肝性腦病的護(hù)理

肝性腦病

Hepaticencephalopathy,HE

整理課件學(xué)習(xí)目標(biāo)識記：概念。常見病癥、體征和并發(fā)癥。病因和誘因。治療原那么和護(hù)理要點(diǎn)。理解：發(fā)病機(jī)制。常用的實(shí)驗(yàn)室檢查的意義。

整理課件

肝性腦病應(yīng)用：能夠應(yīng)用護(hù)理程序?yàn)榛颊咛峁┣‘?dāng)?shù)淖o(hù)理措施及健康教育。整理課件嚴(yán)重肝病代謝紊亂意識障礙行為失?；杳灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)定義整理課件門體分流性腦病

門靜脈高壓時(shí)，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)。亞臨床或隱性肝性腦病

指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。整理課件病因

各種肝硬化肝炎后肝硬化最多見急性或爆發(fā)性肝功能衰竭重癥肝炎〔病毒性、中毒性、藥物性〕原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染總之各種肝病的終末期整理課件高蛋白飲食消化道出血排鉀利尿、放腹水秘便尿毒癥低血糖

藥物使用不當(dāng)常見誘因感染整理課件發(fā)病機(jī)理

病理生理根底：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在。氨中毒學(xué)說-氨基丁酸/苯二氮卓〔GABA/BZ〕復(fù)合體學(xué)說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說整理課件氨中毒學(xué)說

一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解〔4g),食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解

腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心?。哼\(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)氨NH4

NH3

H+

OH-

+整理課件2、氨的去除：肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素腦、肝、腎〔ATP〕-酮戊二酸+NH3→谷氨酸，谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也以NH4+形式大量排氨肺：血氨過高時(shí)，肺部呼出少量整理課件NH3鳥氨酸循環(huán)尿素谷氨酸谷氨酰胺NH4+NH3NH3ATPα-酮戊二酸ATP血漿氨的去路〔肝〕〔肝、腦、腎〕〔腎、腸〕〔肺〕整理課件有毒性，通過血腦屏障相對無毒性，不能通過血腦屏障結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄整理課件二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因

去除減少：生成過多：肝功能衰竭時(shí)去除能力降低門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)整理課件.低血容量與缺氧.攝入過多的含氮食物.低鉀性堿中毒.消化道出血.便秘、感染...低血糖其它整理課件氨對神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用氨干擾腦的能量代謝抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦三羧酸循環(huán)腦在去毒過程中，氨與a酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺，過多致星形細(xì)胞腫脹，腦水腫a酮戊二酸缺少，腦細(xì)胞供能缺乏，不能維持正常活動(dòng)谷氨酸缺少，大腦抑制增加氨干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，影響大腦功能整理課件蛋白在腸道分解甲基硫醇氨短鏈脂肪酸蛋氨酸在腸道分解長鏈脂肪酸在腸道分解毒素間的協(xié)同作用整理課件肝臟病變時(shí)血中r-氨基丁酸(GABA)明顯增多血中GABA/苯二氮卓〔BZ〕受體也明顯增多血中r-氨基丁酸是腦中主的抑制性神經(jīng)遞質(zhì),與GABA/BZ受體結(jié)合后,Cl﹣大量內(nèi)流使神經(jīng)細(xì)胞超極化。神經(jīng)遞質(zhì)及其受體整理課件芳香氨基酸在腸道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常時(shí)酪胺和苯乙胺被分解去除肝臟病變時(shí)酪胺和苯乙胺隨血進(jìn)入腦組織形成羥酪胺和苯乙醇胺與與去甲腎上腺素竟?fàn)幨荏w假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說整理課件肝臟病變時(shí)芳香氨基酸分解減少胰島素降解減少促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織芳/支比例增高使芳香更易進(jìn)入腦組織使腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)增多支鏈氨基酸與芳香氨基酸競爭血腦屏障通道氨基酸代謝失衡整理課件臨床表現(xiàn)急性肝性腦病：見于爆發(fā)性肝炎、急性肝功能衰竭，無明顯誘因，無前驅(qū)病癥，起病數(shù)日內(nèi)進(jìn)入昏迷直至死亡慢性肝性腦?。阂娪陂T體分流、慢性肝功能衰竭，常有誘發(fā)因素。肝硬化性起病緩慢，昏迷逐漸加深，最后死亡。整理課件

