附屬醫(yī)院ICU危重癥護理常規(guī)2022版

附屬醫(yī)院ICU危重癥護理常規(guī)一意識障礙患者護理常規(guī)相關(guān)知識1定義：意識指大腦的覺醒程度，是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能，并通過人們的語言、軀體運動和行為等表達出來。或被認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)的能力，該能力減退或消失就意味著不同程度的意識障礙。意識的內(nèi)容包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或彌漫性大腦皮層損害會引起意識障礙。2分類:根據(jù)意識障礙的嚴重程度，意識范圍的大小、內(nèi)容及腦干反射分類。意識水平下降的意識障礙：嗜睡、昏睡、昏迷。伴意識內(nèi)容改變的意識障礙：意識模糊、譫妄狀態(tài)。特殊類型的意識障礙（睜眼昏迷）：去皮層綜合征、無動性緘默征、閉鎖綜合征。護理問題關(guān)鍵點1呼吸道管理2神志、生命體征3飲食及營養(yǎng)4大小便5顱高壓6安全及壓瘡7意外拔管8DVT9康復運動評估1呼吸系統(tǒng)。1.1呼吸的頻率和節(jié)律。1.2呼吸道通暢的情況：有無舌后墜。1.3患者咳嗽、咳痰的能力及痰液性狀。1.4氧飽和度、呼吸音、血氣結(jié)果。1.5人工氣道和輔助通氣的情況。2神經(jīng)系統(tǒng)2.1昏迷程度和GCS昏迷指數(shù)的評估。2.2瞳孔大小和光反應(yīng)。2.3四肢活動和肌力。2.4深淺感覺。2.5?？频陌Y狀體征詳見?？谱o理常規(guī)。3循環(huán)系統(tǒng)體溫、心率、心律、血壓。4消化系統(tǒng)4.1吞咽能力和進食情況。4.2鼻飼患者見鼻飼護理常規(guī)。4.3營養(yǎng)狀況：蛋白、血色素等。4.4大便情況，是否有便秘及大便失禁。5泌尿系統(tǒng)5.1排尿方式。5.2尿量和尿液性狀。6皮膚、黏膜、四肢和肌肉的情況。6.1全身皮膚和黏膜的完整性和Braden評分。6.2有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形。6.3肢體水腫情況（單側(cè)肢體水腫需要排除是否有深靜脈血栓形成可能）。7安全措施需要的評估7.1墜床的危險。7.2意外拔管及自傷的危險。7.3保護具和約束具的有效性。8家屬心理狀況及家庭支持情況。干預措施1本病的處理原則是保證患者安全的基礎(chǔ)上，盡早使患者恢復意識，預防長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。2基礎(chǔ)護理2.1保持清潔:口腔每日清潔2次以上，每周洗頭一次，每天擦身一至兩次。2.2眼睛護理：有隱形眼鏡者須取下并交家屬保管。對眼睛不能閉合者，可給患者涂用抗生素眼膏并加蓋凡士林紗布，以防止角膜損傷。2.3保持肢體處于功能位，定時被動運動，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形。必要時給予防血栓泵預防深靜脈血栓的形成。2.4及時更換被服。保持床單位整潔。3保持呼吸道通暢，防止缺氧和肺部感染。3.1根據(jù)呼吸情況選擇合適的給氧方式，保持氧飽和度和血氣在正常范圍。3.2舌根后墜患者給予放置口咽通氣管，必要時建立人工氣道。3.3采取合適的手段幫助患者排痰：CPT、氣道吸引、霧化吸人等。3.4每2小時翻身，防止墜積性肺炎。3.5及時清除口腔分泌物，防止誤吸。3.6人工氣道患者見相關(guān)的護理常規(guī)。4降低顱內(nèi)壓，防止腦疝4.1躁動不安患者應(yīng)尋找原因，不宜強制約束，以免患者掙扎使顱內(nèi)壓進一步增高。4.2無禁忌的患者床頭抬高30～45度。4.3安置體位時保持頭頸和軀干呈一直線，防止頸部過屈過伸或扭曲。4.4積極降溫，減少腦耗氧。4.5防止劇咳及便秘等增加腹內(nèi)壓的動作。4.6配合降顱壓治療：脫水、側(cè)腦室引流等詳見專科護理常規(guī)。5維持血壓，保證腦灌注。腦灌注=平均壓-顱內(nèi)壓，保持腦灌注在70～90mmHg。