慢性乙肝防治指南解讀

淺談慢性乙肝的防治

1整理課件問題1.乙肝7項中每項指標(biāo)所表達的臨床意義2肝功檢測的生化指標(biāo)的意義〔如ALT、AST、GGT〕3.乙肝攜帶者和乙肝患者的差異4.乙肝的臨床表現(xiàn)5.抗病毒治療的指針2整理課件根本概念1.慢性乙型肝炎感染者：指乙型肝炎病毒所致的慢性感染，可能是慢性乙型肝炎、也可能是乙型肝炎肝硬化，也可能是暫時沒有肝炎或肝纖維化的免疫耐受期。其具體標(biāo)志是乙肝外表抗原陽性超過6個月。2.乙肝病毒攜帶者：指乙肝外表抗原〔HBsAg〕陽性持續(xù)6個月以上，很少有肝病相關(guān)病癥與體征，肝功能根本正常的慢性乙肝病毒〔HBV〕感染者。3.乙肝患者:確切的說法是乙肝病毒攜帶者并且正在發(fā)病，表現(xiàn)出肝臟在受損狀態(tài)，僅僅是乙肝病毒攜帶者不能稱為乙肝患者。3整理課件4.肝纖維化、肝硬化：是一個病理生理過程，是指由各種致病因子所致肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生。任何肝臟損傷在肝臟修復(fù)愈合的過程中都有肝纖維化的過程，如果損傷因素長期不能去除，纖維化的過程長期持續(xù)就會開展成肝硬化。肝硬化肯定有肝纖維化，肝纖維化也可能是肝硬化，也可能還沒開展到肝硬化，甚至可以逆轉(zhuǎn)。5.血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBsAg轉(zhuǎn)陰，HBsAb轉(zhuǎn)陽為外表抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBeAb轉(zhuǎn)陽為e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換。4整理課件HBV血清學(xué)檢測

HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。5整理課件HBV血清學(xué)檢測HBsAg陽性表示HBV感染；成人暴露于HBV后最早1-2周，最遲11-12周血中首先出現(xiàn)HBsAg陽性，急性自限性感染時，血中HBsAg持續(xù)多為1-6周，最長可達20周?？?HBs為保護性抗體，其陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗者；抗-HBc-IgM陽性提示HBV復(fù)制，只存在于乙型肝炎急性期和慢性乙型肝炎急性發(fā)作；抗-HBc

總抗體主要是抗-HBc-IgG,

只要感染過HBV，無論病毒是否被去除，此抗體多為陽性。6整理課件HBV血清學(xué)檢測HBeAg是HBV活動性復(fù)制的重要標(biāo)記，當(dāng)前C區(qū)基因發(fā)生突變時，HBeAg可為陰性而HBV仍在活動復(fù)制，甚至病情加重?？笻Be：在HBeAg轉(zhuǎn)陰后，與抗HBs同時出現(xiàn)，一般持續(xù)1-2年。其存在可能有2種情況：第一，e抗原消失、e抗體出現(xiàn)，病毒活動減弱，病毒量減少，肝炎病癥減輕，發(fā)生肝硬化、肝癌幾率下降，但仍具有傳染性；第二，乙肝病毒基因突變，不能產(chǎn)生e抗原，或e抗原量很少，但是，乙肝病毒的量未減少，其發(fā)生肝硬化、肝癌的危險性沒有顯著變化，具體根據(jù)HBV-DND結(jié)果可知。HBV-DNA存在于HBV的核心位置，與HBeAg幾乎同時出現(xiàn)在血液中，是HBV感染最直接、特異和靈敏的指標(biāo)。7整理課件一、病原學(xué)

乙型肝炎病毒

(HBV)

屬嗜肝DNA病毒科，HBV的抵抗力較強，但65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏對HBV也有較好的滅活效果。

HBV已發(fā)現(xiàn)有A~I9個基因型，在我國以C型和B型為主。HBV基因型和疾病進展和干擾素α治療效果有關(guān)。與C基因型感染者相比，B基因型感染者較早出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，較少進展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細胞癌；并且HBeAg陽性患者對干擾素α治療的應(yīng)答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型。8整理課件二、

流行病學(xué)HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血、母嬰〔是我國慢性乙肝的主要原因，但他不是遺傳性疾病，現(xiàn)在可以通過乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白阻斷〕及性接觸傳播。HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播。未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲傳播。傳染源：各型乙型肝炎患者和無病癥乙型肝炎病毒攜帶者。9整理課件三、自然史感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生

(產(chǎn))