根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分為四期一期〔前驅(qū)期〕二期〔昏迷前期〕三期〔昏睡期〕四期〔昏迷期〕整理課件

一期〔前驅(qū)期〕輕度性格改變和行為失常欣快沖動(dòng)、冷淡少言、衣冠不整隨地便溺，吐詞不清，動(dòng)作緩慢撲翼樣震顫、肝震顫，握手感手抖腦電圖多正常歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)病癥不明顯整理課件

二期〔昏迷前期〕特點(diǎn)：以意識錯(cuò)亂、睡眠障礙和行為失常為主。定向力、理解力減退。睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒。精神病表現(xiàn)：幻覺、恐懼、狂躁腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣Babinski征陽性撲翼樣震顫腦電圖特征性異?？沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)失調(diào)整理課件

三期〔昏睡期〕特點(diǎn)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主昏睡，可喚醒。醒時(shí)可答復(fù)問話，有神志不清和幻覺撲翼樣震顫肌張力增加腦電圖異常波整理課件

四期〔昏迷期〕神志完全喪失，不能喚醒淺昏迷時(shí)對痛刺激和不適體位尚有反響腱反射和肌張力亢進(jìn)，檢查不合作深昏迷對各種反射消失，肌張力降低瞳孔散大，陣發(fā)性驚厥，換氣過度腦電圖明顯異常整理課件

慢性腦病〔少數(shù)〕可暫時(shí)或永久性智能減退、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征陽性或截癱〔肝性截癱〕整理課件

肝性腦病臨床分期的主要表現(xiàn)分期主要表現(xiàn)肝震顫肌張力腦電圖一期輕度性格改變++多正常行為失常二期意識錯(cuò)亂睡眠錯(cuò)亂行為失常++特征性三期昏睡精神錯(cuò)亂++異常四期昏迷-降低明顯異常肝震顫：囑患者兩臂平伸手指分開時(shí)，出現(xiàn)手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)那么的撲擊樣抖動(dòng)。整理課件

肝功能損害嚴(yán)重：黃疸、出血傾向、肝臭易并發(fā)感染、肝腎綜合征、腦水腫

亞臨床肝性腦病、隱性肝性腦病

無任何臨床表現(xiàn)，僅心理智能測驗(yàn)、誘發(fā)電位異常。在駕駛交通工具時(shí)，易發(fā)生交通事故整理課件蜘蛛痣腹水肝掌整理課件輔助性檢查一、血氨

正?？崭轨o脈40-70μg/dl,動(dòng)脈是靜脈

的0.5-2倍。慢性肝性腦病多增高，急性肝功能衰竭多正常二、腦電圖

有診斷價(jià)值、預(yù)后意義典型：出現(xiàn)普遍性θ波或三相波，4-7

次/秒出現(xiàn)δ波，1-3次秒三、心理智能測試整理課件診斷及鑒別診斷

主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病和門體分流精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高鑒別診斷：與精神病和其它可引起昏迷的疾病相鑒別。

整理課件治療

一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪及時(shí)控制感染及上消化道出血防止快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)整理課件二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至40-60g/d，以植物蛋白最好。灌腸或?qū)a：去除腸內(nèi)積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉乳果糖灌腸：首選抑制細(xì)菌生長：抗生素應(yīng)用乳果糖口服：30-60g/d，分3次整理課件三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝去除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉鹽酸精氨酸：10-20g鳥氨酸門冬氨酸：20g/d補(bǔ)充支鍵氨基酸GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：荷包牡丹堿氟馬西平人工肝整理課件四、肝移植五、其它對癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫整理課件護(hù)理評估病史1、了解有關(guān)誘發(fā)因素2、主要病癥、性格精神狀態(tài)3、心理、行為改變身體評估1、意識狀態(tài)2、營養(yǎng)狀況3、皮膚和粘膜整理課件