6采取合理的進食方式，保證患者的營養(yǎng)6.1經(jīng)口進食的患者，準備營養(yǎng)合理的軟食或者糊狀食物，以便于吞咽，防止誤吸。進食后將床頭抬高，盡量采取坐位。偏癱患者食物放在健側(cè)頰部，并注意口腔內(nèi)是否有食物殘留。6.2腸內(nèi)營養(yǎng)見腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)。7維持正常的排泄功能7.1幫助患者建立自主排尿功能?？梢悦?小時檢查膀胱，并按摩膀胱區(qū)域，協(xié)助排尿。7.2留置導尿管或者膀胱造瘺管定期夾管，注意管道護理防止尿路感染。7.3保持大便通暢，幫助患者建立規(guī)律排便。定期按摩下腹部以促進排便，必要時協(xié)同使用開塞露塞肛或人工取便。8注意患者安全8.1固定患者身上的各種管道，防止滑脫。8.2避免使用熱水袋取暖，如需使用，溫度低于攝氏50度，以免發(fā)生燙傷。8.3床邊使用床欄保護，床放置于最低位，必要時使用約束具，防止患者墜床或者自傷。9預防并發(fā)癥的發(fā)生9.1皮膚受損：常規(guī)使用氣墊床，對于運動和感覺障礙側(cè)肢體應(yīng)給予特別注意和保護，防止受損。保護皮膚完整性。大小便失禁患者及時清潔皮膚，可以選用皮膚保護產(chǎn)品。9.2泌尿道感染：盡量幫助患者自行排尿，幫助家屬選購合適的接尿產(chǎn)品。如患者需用導尿，選擇合適的導尿管，要定期更換導尿管，注意無菌操作，防止尿液返流。鼓勵患者多進水，保證一定的尿量，以達到?jīng)_洗尿道的目的。教育1體位與翻身的方法。2采取安全措施的方法。3告知自備飲食方法和喂食注意事項。4臥床護理的指導：臥床患者床上洗頭、擦浴、更換被服方法，口腔護理，協(xié)助排尿、排便方法。5皮膚護理和褥瘡預防知識。6被動活動和防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。7缺氧的表現(xiàn)及窒息的緊急處理。二電解質(zhì)平衡紊亂一水和鈉代謝紊亂護理常規(guī)相關(guān)知識1鈉的生理作用：維持細胞外液容量和滲透壓；緩沖鹽，是維持機體酸堿平衡中起主要作用的血漿緩沖系統(tǒng)；保持神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性。2水鈉代謝紊亂可分為下列幾種類型2.1等滲性缺水：水和鈉成比例的喪失，血清鈉仍在正常范圍內(nèi)。2.2低滲性缺水：水和鈉同時缺失，但失鈉多于失水，故血清鈉低于正常范圍。血清鈉濃度＜135mmol/L，稱低鈉血癥。2.3高滲性缺水：水和鈉同時缺失，但失鈉少于失水，故血清鈉高于正常范圍。血清鈉濃度＞150mmol/L，稱高鈉血癥。2.4水中毒：又稱稀釋性低血鈉。較少發(fā)生，指機體的攝入水總量超過了排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血容量增多。3常見病因3.1等滲性缺水3.1.1消化液的急性喪失，如腸外瘺、大量嘔吐等。3.1.2體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等。3.2低滲性缺水3.2.1胃腸道消化液持續(xù)性丟失，如反復嘔吐、長期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻，以致大量鈉隨消化液而排出。3.2.2大創(chuàng)面的慢性滲出。3.2.3應(yīng)用排鈉利尿劑時，未注意補給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉程度多于缺水。3.2.4等滲性缺水治療時補充水分過多。3.2.5多次大量放腹水3.3高滲性缺水3.3.1攝入水分不夠，如食管癌致吞咽困難，危重患者的給水不足，經(jīng)鼻胃管或空腸造瘺管給予高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液等。3.3.2水分喪失過多，如高熱大量出汗(汗中含氯化鈉O.25％)、大面積燒傷暴露療法、糖尿病未控制致大量尿液排出。3.4水中毒3.4.1各種原因所致的抗利尿激素分泌過多。3.4.2腎功能不全，排尿能力下降。3.4.3腎上腺皮質(zhì)功能減退3.4.4機體攝人水分過多或接受過多的靜脈輸液。