期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有90%和25%~30%將開展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5~10％開展為慢性感染。嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫去除期、非活動或低〔非〕復(fù)制期和再活動期。10整理課件1、免疫耐受期其特點是血清HBsAg和HBeAg陽性，

HBVDNA載量高

(

常常

>106IU/mL，相當(dāng)于107拷貝/mL1IU相當(dāng)于5-6拷貝)，但血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

(ALT)

水平正常，肝組織學(xué)無明顯異常并可維持?jǐn)?shù)年甚至數(shù)十年，或輕度炎癥壞死、無或僅有緩慢肝纖維化的進展。

11整理課件2、免疫去除期表現(xiàn)為血清HBVDNA滴度

>2000IU/mL〔相當(dāng)于104拷貝/mL〕，伴有ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)中度或嚴(yán)重炎癥壞死、肝纖維化可快速進展，局部患者可開展為肝硬化和肝衰竭。12整理課件3、非活動或低

(非)

復(fù)制期表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBVDNA持續(xù)低于2000IU/mL〔相當(dāng)于104拷貝/mL〕或檢測不出

(PCR法)、ALT水平正常，肝組織學(xué)無炎癥或僅有輕度炎癥；這是HBV感染獲得免疫控制的結(jié)果，大局部此期患者發(fā)生肝硬化和HCC的風(fēng)險大大減少，在一些持續(xù)HBVDNA轉(zhuǎn)陰數(shù)年的患者，自發(fā)性HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為1~3%／年。13整理課件4、再活動期局部處于非活動期的患者可能出現(xiàn)1次或數(shù)次的肝炎發(fā)作，多數(shù)表現(xiàn)為HBeAg陰性、抗-HBe陽性〔局部是由于前C區(qū)與／或BCP變異所導(dǎo)致HBeAg表達水平低下或不表達〕，但仍有HBVDNA活動性復(fù)制、ALT持續(xù)或反復(fù)異常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎，這些患者可進展為肝纖維化、肝硬化、失代償肝硬化和HCC；也有局部患者可出現(xiàn)自發(fā)性HBsAg消失〔伴或不伴抗-HBs〕和HBVDNA降低或檢測不到，因而預(yù)后常良好。少局部此期患者可回復(fù)到HBeAg陽性的狀態(tài)〔特別是在免疫抑制狀態(tài)如接受化療時〕。14整理課件關(guān)注點并不是所有感染HBV者都經(jīng)過以上四個期。新生兒時期感染HBV，僅少數(shù)〔約5％〕可自發(fā)去除HBV，而多數(shù)有較長的免疫耐期，然后進入免疫去除期。但青少年和成年時期感染HBV，多無免疫耐受期，而直接進入免疫去除期，他們中的大局部可自發(fā)去除HBV〔約90％~95％〕，少數(shù)〔約5％~10％〕開展為HBeAg陽性慢性乙型肝炎。

15整理課件關(guān)注點自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在免疫去除期，年發(fā)生率約為2%~15%，其中年齡小于40歲、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者發(fā)生率較高。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后每年大約有0.5%~1.0%發(fā)生HBsAg去除。16整理課件關(guān)注點慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)有關(guān)。免疫耐受期患者只有很輕或沒有肝纖維化進展，而免疫去除期是肝硬化的高發(fā)時期。肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)，HBVDNA是獨立于HBeAg和ALT以外能夠獨立預(yù)測肝硬化發(fā)生的危險因素。發(fā)生肝硬化的高危因素還包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。17整理課件關(guān)注點非肝硬化的患者較少發(fā)生于原發(fā)性肝細胞肝癌〔HCC〕。肝硬化患者中其年發(fā)生率為3%~6%。HBeAg陽性和/或HBVDNA>2,000IU/mL〔相當(dāng)于104拷貝/mL〕是肝硬化和HCC發(fā)生的顯著危險因素。年齡大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC發(fā)生的危險因素。HCC家族史也是相關(guān)因素，但在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要。18整理課件四、預(yù)防

19整理課件〔一〕乙型肝炎疫苗預(yù)防-1接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群，乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1、6個月程序，新生兒接種乙型肝炎疫苗要求在出生后24h內(nèi)接種，越早越好。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8。

20整理課件〔一〕乙型肝炎疫苗預(yù)防-2對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早〔最好在出生后12h〕注射乙型肝炎免疫球蛋白，同時在不同部位接種乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果[37,38]。也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個月后再注射第2針HBIG，并同時接種乙型肝炎疫苗，新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。21整理課件〔一〕乙型肝炎疫苗預(yù)防-3對HBsAg陰性母親的新生兒可用5μg或10μg酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗免疫；對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進行補種，劑量為5μg或10μg重組酵母或10μgCHO乙型肝炎疫苗；對成人建議接種20μg酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗。對免疫功能低下或無應(yīng)答者，應(yīng)增加疫苗的接種劑量〔如60μg〕和針次；對3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種3針，并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1~2個月檢測血清中抗-HBs，如仍無應(yīng)答，可接種一針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗。