身體評估

4、腹部體征

5、神經(jīng)系統(tǒng)檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1、血氨

2、腦電圖

3、簡易智力測驗(yàn)整理課件思維過程改變與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。照顧者角色困難與病人意識障礙、照顧者缺乏照顧知識及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與代謝紊亂、進(jìn)食少等有關(guān)。活動(dòng)無耐力與肝功減退、營養(yǎng)攝入缺乏有關(guān)。常見的護(hù)理診斷整理課件有受傷、誤吸的危險(xiǎn)與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與黃疸致皮膚瘙癢有關(guān)。知識缺乏病人及家屬缺乏預(yù)防肝性腦病發(fā)生的知識。潛在并發(fā)癥有出現(xiàn)腦水腫、感染、出血的可能。常見的護(hù)理診斷整理課件病人的意識逐漸恢復(fù)正常，有準(zhǔn)確的定向力。按要求進(jìn)食，體重保持穩(wěn)定。活動(dòng)耐力恢復(fù)或有所改善。皮膚完整無破損。病人能獲得良好家庭照顧。無受傷、誤吸的發(fā)生。病人不發(fā)生急性并發(fā)癥或能及時(shí)防治。病人和家屬知曉有關(guān)疾病知識。護(hù)理目標(biāo)整理課件護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察病情變化先兆、監(jiān)測生命體征、瞳孔、血氨、肝腎、電解質(zhì)2、對躁動(dòng)病人注意保護(hù)：床欄、約束帶等。3、去除、防止誘發(fā)因素：防止用鎮(zhèn)靜麻醉藥防止快速大量放腹水防止感染禁止大量輸液整理課件保持大便通暢灌腸：生理鹽水或弱酸性溶液忌肥皂導(dǎo)瀉：具體為積極預(yù)防控制上消化道出血禁食或限食者，防止低血糖〔大腦能量減少，致腦內(nèi)腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯，氨毒性增加〕4、合理飲食發(fā)病數(shù)日內(nèi)，禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主神志清醒后，可增加蛋白質(zhì)，以植物蛋白為好，40－50g/d。具體為：不宜用維生素B6。具體為：整理課件5、用藥護(hù)理谷氨酸鉀、鈉－血鉀、鈉、腹水尿量精氨酸－速度不宜過快、流誕、嘔吐、面色潮紅新霉素－聽力和腎損乳果糖－腹脹、惡心、嘔吐、電解質(zhì)紊亂〔具體為：〕

整理課件支鏈氨基酸—緩慢靜滴，每分鐘不超過40滴。輸注過快時(shí)，可引起惡心、嘔吐不良反響，故輸注速度宜慢。①使用前應(yīng)檢查藥液，如有渾濁、包裝破裂等切勿使用。輸注后的剩余藥液切勿保存再用。②高度食管靜脈曲張時(shí)，要注意輸注速度和用量，以免靜脈壓增高而破裂。③高度腹水、胸水時(shí)，應(yīng)注意水的平衡，防止輸入量過多。④遇冷易析出結(jié)晶，可微溫溶解后再使用。