護理問題/關(guān)鍵點1意識改變2進出量3血電解質(zhì)觀察和評估1病因觀察。2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，意識變化。2.1高鈉：意識改變，易激惹，局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至昏迷或癲癇發(fā)作。2.2低鈉：引起腦水腫，表現(xiàn)為冷漠、躁動、頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇發(fā)作、昏迷。3呼吸道是否通暢，氧飽和度。4循環(huán)容量是否足夠或者過量。觀察血壓、尿量以及患者口渴等主訴。高鈉容易導致脫水，尿量減少。低鈉可能導致液體量過多，尿量增多。5骨骼肌肉：劇烈運動時，特別是過多的出汗只補充水分，可以發(fā)生肌肉痙攣和軟弱。6實驗室檢查：血電解質(zhì)、尿量，尿比重，尿鈉，尿氯化物。干預措施去除病因；糾正低鈉／高鈉血癥；對癥處理；治療并發(fā)癥。1根據(jù)病情合理安排休息，意識改變的患者注意安全防護。2保持呼吸道通暢，根據(jù)情況選擇合適的給氧方式。3等滲性缺水：尋找并消除原發(fā)病因，防止或減少水和鈉的繼續(xù)喪失，并積極補充。一般可用等滲鹽水或平衡鹽水溶液補充血容量，但等滲鹽水因其氯含量高于血清氯含量，大量補充有致高氯性酸中毒的危險。而平衡鹽溶液內(nèi)電解質(zhì)含量與血漿相似，用于治療將更為合理和安全，常用的有乳酸鈉和復方氯化鈉溶液。4低滲性缺水：積極治療原發(fā)病，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液。4.1輕度缺鈉（血清鈉130~135mmol/L）和中度缺鈉（血清鈉120~130mmol/L）病人，一般補充5%葡萄糖鹽溶液。4.2重度缺鈉病人（血清鈉低于120mmol/L），先輸晶體溶液，如復方乳酸氯化鈉溶液、等滲鹽水，后輸膠體溶液，如羥乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血漿等以補足血容量，再靜脈滴注高滲鹽水，以進一步恢復細胞外液的滲透壓。4.3血鈉糾正應(yīng)緩慢，補充濃鈉需要嚴格掌握滴速，過快糾正低鈉血癥可能導致中心性橋腦髓鞘破壞，出現(xiàn)截癱、四肢癱瘓、失語等并發(fā)癥。血Na+＞120mmol/L不需要緊急處理，可口服含鈉的液體。血鈉Na+＜120mmol/L或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，需要立即處理，一般主張按每小時提高血鈉0.5～1mmol/L，并先將血鈉濃度提高到120～125mmol/L為宜。4.4維持適當?shù)捏w液容積及減輕肺水腫，監(jiān)測腦水腫的情況。5高滲性缺水：盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失。5.1鼓勵病人飲水及經(jīng)靜脈補充非電解質(zhì)溶液，如5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水。5.2雖高滲性缺水者因缺水所致血液濃縮，使血清鈉有所升高，但體內(nèi)實際總鈉量還是缺少，故輸液過程中，應(yīng)觀察血清鈉水平的動態(tài)變化，必要時適量補鈉。5.3高滲性缺水者，除每天需要供給2000ml液體以維持正常生理代謝外，還需補充液體量的估計方法有：①先根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計喪失水量占體重的百分比，然后按每喪失體重的1%補液400～500ml計算。②根據(jù)血清鈉濃度計算，補水量=[測得血鈉值（mmol/L）－正常血鈉值（mmol/L）]×體重（kg）×4。6水中毒：輕者只需限制水攝入，嚴重者除嚴禁水攝入外，靜脈輸注高滲鹽水，以緩解細胞腫脹和低滲狀態(tài)。成年病人氯化鈉的日補充量不應(yīng)超過20g；酌情使用滲透性利尿劑，如20%甘露醇200ml快速靜脈滴注。7準確記錄出入量，維持皮膚和粘膜的完整性，觀察治療效果和注意不良反應(yīng)。教育1高溫環(huán)境作業(yè)者和進行高強度體育活動者出汗較多，應(yīng)及時補充水分且宜飲用含鹽飲料。