職培育的制度和方式促進(jìn)藥師去臨床?確實(shí)，在過去的20年中，我國的臨床藥學(xué)工作有進(jìn)步，但離老百姓的需求還差得很遠(yuǎn)。能真正勝任臨床藥學(xué)這項(xiàng)工作、滿足醫(yī)療需求的藥師少之又少。針對(duì)這一狀況，目前相關(guān)部門已在全國范圍內(nèi)啟動(dòng)了臨床藥師培訓(xùn)，給工作在醫(yī)院的藥師搭建了一個(gè)很好的平臺(tái)。藥師如何能利用好這個(gè)平臺(tái)?目前各家醫(yī)院的硬件均有明顯的改進(jìn)，但藥師的思維方式、觀念、責(zé)任心、使命感是否真的轉(zhuǎn)變了?雖然全國已有50家臨床藥師培訓(xùn)基地正在試運(yùn)行中，但起打算作用的藥師自身是否已有明確目標(biāo)?是否找到了有效的進(jìn)展路徑?臨床藥師的定位與職責(zé)

1臨床藥師的定位醫(yī)院一般藥師工作崗位無外乎調(diào)劑窗口、制劑室和試驗(yàn)室，主要從事藥品處方調(diào)配、制劑的制備、血藥濃度監(jiān)測和不良反響收集等工作。而臨床藥師則需要走向臨床，與患者面對(duì)面，與臨床醫(yī)師一起了解患者的病情，直接參與臨床的藥物治療過程，為醫(yī)師、護(hù)士及患者供給藥學(xué)技術(shù)效勞。2臨床藥師職責(zé)藥師走向臨床是促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量的需求，參與臨床藥物治療是藥師的職責(zé)，但如何參與是擺在藥師面前的重大課題。怎樣才能勝任這一工作，患者和臨床醫(yī)師究竟需要藥師供給哪些藥學(xué)效勞?臨床的需求主要包括以下2個(gè)方面。(1)全面、即時(shí)的藥品根本信息效勞：藥學(xué)效勞的內(nèi)容之一是在臨床需要時(shí)能即時(shí)供給藥品根本信息效勞，推舉、供給正確、有效的藥品。包括供給本院擁有的根本藥品供給名目、藥品通用名、所屬類別、規(guī)格、劑型、劑量、作用、藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)、伍用與禁忌、常見不良反響及其防治等一切與藥品相關(guān)的信息。這些根本藥品信息雖然簡潔，查一下即可獲得，但在臨床繁忙的醫(yī)療過程中，這些信息隨時(shí)都有可能被詢問到。因此，作為藥師，應(yīng)嫻熟把握本院所擁有的藥物品種及其相關(guān)學(xué)問，在臨床治療工作需要時(shí)，應(yīng)能給出即時(shí)、準(zhǔn)確的解答，而不是現(xiàn)去查找。難到藥師就是醫(yī)生的活字典嗎？2.與藥物治療相關(guān)的深層次的技術(shù)效勞：臨床醫(yī)師在醫(yī)療過程中盡管需要藥師隨時(shí)供給如上所述的與藥品相關(guān)的簡潔的根本信息效勞，但更重要的是當(dāng)其在藥物治療過程中遇到與藥品有關(guān)的疑難問題時(shí)，希望藥師能給出有效的建議。技術(shù)效勞，不同于資料能夠隨時(shí)查到，多需要長期的學(xué)問積存和敏捷的運(yùn)用，如特殊狀況下藥物的體內(nèi)代謝過程及其對(duì)藥物療效的影響；藥物代謝酶的誘導(dǎo)和抑制與藥物相互作用的產(chǎn)生；特殊病理狀況下藥物的選擇與劑量調(diào)整；少見的ADR，及不合理用藥與ADR的關(guān)系；國際范圍內(nèi)本專業(yè)與合理用藥有關(guān)的理論爭論進(jìn)展和試驗(yàn)爭論進(jìn)展，等等。對(duì)于簡潔的藥品信息，如是專科用藥，專科醫(yī)師把握得比藥師還要精細(xì)，對(duì)于跨專業(yè)的藥品查一下也都易地獵取。但對(duì)于一些深層次的與藥學(xué)相關(guān)的問題，醫(yī)師沒有很多的精力來關(guān)注，且又不能通過簡潔地查閱即能得出明確的答案，此時(shí)極需得到藥學(xué)專家的意見。現(xiàn)在有多少臨床藥師是藥學(xué)專家？對(duì)于臨床醫(yī)師來說，不僅需要藥師在參與藥療的過程中隨時(shí)供給簡潔的藥品信息，更需要藥師能在藥物治療、疑難病例爭論、死亡病例爭論、醫(yī)療糾紛的評(píng)估中，分析出那些通常不被臨床醫(yī)師所關(guān)注的問題，并能對(duì)問題的處理給出有效的建議?！赡艿那腥朦c(diǎn)目前臨床藥師存在的力量問題