接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護效果一般至少可持續(xù)12年。

重組乙型肝炎疫苗是由重組酵母或重組中國倉鼠卵巢細胞〔ChineseHamsterOvarycell,CHO〕工程細胞表達的乙型肝炎外表抗原22整理課件(二)

切斷傳播途經(jīng)大力推廣平安注射

，并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的標(biāo)準(zhǔn)防護原那么。效勞行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個人衛(wèi)生，不和任何人共用剃須刀和牙具等用品。進行正確的性教育，假設(shè)性伴侶為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用平安套；在性伙伴健康狀況不明的情況下，一定要使用平安套以預(yù)防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病。對HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)防止羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的時機。

23整理課件(三)意外暴露后HBV預(yù)防在意外接觸HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理：

1．血清學(xué)檢測

應(yīng)立即檢測HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6個月內(nèi)復(fù)查。

2．主動和被動免疫

如已接種過乙型肝炎疫苗，且抗-HBs≥10mIU/mL者，可不進行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/mL或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200~400IU，并同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗

(20mg)，于1和6個月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗

(各20mg)24整理課件(四)

對患者和攜帶者的管理

在診斷出急性或慢性乙型肝炎時，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報告，并建議對患者的家庭成員進行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測，并對其中的易感者

(該3種標(biāo)志物均陰性者)

接種乙型肝炎疫苗。

乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性上下，主要取決于血液中HBVDNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無關(guān)

對慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，

除不能捐獻血液、組織器官及從事國家明文規(guī)定的職業(yè)或工種外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但應(yīng)定期進行醫(yī)學(xué)隨訪。25整理課件五、臨床診斷既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和〔或〕HBV-DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：〔一〕、慢性乙型肝炎；〔二〕、乙型肝炎肝硬化；〔三〕、攜帶者；〔四〕、隱匿性慢性乙型肝炎

。

26整理課件〔一〕慢性乙型肝炎1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，HBVDNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎

血清HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，

HBVDNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

根據(jù)生物化學(xué)試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度。27整理課件〔二〕乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎開展的結(jié)果，其病理學(xué)定義為彌漫性纖維化伴有假小葉形成。

1．代償期肝硬化

一般屬Child-PughA級。影像學(xué)、生化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥〔如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張〕證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2．失代償期肝硬化

一般屬Child-PughB、C級?；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。

亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期。28整理課件〔三〕攜帶者1．慢性HBV攜帶者

多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA陽性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無明顯異常。

2．非活動性HBsAg攜帶者

血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell

肝炎活動指數(shù)〔HAI〕<4或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。29整理課件〔四〕隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和〔或〕肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBVDNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和〔或〕抗-HBc陽性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷30整理課件六、實驗室檢查〔一〕生物化學(xué)檢查〔二〕HBV血清學(xué)檢測〔三〕HBVDNA、基因型和變異檢測31整理課件〔一〕生物化學(xué)檢查

1．血清ALT和AST

血清ALT和AST水平一般可反映肝細胞損傷程度，最為常用。ALT在人體器官中的含量順序為：肝、腎、心、骨骼肌、胰腺、脾臟、肺、紅細胞、血清，中度肝功能損傷時升高。AST那么以心肌含量最高，其次為肝臟、骨骼肌、腎臟等，重度肝損時升高。2.GGT和ALP:反響膽道梗阻的酶肝實質(zhì)損傷時ALP輕度升高，很少＞上限3倍。GGTA升高還可反響酒精性或藥物性肝損傷。3．血清膽紅素

通常血清膽紅素水平與肝細胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。

32整理課件4．血清白蛋白

反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。5．凝血酶原時間〔PT〕及PTA

PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，肝病時PT延長，肝損害越重，延長越明顯，預(yù)后越差。PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預(yù)后有較大價值，慢性病毒性肝炎輕、中、重值PTA分別為＞70%、70%-60%、60%-40%，近期內(nèi)PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，<20%者提示預(yù)后不良，幾乎無一幸存。6．膽堿酯酶

可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和監(jiān)測肝病開展有參考價值。7．甲胎蛋白〔AFP〕AFP明顯升高主要見于HCC〔大于300ug/L,持續(xù)1月〕，但也可提示大量肝細胞壞死后的肝細胞再生。也可見于其他腫瘤、妊娠。