2有進食困難、嘔吐、腹瀉和出血等易導致體液失衡癥狀者應(yīng)及早就診和治療。三電解質(zhì)平衡紊亂一鈣代謝紊亂護理常規(guī)相關(guān)知識1鈣的生理作用和代謝1.1體內(nèi)的酶促反應(yīng)、受體激活、肌肉收縮、心臟收縮性和血小板聚集等許多生理過程都需要細胞內(nèi)鈣離子的參與。1.2對心肌的作用：與鉀對心肌的作用相反，鈣能增加心肌收縮力，提高興奮性。1.3參與磷代謝，參與凝血。1.4鈣濃度受甲狀旁腺激素，降鈣素和維生素D的調(diào)節(jié)。1.5鈣在維持骨骼強度和神經(jīng)肌肉功能方面尤為重要。鈣抑制骨骼肌的興奮性，低鈣時病人表現(xiàn)為手足抽搐、肌肉震顫等一系列肌肉應(yīng)激性增高的癥狀。2診斷標準：主要檢測血清鈣水平和甲狀旁腺功能。2.1低鈣血癥是指血清鈣的濃度＜2.25mmol/L。2.2高鈣血癥指血清鈣的濃度＞2.75mmol／L；血鈣高于或等于3.75mmol/L時稱為高鈣危象。3病因3.1引起低鈣血癥的原發(fā)疾病：維生素D代謝障礙、中毒性休克、血鎂異常（低鎂血癥）、甲狀腺手術(shù)后（甲狀旁腺功能減退）、腫瘤溶解綜合征(快速細胞破壞導致高鉀血癥，高磷血癥和低鈣血癥)、慢性腎功能衰竭、急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、低蛋白血癥、妊娠、大量輸血等。3.2引起高鈣的原因3.2.1甲狀旁腺功能亢進：原發(fā)性常見于甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌，這是高血鈣的主要原因。繼發(fā)性見于維生素D缺乏或慢性腎衰等所致的長期低血鈣，刺激甲狀旁腺代償性增生。PTH過多，促進溶骨、腎重吸收鈣和維生素D活化，引起高鈣血癥。3.2.2惡性腫瘤：惡性腫瘤(白血病、多發(fā)性骨髓瘤等)和惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是引起血鈣升高的最常見原因。65％的乳腺癌患者有骨轉(zhuǎn)移，多發(fā)性骨髓瘤和Burkitt淋巴肉瘤亦多有骨轉(zhuǎn)移。這些腫瘤細胞可分泌破骨細胞激活因子，這種多肽因子能激活破骨細胞。腎癌、胰腺癌、肺癌等即使未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移亦可引起高鈣血癥。護理問題/關(guān)鍵點1意識2抽搐3有無心律失常4高/低鈣危象5血電解質(zhì)6大小便觀察和評估1尋找病因，評估原發(fā)疾病。2系統(tǒng)評估2.1低鈣血癥2.1.1神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉興奮性增高，患者可有煩躁、易怒、焦慮、失眠；四肢和面部感覺異常，肌肉痛性痙攣，手足抽搐和癲癇發(fā)作，Chvostek征或Trousseau征陽性。2.1.2心血管系統(tǒng)：竇性心動過速、心律不齊、房室傳導阻滯，引起QT間期及ST段延長，T波低平或倒置，低血壓等。2.1.3骨骼系統(tǒng)：佝僂病樣改變，牙釉質(zhì)發(fā)育不全和恒牙不出、牙齒鈣化不全、乳齒脫落，成人易早脫牙。2.1.4低血鈣危象：嚴重的精神異常、嚴重的骨骼肌和平滑肌痙攣，發(fā)生驚厥、癲癇樣發(fā)作、嚴重喘息，甚至引起呼吸、心搏驟停而致死。2.2高鈣血癥2.2.1神經(jīng)系統(tǒng)：高鈣血癥可使神經(jīng)、肌肉興奮性降低，表現(xiàn)為乏力、表情淡漠、腱反射減弱，嚴重患者可出現(xiàn)精神障礙、木僵和昏迷。2.2.2心血管系統(tǒng)：心律失常，高血壓，可加重洋地黃的毒性作用；心電圖表現(xiàn)為QT間期縮短，房室傳導阻滯。2.2.3胃腸道系統(tǒng)：腸道吸收鈣增加；食欲減退，吞咽困難，便秘，消化性潰瘍等。2.2.4泌尿系統(tǒng)：早期表現(xiàn)為濃縮功能障礙，排尿增多，脫水等；晚期可見腎小管纖維化、腎鈣化、腎結(jié)石甚至發(fā)展為腎功能衰竭。2.2.5高鈣危象：嚴重脫水、高熱、心律紊亂、意識不清等，患者易死于心搏驟停、壞死性胰腺炎和腎衰等。3實驗室檢查電解質(zhì)(血鈣血磷、PTH、肝腎功能、白蛋白等)結(jié)果。