----滿足患者與臨床需求的力量目前能真正到臨床的藥師，不是制度培育出來的，更多的是憑借個(gè)人工作的執(zhí)著與堅(jiān)韌，才走進(jìn)臨床的?，F(xiàn)在需要爭論的是教育和培訓(xùn)制度如何能促進(jìn)和保障藥師(或臨床藥學(xué)學(xué)生)走進(jìn)臨床而不是主要靠個(gè)人的意志?驚異的是：醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床藥學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生，同樣都存在專業(yè)學(xué)問薄弱、閱歷缺乏的問題，醫(yī)學(xué)生為什么不存在下臨床難的問題，而臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生，甚至是工作多年的藥師，都難以去臨床呢?目前的醫(yī)院藥師由于多年的工作積存，根本了解藥品的分布狀況、研制進(jìn)展與臨床需求。但不得不成認(rèn)，即使對(duì)于前述簡潔的藥品根本信息，也只是根本了解，并沒有完全把握。雖然這項(xiàng)效勞沒有多大難度，只需平日在工作中多下功夫，留意積存即可。但隨著藥品品種的日新月異，藥師們供給藥品根本信息效勞的力量則遠(yuǎn)不能滿足臨床的需求，從而降低了其在醫(yī)院的作用與職業(yè)地位。而滿足臨床深層次的效勞需求，成為合格的臨床藥師，更有很長的路程要走，藥師在學(xué)問構(gòu)造、臨床思維、溝通力量、用藥決策的綜合力量等方面都有待于改進(jìn)與提高。1臨床相關(guān)學(xué)問的缺乏藥師所承受的教育模式打算其在參與臨床藥物治療中明顯缺乏根底醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)療文書等方面的相關(guān)根底學(xué)問，這是眾所周知的。因此，培訓(xùn)的當(dāng)務(wù)之急便是加強(qiáng)臨床相關(guān)學(xué)問的補(bǔ)充，這無疑是正確的，也是必需的。這對(duì)藥師成功地走向臨床，成長為臨床藥師將是特別有利的。但每一門學(xué)科都在不斷地進(jìn)展，特殊是隨著醫(yī)藥科學(xué)的進(jìn)步，藥品研發(fā)的不斷進(jìn)展，臨床醫(yī)學(xué)也同樣面臨著很大的挑戰(zhàn)。須知，隨著新藥爭論的不斷推動(dòng)，大批的藥品進(jìn)入臨床試驗(yàn)，臨床醫(yī)師在擔(dān)當(dāng)這一任務(wù)的時(shí)候不也同樣深感學(xué)不夠用嗎?2藥學(xué)學(xué)問的缺乏懂藥，應(yīng)是藥師所長，但藥師對(duì)于藥品的相關(guān)學(xué)問是否就肯定比臨床醫(yī)師把握得多呢?我認(rèn)為未必，特殊是?？朴盟?。隨著新藥的不斷上市，藥學(xué)爭論的不斷進(jìn)展，藥師所把握的藥品相關(guān)學(xué)問已越來越顯得不夠用，包括最簡潔的藥品信息、藥學(xué)相應(yīng)理論的爭論進(jìn)展。這種狀況一方面是藥師自身努力不夠，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)和藥師目前所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)缺乏生疏，尚無緊迫感；另一方面，新上市的藥品太多，有的藥品學(xué)問往往是從書本上學(xué)不到的，大多是通過藥品研發(fā)公司進(jìn)展的講座來了解，這種形式的講座，在一線工作的藥師很少有時(shí)機(jī)聽到。因此，藥師要走向臨床，要補(bǔ)的豈止是臨床相關(guān)內(nèi)容？