33整理課件

〔二〕HBV血清學(xué)檢測---前面已講

〔三〕HBVDNA、基因型和變異檢測1．HBVDNA定量檢測

2．HBV基因分型和耐藥突變株檢測

34整理課件

七、影像學(xué)診斷可對肝臟、膽囊、脾臟進行B超、CT、MRI等檢查。主要目的是監(jiān)測慢性乙型肝炎的臨床進展、了解有無肝硬化、發(fā)現(xiàn)和鑒別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷HCC。

肝臟彈性測定能夠比較準(zhǔn)確地識別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化／早期肝硬化。但其測定成功率受肥胖、肋間隙大小等因素影響，其測定值受肝臟脂肪變、炎癥壞死及膽汁淤積的影響，且不易準(zhǔn)確區(qū)分相鄰的兩級肝纖維化。35整理課件八、病理學(xué)診斷肝組織活檢的目的是評估慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預(yù)后和監(jiān)測治療應(yīng)答。

慢性乙型肝炎的組織學(xué)診斷內(nèi)容包括有病原學(xué)、炎癥壞死活動度及肝纖維化的程度。肝組織炎癥壞死的分級〔G1~4〕、纖維化程度的分期〔S1~4〕36整理課件九、治療的總體目標(biāo)慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。

慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進行標(biāo)準(zhǔn)的抗病毒治療37整理課件十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證-1

(1)HBeAg

陽性者，HBVDNA≥105拷貝/ml〔相當(dāng)于20000IU/mL〕；HBeAg陰性者，HBVDNA≥104拷貝/ml〔相當(dāng)于2000IU/mL〕；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)<2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。

38整理課件十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證-1對持續(xù)HBVDNA陽性、達不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療

〔1〕對ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療

(III)。

〔2〕對ALT持續(xù)正常但年齡較大者〔>40歲〕，應(yīng)密切隨訪，最好進行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療[59]。

〔3〕動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展的證據(jù)〔如脾臟增大〕者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療。

應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標(biāo)。39整理課件十一、干擾素a治療我國已批準(zhǔn)普通干擾素a〔2a，2b和1b〕和聚乙二醇化干擾素a〔2a和2b〕用于治療慢性乙型肝炎。40整理課件

(一)

干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素有以下因素者?？扇〉幂^好的療效：(1)

治療前ALT水平較高；(2)HBVDNA<2´108

拷貝／ml；[<4´107IU/mL](3)

女性；

(4)

病程短；(5)

非母嬰傳播；(6)

肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7)

對治療的依從性好；

(8)

無HCV、HDV或HIV合并感染；〔9〕HBV基因A型；〔10〕治療12或24周時，血清HBVDNA不能檢出；其中治療前ALT、HBVDNA水平和HBV基因型，是預(yù)測療效的重要因素41整理課件(二)

干擾素治療的監(jiān)測和隨訪-1

治療前應(yīng)檢查：(1)

生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；(2)

血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能；(3)

病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基線狀態(tài)或水平；(4)

對于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓；(5)

排除自身免疫性疾病；(6)

尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)

檢測以排除妊娠。

42整理課件(二)

干擾素治療的監(jiān)測和隨訪-2

治療過程中應(yīng)檢查：(1)

開始治療后的第1個月，應(yīng)每1~2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，直至治療結(jié)束；(2)

生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次；(3)

病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；(4)

其他，每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；如治療前就已存在甲狀腺功能異?；蛞鸦继悄虿≌?，應(yīng)先用藥物控制甲狀腺功能異常或糖尿病，然后再開始干擾素治療，同時應(yīng)每月檢查甲狀腺功能和血糖水平；(5)

應(yīng)定期評估精神狀態(tài)，對出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護。

43整理課件

(三)

干擾素的不良反響及其處理1．流感樣癥候群

，可在睡前注射IFN-a，或在注射干擾素同時服用解熱鎮(zhèn)痛藥。

2．一過性外周血細胞減少

白細胞

(中性粒細胞)

和血小板減少。中性粒細胞絕對計數(shù)

≤0.75×109/L和血小板

<50×109/L，應(yīng)降低IFN-α劑量；1~2周后復(fù)查，如恢復(fù)，那么逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對計數(shù)

≤0.5×109/L和小板

<30×109/L，那么應(yīng)停藥。對中性粒細胞明顯降低者，可試用粒細胞集落刺激因子或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子)治療。

3．精神異常。對病癥嚴(yán)重者，應(yīng)及時停用IFN-a。

4．自身免疫性疾病

一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少局部患者出現(xiàn)甲狀腺疾病、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征5．其他少見的不良反響

包括腎臟損害

(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止干擾素治療。

44整理課件(四)

干擾素治療的禁忌證

干擾素治療的絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史

(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有病癥的心臟病。

干擾素治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細胞計數(shù)

<1.0和血小板計數(shù)

<50，總膽紅素>51mmol/L〔特別是以間接膽紅素為主者。〕45整理課件十二、核苷〔酸〕類似物治療46整理課件〔一〕抗HBV核苷〔酸〕類似物藥物目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷〔酸〕類似物藥物有5種。1.