整理課件6、昏迷病人護(hù)理仰臥位：頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢做好口腔護(hù)理注意防壓瘡尿潴留：留置導(dǎo)尿給病人被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防血栓、肌肉萎縮．必要時(shí)用冰帽，降低顱內(nèi)溫度，減少腦細(xì)胞能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能整理課件7、心理護(hù)理病人：提供情感支持，盡量安排專人護(hù)理，尊重病人人格，切忌嘲笑病人的異常行為。照顧者：與其建立好關(guān)系，了解困難讓其了解本病特點(diǎn)，做好心理準(zhǔn)備?？隙ê统烧J(rèn)其角色和價(jià)值，增強(qiáng)其信心。與其討論護(hù)理問題，了解顧慮和感受，幫助合理安排時(shí)間，制定可行的照顧方案，將照顧內(nèi)容示范，幫助進(jìn)入角色。關(guān)心強(qiáng)調(diào)其注意保護(hù)自己的健康，使睡眠、營養(yǎng)保持平衡。與其討論其他的資源和社會支持，如病人單位、居委會等，告訴一些可以利用的條件，如社會效勞設(shè)施，交通情況。幫助解決經(jīng)濟(jì)或安排人力分擔(dān)照顧任務(wù)。整理課件本次發(fā)病的原因是否去除，病人神志是否逐漸清醒，生命體征是否穩(wěn)定。疲乏有無減輕，體重是否穩(wěn)定。皮膚瘙癢是否好轉(zhuǎn)，皮膚粘膜有無破損。照顧者能否明確自身價(jià)值、主動(dòng)執(zhí)行照顧方案，病人是否得到較滿意的照顧?；顒?dòng)耐力增加。有無受傷、誤吸、感染等并發(fā)癥。病人及親屬掌握肝性腦病的預(yù)防及有關(guān)知識。護(hù)理評價(jià)整理課件健康教育向病人及親屬介紹肝性腦病的根本知識和導(dǎo)致肝性腦病的各種誘因，教給他們預(yù)防肝性腦病的措施，如合理飲食，不濫用對肝有損害的藥物，保持大便通暢，防止各種感染，戒煙酒等。使病人及親屬認(rèn)識到病情的嚴(yán)重性。指導(dǎo)親屬如何早期識別病情變化，應(yīng)及時(shí)就診，盡早治療。指導(dǎo)親屬給予病人精神支持和生活照顧。指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，了解藥物的主要副作用。要求病人定期復(fù)診。整理課件預(yù)后誘因明確容易祛除的預(yù)后好肝功能較好，門體分流者較好肝功能差預(yù)后也差爆發(fā)性肝功能衰竭預(yù)后最差整理課件謝謝！整理課件名詞解釋:撲翼樣震顫

填空題：肝性腦病的臨床分期是____，____，____，____。是非題：1.肝性腦病第三期以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，但撲翼樣震顫無法引出。2.肝性腦病的飲食在開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以供給高熱量、高糖、豐富維生素飲食，神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至40-60g/d，以高優(yōu)質(zhì)的動(dòng)物蛋白為好。3.肝性腦病病人去除腸道內(nèi)積食、積血，可用生理鹽水或肥皂水灌腸，或口服33﹪硫酸鎂30—60ml導(dǎo)瀉。整理課件選擇題：1.治療肝昏迷抽搐時(shí)最好選用：

A度冷丁B.水合氯醛

C.副醛D.嗎啡

E.東莨菪堿

2.肝性腦病時(shí)應(yīng)用乳果糖口服其主要作用機(jī)理是：

A乳果糖呈酸性，增加氨的排除B.促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，使有毒物排除增多

C.分解成乳糖和果糖使氨生成減少D.使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收

E.乳果糖與氨結(jié)合，促進(jìn)氨的排出整理課件防止用鎮(zhèn)靜麻醉藥禁止給病人應(yīng)用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物，如臨床確實(shí)需要，遵醫(yī)囑可用地西泮、氯苯那敏等，也只用常量的1/3~1/2量。整理課件防止快速大量放腹水：防止快速利尿和大量放腹水，及時(shí)糾正頻繁的腹瀉和嘔吐，防止有效循環(huán)血容量減少、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。整理課件防止感染：加強(qiáng)根底護(hù)理，觀察體溫變化，保持口腔、會陰部、皮膚的清潔，注意預(yù)防肺部感染,如有感染病癥出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確地給予抗生素。整理課件禁止大量輸液：防止大量進(jìn)液和輸液，過多液體可引起低血鉀，稀