其藥學(xué)學(xué)問離需求也相差很遠(yuǎn)。3工作性質(zhì)與思維的影響如前所述，藥師不僅缺乏臨床相關(guān)的醫(yī)學(xué)學(xué)問，也同樣缺乏藥學(xué)相關(guān)的學(xué)問，更缺乏綜合的個(gè)人擔(dān)當(dāng)任務(wù)的力量。緣由何在?一是多年來安逸的工作環(huán)境，工作壓力小，缺乏競爭機(jī)制導(dǎo)致藥師養(yǎng)成了懶散的工作習(xí)性。加之從機(jī)制上講，學(xué)不學(xué)一樣，好學(xué)者待遇得不到公正的表達(dá)，導(dǎo)致藥師看不到自已的前途，缺乏遠(yuǎn)大的目標(biāo)，因此雖然同樣是在年復(fù)一年地工作，卻不是樂觀主動(dòng)地在不斷挑戰(zhàn)自我，年年提高；二是缺乏臨床思維與臨床不同，藥師工作的性質(zhì)強(qiáng)調(diào)得更多的是具體操作型技能與集體完成工作的力量的培育，脫離臨床，遠(yuǎn)離患者，缺乏臨床的系統(tǒng)性思維。臨床醫(yī)師更留意個(gè)人擔(dān)當(dāng)任務(wù)力量的培育，工作后不久便會(huì)面臨單獨(dú)值班、處理患者的重任，這種工作壓力使其養(yǎng)成了系統(tǒng)考慮問題的優(yōu)良思維方式，熬煉了其獨(dú)立完成任務(wù)的力量，這是促進(jìn)其進(jìn)步的原動(dòng)力。臨床醫(yī)師在臨床專家日復(fù)一日地于工作中進(jìn)展帶教的模式，使得年輕的醫(yī)師在每天跟著上級(jí)醫(yī)師處理患者的過程中有更多的學(xué)習(xí)時(shí)機(jī)，在臨床實(shí)踐中不斷積存工作閱歷，使臨床醫(yī)學(xué)技能與本?？扑幬飳W(xué)問有機(jī)結(jié)合，久而久之，不但成了本專科醫(yī)學(xué)專家，并能對(duì)?？扑幬飸?yīng)用自如，成為該?？频乃幬镏委煂＜?。三是藥師缺乏成為?？茖＜业乃枷胍庾R(shí)和信念。藥學(xué)是一門獨(dú)立的學(xué)科，臨床藥學(xué)是其一個(gè)分支。作為一個(gè)學(xué)科要不斷進(jìn)展，就應(yīng)有學(xué)科自已的專家，藥師在一進(jìn)入這個(gè)領(lǐng)域時(shí)就應(yīng)有成為本學(xué)科專家的志向，并應(yīng)為這一目標(biāo)奮斗終生。4政策對(duì)臨床藥師成才的影響我國的臨床藥師崗位何在?法律法規(guī)的政策支持何時(shí)出臺(tái)?目前國內(nèi)沒有臨床藥師的職稱編制，且權(quán)利、義務(wù)與法律責(zé)任不明確?，F(xiàn)在從事臨床藥學(xué)工作的藥師，在整個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)中沒有具體的工作任務(wù)和工作壓力，缺乏工作質(zhì)量的考核、評(píng)價(jià)方法，藥學(xué)教育滯后，從而導(dǎo)致臨床藥師成長緩慢。試想臨床醫(yī)師自畢業(yè)后，不就是在工作實(shí)踐中一每天由不會(huì)到會(huì)的嗎?可見，學(xué)問的缺乏、任務(wù)的不確定性、個(gè)人奮斗意識(shí)的薄弱均是阻礙臨床藥師制建立與進(jìn)展的根本緣由。5醫(yī)生對(duì)臨床藥學(xué)和臨床藥師工作性質(zhì)缺乏了解藥學(xué)界已提倡藥學(xué)效勞多年，強(qiáng)調(diào)臨床藥師崗位的必要性和藥師去臨床的重要性，并達(dá)成共識(shí)。但是，醫(yī)生對(duì)此了解的并不多。是不是存在藥師獨(dú)舞的現(xiàn)象？如何抑制？絕大多數(shù)醫(yī)生不清晰藥學(xué)效勞的內(nèi)容和臨床藥師的工作性質(zhì)，認(rèn)為藥師的工作是對(duì)醫(yī)生工作的重復(fù)，只是對(duì)患者解釋醫(yī)生的用藥狀況和用藥教育，沒有多大的意義，不是很理解。醫(yī)師、護(hù)師對(duì)臨床藥師的工作生疏模糊，對(duì)力量也表現(xiàn)出肯定的疑心。