拉米夫定〔LAM〕---耐藥2.阿德福韋酯

(ADV)----輕度肌酐升高者為3%3.恩替卡韋

(ETV)4.替比夫定〔LdT〕-----肌酸激酶5.

替諾福韋酯〔TDF〕-----2021年6月中國已上市，但腎毒性較小，未發(fā)現(xiàn)與替諾福韋酯有關(guān)的耐藥突變，亦未發(fā)現(xiàn)耐藥變異。2021版指南推薦47整理課件〔二〕核苷〔酸〕類似物治療的相關(guān)問題

48整理課件1、治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測〔1〕生化學(xué)指標(biāo)，主要有ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；〔2〕病毒學(xué)標(biāo)志，主要有HBVDNA和HBeAg、抗-HBe；〔3〕根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等。如條件允許，治療前后最好行肝穿刺檢查。49整理課件2.治療過程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測〔1〕生化學(xué)指標(biāo)，治療開始后每月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個月1次；〔2〕病毒學(xué)標(biāo)志，主要包括HBVDNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后1-3個月檢測1次，以后每3-6個月檢測1次；〔3〕根據(jù)病情需要，定期檢測血常規(guī)、血清肌酐和肌酸激酶等指標(biāo)。50整理課件3、預(yù)測療效和優(yōu)化治療

除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測其長期療效和耐藥發(fā)生率。51整理課件4、

密切關(guān)注患者治療依從性問題

包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況，確?；颊咭呀?jīng)了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險，提高患者依從性。52整理課件5、少見、罕見不良反響的預(yù)防和處理核苷〔酸〕類似物總體平安性和耐受性良好，但在臨床應(yīng)用中確有少見、罕見嚴(yán)重不良反響的發(fā)生，如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應(yīng)引起關(guān)注。一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應(yīng)及時停藥或改用其它藥物，并給予積極的相應(yīng)治療干預(yù)。53整理課件十三、免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏療效確切的乙型肝炎特異性免疫療法。胸腺肽α1可增強機體非特異性免疫功能、不良反響小、耐受性良好，對于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素或核苷

(酸)

類似物治療的患者，如有條件可用胸腺肽α11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月

(II-3)。

54整理課件十四、抗病毒治療推薦意見

55整理課件(一)

慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療。但應(yīng)每3~6個月進行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，假設(shè)符合抗病毒治療適應(yīng)證，可用IFN-a

或核苷

(酸)

類似物治療。

對年齡>40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強烈建議做肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療。

非活動性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個月進行一次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。56整理課件

(二)HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者1．普通IFN-a

3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月。如有應(yīng)答，延長療程至1年或更長2．聚乙二醇IFN-a2a180mg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進行調(diào)整。

3．聚乙二醇IFN-a2b1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進行調(diào)整。

4．

拉米夫定

100mg，每日1次口服。在到達HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg

血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再穩(wěn)固至少1年〔經(jīng)過至少兩次復(fù)查，每次間隔6個月〕仍保持不變、且總療程至少已達2年者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)。

5．阿德福韋酯

10mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定](II)。

6．恩替卡韋

0.5mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

7.替比夫定

600mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。57整理課件(三)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長。最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷

(酸)

類似物治療。

1．普通IFN-a

劑量用法同前，療程至少1年。

2．聚乙二醇IFN-a2a180mg，劑量用法同前，療程至少1年。具體劑量和療程可根據(jù)患者耐受性等因素進行調(diào)整。

3．拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定

劑量用法同前，但療程應(yīng)更長：在到達HBVDNA低于檢測下限、ALT正常后，至少在穩(wěn)固1年半〔經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已到達2年半者，可考慮停藥。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長療程。58整理課件(四)

代償期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏?。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷

(酸)

類似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。

干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。59整理課件(五)

失代償期乙型肝炎肝硬化患者對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA，不管ALT或AST是否升高，建議在知情同意的根底上，及時應(yīng)用核苷〔酸〕類似物抗病毒治療。因需要長期治療，應(yīng)好選用耐藥發(fā)生率低的核苷

(酸)

類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷

(酸)

類似物

干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證。60整理課件〔六〕核苷〔酸〕類似物耐藥的預(yù)防和治療

1.