4輔助檢查結(jié)果：心電圖，B超等。5對疾病的認識和教育需求。干預措施1治療原發(fā)疾病。2意識改變者保持氣道通暢，注意安全防護。3糾正低鈣或高鈣。3.1低鈣的處理3.1.1口服鈣和維生素D制劑。3.1.2靜脈注射鈣：鈣離子對靜脈和軟組織的刺激大，應(yīng)盡量使用中心靜脈，防止藥液外滲。可采用10％葡萄糖酸鈣稀釋后靜脈注射(大于10min)，注射過程中應(yīng)密切監(jiān)測心率。3.2高鈣的處理3.2.1預防鈣的吸收：減少或停止飲食中鈣和維生素D的攝入。3.2.2增加尿鈣的排出：口服和靜脈補充生理鹽水，輔以作用于髓袢的利尿藥可補充血容量糾正脫水，抑制腎小管再吸收鈣。謹防液體過量和心力衰竭的發(fā)生。3.2.3減少骨吸收和增加骨形成：強的松，光輝霉素靜脈注入，有抑制骨吸收，降低血鈣的作用。危急狀態(tài)下，也可作腹膜透析、血液透析等應(yīng)用無鈣透析液以降低血鈣水平。3.2.4糾正血鉀、血鎂代謝紊亂。教育1低鈣患者告知患者家屬哪些食物富含鈣離子，并加強營養(yǎng)攝入；加強鍛煉，定期到戶外陽光充足的地方活動。2高鈣患者指導患者及家屬避免攝入高鈣的食物；鼓勵患者多飲水，每日尿量保持在2000ml以上。3定期復查血清鈣水平。四酸堿平衡紊亂護理常規(guī)相關(guān)知識1代謝性酸中毒指體內(nèi)HCO3-降低(＜2lmmol/L)和PH值降低(＜7.35)。常見原因：1.1HCO3-丟失過多：常見于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等，大量HCO3-由消化道中丟失。1.2酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多：休克、低氧血癥、心搏驟停、組織缺血缺氧產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸，發(fā)生乳酸性酸中毒；糖尿病或長期不能進食時，脂肪分解過多，引起酮癥酸中毒。1.3腎功能不全：排H+和再吸收HCO3-受阻。1.4高鉀血癥：細胞外液鉀離子增多，與細胞內(nèi)氫離子交換，引起細胞外氫離子增加，導致酸中毒。2代謝性堿中毒指體內(nèi)HC03-升高(＞26mmol/L)和pH值增高(＞7．45)。常見原因：2.1酸性胃液丟失過多：如持續(xù)嘔吐(幽門梗阻)，持續(xù)胃腸減壓等。2.2堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，可中和胃液中的H+，使腸液中的HCO3-被吸收入血，引起堿中毒。2.3大量輸注庫存血，抗凝劑入血后轉(zhuǎn)化成的HCO3-因腎功能不全可潴留在體內(nèi)，導致堿中毒。2.4缺鉀：鉀缺乏時，細胞內(nèi)K+和細胞外的Na+、H+互相轉(zhuǎn)移。2.5利尿劑的作用：依他尼酸等能抑制腎近曲小管對Na+和CL-的重吸收，發(fā)生低氯性堿中毒。3呼吸性酸中毒是以原發(fā)的PC02增高（＞45mmHg)及pH值降低（＜7．35)為特征的高碳酸血癥。常見原因：3.1通氣功能不足：如全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、心搏驟停、氣胸、急性肺水腫、支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸機使用不當?shù)取?.2慢性阻塞性肺部疾?。悍谓M織廣泛纖維化、重度肺氣腫等。3.3CO2吸入過多。3.4胸腹部大手術(shù)后，痰液引流不暢、肺不張、肺炎、切口疼痛。4呼吸性堿中毒指肺泡通氣過度，以原發(fā)的PC02降低(＜35mmHg)，pH值增高(＞7．45)為特征的4.1低碳酸血癥。常見原因：4.2精神性過度通氣：癔病、焦慮、精神過度緊張等。4.3代謝性過程異常：甲狀腺亢進及發(fā)熱等。4.4低氧：缺氧時的通氣過度是對低氧的代償，但同時可以造成CO2排出過多而發(fā)生呼吸性堿中毒。4.5中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管意外及顱腦損傷?；颊咧杏械暮粑袠惺艿酱碳ざd奮，出現(xiàn)通氣過度。4.6肝功能衰竭和使用呼吸機不當。