因此，醫(yī)生對(duì)臨床藥師的工作不能賜予支持與協(xié)作?；?qū)λ帉W(xué)效勞工程只情愿有選擇性地承受。另外，有些醫(yī)生了解藥師的工作性質(zhì)和內(nèi)容，知曉藥師可供給藥學(xué)學(xué)問和效勞，就夸大藥師的作用，要求藥師獨(dú)立制訂藥物治療方案，解決臨床用藥的難題，醫(yī)生只要照方開醫(yī)囑就可以了。這樣的生疏也不客觀，并且超出了藥師工作范圍，給藥師的壓力太大，藥師無法勝任。沒處方權(quán)的藥師幫助有處方權(quán)的醫(yī)生可行嗎？處方權(quán)利問題如何解決？目前，患者更多的是聽從和依靠醫(yī)生的言行，醫(yī)生與藥師的關(guān)系不協(xié)調(diào)、不協(xié)作，簡潔誘導(dǎo)患者誤會(huì)藥師的工作和意義，由此，給藥師下臨床增加了額外的困難和恐驚。如何明確藥師在臨床職責(zé)才能夠協(xié)調(diào)、協(xié)作臨床工作？醫(yī)生與藥師應(yīng)當(dāng)是怎樣的關(guān)系呢?藥師與醫(yī)生不是競爭對(duì)手，不與醫(yī)生爭奪患者，也不競爭診斷和制定治療方案的權(quán)力，不沖擊醫(yī)生的診療工作，而是利用藥師的藥學(xué)學(xué)問，尤其在藥物動(dòng)力學(xué)、藥物的相互作用、配伍禁忌以及不良反響監(jiān)測方面的專業(yè)優(yōu)勢，為醫(yī)生供給藥學(xué)支持與效勞。幫助醫(yī)生制訂藥物治療方案，促進(jìn)合理用藥，保障用藥的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，提升藥物治療水平。對(duì)患者進(jìn)展用藥教育，增長患者的用藥學(xué)問，提高用藥的依從性，使患者更好地執(zhí)行醫(yī)生的治療方案，提高療效。同時(shí)，也在醫(yī)生與患者之間架起了溝通的橋梁，使得醫(yī)患關(guān)系更加和諧、融洽。由此可見，藥師是醫(yī)生的助手和患者的朋友，藥師需要醫(yī)生的理解與協(xié)作。由于臨床藥師與醫(yī)師、護(hù)師以往教育背景及所學(xué)專業(yè)不同，共同工作時(shí)難免產(chǎn)生學(xué)問隔膜，彼此之間缺乏共同工作語言，這就要求不同專業(yè)人員相互學(xué)習(xí)，嚴(yán)密協(xié)作。為處理好各方面的關(guān)系，臨床藥師應(yīng)學(xué)習(xí)必要的醫(yī)學(xué)學(xué)問，把握起碼的診療常識(shí)、護(hù)理技能及醫(yī)療效勞中的患者心理學(xué)問，更好的為病人效勞。6.醫(yī)生與藥師的級(jí)別不對(duì)等醫(yī)生的診療工作是有級(jí)別的，不同級(jí)別醫(yī)生的工作不同，實(shí)行“三級(jí)查房制度”。即住院醫(yī)師有問題要向主治醫(yī)生請(qǐng)示，主治醫(yī)師有問題要向主任醫(yī)師請(qǐng)示，主任醫(yī)師有問題可以進(jìn)展組內(nèi)或科內(nèi)的病例爭論，甚至申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)的大會(huì)診、大爭論。不僅診斷工作如此，制定藥物治療方案也是如此。初級(jí)職稱的臨床藥師怎樣參與臨床工作？藥師查房屬于那一級(jí)？假設(shè)說藥師自己都沒有團(tuán)隊(duì)，還談什么醫(yī)藥護(hù)團(tuán)隊(duì)參與治療問題？也就是說，醫(yī)生如有用藥的問題，并沒有直接詢問藥師尋求幫助，而是向上級(jí)醫(yī)師尋求幫助和指導(dǎo)。上級(jí)醫(yī)師憑借醫(yī)學(xué)學(xué)問和多年的臨床閱歷，通?？梢越鉀Q。并且，上級(jí)醫(yī)師對(duì)藥物使用的指導(dǎo)擔(dān)負(fù)法律責(zé)任。在上級(jí)醫(yī)師那里，只剩少數(shù)未解決的藥物使用難題，才向藥師詢問，尋求藥師的藥學(xué)支持與幫助。藥師的用藥建議擔(dān)當(dāng)法律責(zé)任嗎？不同職稱醫(yī)生和藥師的效勞內(nèi)容職稱醫(yī)生藥師初級(jí)管理病人，書寫病歷，記病程記錄，開寫醫(yī)囑，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成基本的治療。調(diào)配藥品，向患者交待藥品用法用量，提供基本的藥學(xué)服務(wù)。中級(jí)查房，主管治療方案的制定，搶救危重病人，初步解決疑難，病人的診治。藥物咨詢，藥物不良反應(yīng)監(jiān)測提供藥學(xué)信息服務(wù)和技術(shù)支持。高級(jí)全面查房，解決疑難病人的診治問題，組織院級(jí)會(huì)診。參與普通病人的治療方案的制定和疑難病人的討論及治療方案的擬定。藥師的工作也應(yīng)當(dāng)是有級(jí)別的，不同級(jí)別的藥學(xué)效勞內(nèi)容不同，并由不同級(jí)別的藥師來供給。然而，現(xiàn)在藥師通常供給的臨床藥學(xué)效勞層次較低，即便是擁有高級(jí)職稱的藥師也是如此。目前藥師的職稱晉升制度，主要是依據(jù)藥學(xué)工作年限和資格，并不是依據(jù)臨床藥學(xué)的資格和下臨床閱歷。因此，高年資藥師的臨床藥學(xué)學(xué)問和閱歷不肯定比低年資藥師的多，高職稱藥師供給的藥學(xué)效勞不肯定是高級(jí)別的藥學(xué)效勞。而醫(yī)生卻不同，高年資醫(yī)師的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)問和閱歷通常比低年資醫(yī)師多，這也正是藥師需要進(jìn)展培訓(xùn)的緣由。其實(shí)高年資藥師的臨床藥學(xué)學(xué)問和閱歷足是開展臨床藥學(xué)阻力？當(dāng)高級(jí)別醫(yī)師向藥師詢問少數(shù)未解決的藥物使用難題時(shí)，也就是懇求藥師幫助解決臨床中最難的藥物應(yīng)用問題，并且希望盡快解決。假設(shè)問題得到準(zhǔn)時(shí)解決，說明藥師有價(jià)值，否則，就貶低藥師的作用，甚至否認(rèn)藥師的價(jià)值。這時(shí)，就產(chǎn)生了醫(yī)生與藥師的不對(duì)等問題，即要求藥師效勞于最高級(jí)別的醫(yī)師(主任醫(yī)師)，只解決臨床中最難的藥物應(yīng)用問題。事實(shí)上，藥師供給的藥學(xué)效勞是廣泛的，是多層次的。并且，藥師沒有類似于醫(yī)生的“三級(jí)查房制度”，沒有形成共同解決問題的不同層次的人員梯隊(duì)，沒有建立醫(yī)生那樣的疑難會(huì)診爭論制度，沒有保障解決問題的機(jī)制，更增加了解決問題的難度。因此，不能只依據(jù)能否解決最難的問題而評(píng)價(jià)藥師的價(jià)值和存在的意義。藥師窗口發(fā)藥交待用法用量時(shí)，并不感到困難和恐驚。實(shí)際上，這也是與病人的接觸，也是臨床藥學(xué)效勞的一種，為什么就不困難、不恐驚呢?由于這是根本(初級(jí))層面的藥學(xué)效勞，并且不需要醫(yī)生的協(xié)作，甚至協(xié)作得很少。而高級(jí)的效勞，卻需要醫(yī)生的理解與協(xié)作。其實(shí)，藥師恐驚下臨床，不只是恐驚患者，更多的是恐驚高級(jí)別醫(yī)生的難題，恐驚醫(yī)生的否認(rèn)和不支持，恐驚由此在患者面前消失為難。所以，希望醫(yī)生能正視這種不對(duì)等現(xiàn)象的存在，并賜予理解，客觀對(duì)待。只有這樣，才能增加藥師的信念和士氣，更好的發(fā)揮藥師的作用，為醫(yī)生供給藥學(xué)效勞，為患者供給藥學(xué)幫助。7.臨床藥師培育的目標(biāo)不明確藥學(xué)效勞對(duì)藥師的要求：①具有良好的職業(yè)道德；②具有肯定的專業(yè)學(xué)問；③具有良好的溝通力量；④具有連續(xù)學(xué)習(xí)的力量；⑤具有覺察和解決問題的力量。這是對(duì)藥師的整體要求，需要進(jìn)一步細(xì)化。衛(wèi)生部擬訂的《臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作方案》中，雖然規(guī)定了相關(guān)業(yè)務(wù)的培育目標(biāo)、培訓(xùn)方式和課程設(shè)置，但是，沒有指出不同級(jí)別藥師的培訓(xùn)目標(biāo)和方案，沒有建立不同級(jí)別的藥師人員梯隊(duì)，不夠具體。沒有梯隊(duì)那里來的臨床藥師團(tuán)結(jié)性和分散力？《方案》中更多的是強(qiáng)調(diào)藥學(xué)效勞的高級(jí)內(nèi)容，而且要求藥師在一年的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)到達(dá)解決臨床的難題，參與制訂治療方案，這是有肯定難度的。臨床藥師的培育方向，不僅需要高級(jí)的藥學(xué)效勞，而且也需要中級(jí)和初級(jí)的藥學(xué)效勞，應(yīng)當(dāng)創(chuàng)立不同層面的藥學(xué)效勞模式：通科臨床藥師(窗口藥師、病房藥師)和專科臨床藥師(癲癇、ICU、抗感染、呼吸、老年病等?？?。只有目標(biāo)更明確，培訓(xùn)的內(nèi)容和方式才更簡潔確定，才會(huì)收到更好的效果。病人需要臨床藥師供給不同層面的藥學(xué)效勞嗎？臨床藥師不知道低層面的藥學(xué)效勞〔根底的、簡潔的〕能夠開展好高層面的藥學(xué)效勞嗎？8.臨床藥師培育的制度體系不健全、方法不系統(tǒng)醫(yī)生有“三級(jí)查房制度”和住院醫(yī)師“五年的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)制度”，還有一整套完善的培訓(xùn)體系和健全的人才梯隊(duì)，形成一個(gè)完整的工作團(tuán)隊(duì)。并且，各級(jí)醫(yī)生分工明確，協(xié)作默契。針對(duì)不同的需求層次，培育不同層次的人才。雖然藥師也有“五年的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)制度”，但是，培訓(xùn)的內(nèi)容多、范圍廣，臨床藥學(xué)方面相對(duì)少，不夠深入，尤其是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)問培訓(xùn)的比重小，使得藥師感到下臨床難。并且，形成的工作團(tuán)隊(duì)沒有類似于醫(yī)生的“三級(jí)查房制度”，分工并不明確。留意甚至有的單位更本就沒有開展五年的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。藥師的培育是否也可以借鑒醫(yī)生的培訓(xùn)制度和體系，建立藥師的“三級(jí)藥學(xué)效勞制度”和“五年的臨床藥師培訓(xùn)制度”?而且能否在臨床藥學(xué)本科教育階段，與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)行同樣的臨床根底學(xué)問教學(xué)內(nèi)容，這樣，臨床藥學(xué)畢業(yè)生有肯定的臨床工作力量，不畏懼下臨床，才能更好地為臨床效勞。9.缺乏批判性思維技能和批判性精神批判性思維技能(1)論題分析技能。有的患者病情簡單，有的患者合并用藥較多，要求臨床藥師應(yīng)具備較強(qiáng)的論題分析力量，結(jié)合具體狀況、獨(dú)立地運(yùn)用學(xué)問進(jìn)展分析，協(xié)作醫(yī)師作出正確選藥，避開不合理用藥；(2)言語推理技能。臨床藥師正確進(jìn)展歸納和演繹推理，避開推理過程中的謬誤，對(duì)于開展臨床藥學(xué)工作是特別必要的；(3)決策和問題解決的技能。擅長利用合理依據(jù)否認(rèn)醫(yī)師的不合理用藥，這一點(diǎn)說起來簡潔，做起來就很難，它不僅要求藥師要具備足夠的士氣，更要有扎實(shí)的用藥學(xué)問，才能夠抑制決策和解決問題過程中的陷阱和謬誤；(4)假設(shè)檢驗(yàn)的技能。運(yùn)用歸納方法，依據(jù)觀看資料做出假設(shè)，用演繹法搜集或否認(rèn)做出的假設(shè)；通過兩種過程的相互作用，不斷地精煉假設(shè)，加深對(duì)問題的生疏；(5)概率和統(tǒng)計(jì)技能。概率論是對(duì)可能性和不確定性的爭論，是科學(xué)的根底。批判性精神(1)猛烈興趣。一個(gè)人假設(shè)對(duì)于自己爭論的對(duì)象缺乏興趣，進(jìn)展批判性思維幾乎是不行能的。臨床藥師要對(duì)自己從事的工作布滿猛烈的興趣和飽滿的熱忱；(2)自信。臨床藥師的自信念建立是特別重要的，是建立在豐富的專業(yè)根底學(xué)問上的，是建立的不斷成功的實(shí)踐上的，只有通過自身的努力贏得他人特殊是臨床醫(yī)師的認(rèn)可，自信念才能隨之建立；(3)不迷信權(quán)威。敬重醫(yī)師，但不盲從，要有批判性地向醫(yī)師學(xué)習(xí)；(4)開放心理。心理開放的人情愿用新的方法考慮問題、考慮新的選擇、情愿推遲推斷，搜集更多信息，澄清有爭議的問題；(5)自我矯正的愿望。好的思維者能夠從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，利用反響了解什么地方出了錯(cuò)，覺察并拋棄無效策略，改善思維過程；(6)樂于打算自己，防止缺乏團(tuán)隊(duì)的方式和方法。目前一些臨床路徑探究如何加快臨床藥師制建設(shè)的步伐，盡快培育出合格的臨床藥師，目前國內(nèi)賜予了極大的關(guān)注。我國臨床藥師培育的方法、培育的對(duì)象、急需補(bǔ)充的學(xué)問及范圍始終都是衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)、專家學(xué)者及藥師爭論的焦點(diǎn)問題。究竟如何才能走得更快，使中國盡早擁有稱職的臨床藥師。1培育對(duì)象目前，國內(nèi)培育臨床藥師主要有2種方式，一是對(duì)藥學(xué)人員進(jìn)展培訓(xùn)，也有局部醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)展培育，使其成為臨床藥師，而大局部醫(yī)院承受的是前者。臨床藥學(xué)是藥學(xué)學(xué)科的一個(gè)分支，臨床藥師的作用是為患者、臨床供給深層次的藥學(xué)技術(shù)效勞，在這方面藥師比醫(yī)師更具優(yōu)勢。因此，培訓(xùn)臨床藥師應(yīng)從藥師進(jìn)展培訓(xùn)，這是不容置疑的。2喚起藥師的主動(dòng)性目前，我國臨床藥師培訓(xùn)已成功啟動(dòng)。但平臺(tái)建設(shè)得再好，藥師不主動(dòng)去利用，仍不會(huì)取得良效。假設(shè)不是主動(dòng)地去下功夫，想在某一方面有所突破；沒有吃苦的精神與抑制困難的毅力；不能自覺地徹底轉(zhuǎn)變以前的思維方式與工作方法，是走不遠(yuǎn)的。因此，在培訓(xùn)的過程中，不僅要進(jìn)展學(xué)問的補(bǔ)充，臨床實(shí)踐的熬煉，更重要的是要調(diào)動(dòng)樂觀性與主動(dòng)性，明確方向，看到將來。3走向臨床，參與臨床實(shí)踐臨床藥師的工作將是直接面對(duì)患者、醫(yī)師與護(hù)士，與上述人員一道在疾病的治療過程中，敏捷地應(yīng)用所撐握的藥學(xué)學(xué)問，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。因此，臨床藥師必需從臨床實(shí)踐中培育，只有在臨床實(shí)踐中才能養(yǎng)成臨床系統(tǒng)的思維方式，否則即使把握了相應(yīng)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)學(xué)問，一旦面對(duì)醫(yī)師與患者時(shí)仍舊會(huì)感到束手無策。一方面是因藥師缺乏臨床實(shí)踐熬煉，不能敏捷自如地應(yīng)用所把握學(xué)問；另一方面，有些學(xué)問只有在臨床實(shí)踐中才能獲得、把握。藥師下臨床，通過臨床實(shí)踐活動(dòng)，除了不斷了解臨床的相關(guān)學(xué)問以外，更重要的是加強(qiáng)對(duì)藥品作用、ＡＤＲ及藥品相互作用的生疏與理解，增加對(duì)自已所把握學(xué)問在臨床的應(yīng)用力量，并且能針對(duì)問題進(jìn)展強(qiáng)化學(xué)習(xí)。4專業(yè)定向與細(xì)化國外臨床藥學(xué)的成功開展已證明臨床藥學(xué)是一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科，而作為一個(gè)學(xué)科要生存，就必需不斷深入進(jìn)展。臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)展給我們指出了一條有效的路徑，即專業(yè)細(xì)化。臨床藥師的培訓(xùn)也是一樣，越細(xì)化越簡潔成功，因此培訓(xùn)時(shí)肯定要強(qiáng)化專業(yè)針對(duì)性。臨床需要藥學(xué)效勞的方面很多，但這需要由不同的藥學(xué)專家來完成。不是培育成“多面手”不受歡送，而是很難培育出“多面手”，特殊是在目前的狀況下，所以參與培訓(xùn)的藥師要在盡量細(xì)化的狀況下選擇專業(yè)，否則到頭來只能是什么都會(huì)，什么都不精，關(guān)鍵時(shí)刻還是起不到關(guān)鍵作用。什么都會(huì)一些，什么都不精，不實(shí)在。聰明得不知道把自己往哪擺適宜。5加強(qiáng)專業(yè)內(nèi)藥學(xué)學(xué)問學(xué)習(xí)要想成為稱職的臨床藥師，首要任務(wù)是嫻熟把握專業(yè)選向范圍內(nèi)藥品的相關(guān)學(xué)問及其理論爭論進(jìn)展，這是開展工作的前提。病人和醫(yī)生不清晰的簡潔藥學(xué)學(xué)問也必需學(xué)，才能形成差異化，如臨床藥師與病人和醫(yī)生學(xué)問沒有差異化就說不上是藥學(xué)效勞或許是重復(fù)效勞。藥師對(duì)藥品相關(guān)信息不見得比臨床醫(yī)師把握得更好，故臨床藥師嫻熟把握藥品相關(guān)學(xué)問，特殊是專業(yè)選擇范圍內(nèi)藥品學(xué)問，是走向臨床的前提，學(xué)問把握得越細(xì)致、理解得越深刻、運(yùn)用得越敏捷作用越大。把握得越全面，越接近才智的真諦；把握得越具體，越感到才智的奇妙；運(yùn)用得越敏捷，越為才智的成長注入生命力；運(yùn)用得越廣泛，越為才智的傳播增加延展力。6醫(yī)藥合作。開展與合理用藥相關(guān)的深層次的課題爭論，促進(jìn)學(xué)科進(jìn)展藥師欲與臨床醫(yī)師有效溝通，首先在自已的專業(yè)內(nèi)要有肯定的獨(dú)到之見，有自已的專業(yè)強(qiáng)項(xiàng)，要有切入點(diǎn)，讓與你合作的醫(yī)師認(rèn)可你，否則便人微言輕。你的建議怎么會(huì)被臨床醫(yī)師承受?臨床藥師的治療建議應(yīng)建立在正確的理論和方法的根底之上，任何結(jié)論均應(yīng)有充分的依據(jù)，與醫(yī)師的觀點(diǎn)不全都時(shí)，肯定要通過查閱相關(guān)資料并協(xié)商統(tǒng)一后才能實(shí)施。這樣，不僅可保障患者用藥的安全、有效，也可避開與醫(yī)師之間產(chǎn)生沖突，從而削減臨床藥師的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。閱歷說明，臨床醫(yī)師詢問的深層次問題，往往是從一些他們尋常沒精力關(guān)注的新的藥效參數(shù)、相關(guān)的爭論進(jìn)開放頭的。再者，臨床藥學(xué)作為一門學(xué)科，除了在藥物治療中擔(dān)當(dāng)起應(yīng)有的職責(zé)以外，要不斷進(jìn)展，必需有自已專業(yè)方面的前沿爭論。沒有