護理問題/關(guān)鍵點1意識改變2血流動力學3肌力4呼吸型態(tài)5實驗室檢查評估和觀察1病因評估：幫助尋找原因，以便對癥處理。2系統(tǒng)評估2.1神經(jīng)系統(tǒng)2.1.1意識、定向力等：患者可出現(xiàn)焦慮、激動、強直、抽搐、感覺異常、嗜睡甚至昏迷等不同程度的意識變化。2.1.2肌力及反射：酸中毒患者肌張力降低，腱反射減退和消失；堿中毒患者神經(jīng)肌肉興奮性增加，有手足搐搦，腱反射亢進；2.2循環(huán)系統(tǒng)：心率、心律、血壓。代酸患者心率加快，心肌收縮力下降，周圍血管對兒茶酚胺的敏感性降低，引起心律不齊和血管擴張，血壓下降，急性腎功能不全和休克。2.3呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率、節(jié)律、深度，氧飽和度。2.3.1代酸時呼吸深快，通氣量增加，PCO2下降，可減輕pH下降幅度，呼氣中可帶有酮味。2.3.2代堿時呼吸淺慢(保留CO2，使血HC03-增高)。2.3.3呼酸時呈現(xiàn)呼吸困難，換氣不足、氣促、發(fā)紺、胸悶。2.3.4呼堿時由于：PC02減低，呼吸中樞受抑制，臨床表現(xiàn)呼吸由深快轉(zhuǎn)為淺快、短促，甚至間斷嘆息樣呼吸。3皮膚粘膜：顏色，溫度，出汗情況。4化驗：電解質(zhì)(血鉀、氯、鈉)，肝腎功能，ABG（血氣分析）。干預措施1積極防治原發(fā)病，糾正酸堿平衡紊亂。2臥床休息。3對于意識障礙的患者，保護氣道，必要時建立人工氣道。4糾正酸堿平衡紊亂4.1糾正代謝性酸中毒：嚴重酸中毒危及生命，則要及時給堿糾正。結(jié)合癥狀及血液化驗結(jié)果，給予合適的補堿量。原則是寧酸勿堿。必要時血液透析。4.2糾正堿中毒：輕度堿中毒可使用等滲鹽水靜滴，重癥堿中毒患者可給予一定量酸性藥物，如精氨酸、氯化銨等。4.3糾正呼酸：保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣，排出過多的CO2：根據(jù)情況可行氣管插管，給予機械通氣，解除支氣管痙攣，祛痰，低流量吸氧等措施，并注意其反彈性呼吸性堿中毒。4.4糾正呼堿：降低患者的通氣過度，如精神性通氣過度可用鎮(zhèn)靜劑為提高血液PCO2，可使用面罩，以增加呼吸道死腔，減少C02的呼出和喪失。5防止和糾正電解質(zhì)紊亂5.1在糾正酸中毒時大量K+轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)，引起低血鉀，要隨時注意糾正低鉀。5.2在使用堿性藥物糾正酸中毒后，血鈣濃度降低，出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)靜脈給予葡萄糖酸鈣。5.3對于代謝性堿中毒患者，積極糾正低鉀血癥或低氯血癥。6原發(fā)疾病治療參考相應(yīng)護理常規(guī)。五多臟器功能障礙綜合征(MODS)護理常規(guī)相關(guān)知識1定義：MODS是指在嚴重感染、創(chuàng)傷(包括燒傷)、大手術(shù)、病理產(chǎn)科及心肺復蘇后等狀態(tài)下，機體同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上器官系統(tǒng)功能衰竭的臨床綜合征。機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆的，一旦發(fā)病機制阻斷，及時救治器官功能可望恢復。MSOF（多系統(tǒng)器官衰竭）是MODS病情發(fā)展的最后階段的表現(xiàn)。2MODS的病因：任何引起全身炎癥反應(yīng)的疾病均可能發(fā)生MODS，外科疾病引發(fā)MODS常見于：2.1重創(chuàng)傷：多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合癥等。2.2嚴重感染：重癥胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴重腹腔感染、繼發(fā)于創(chuàng)傷后的感染等。2.3外科大手術(shù)：心血管手術(shù)、胸外科手術(shù)、顱腦手術(shù)等。2.4各種類型的休克：低灌注致組織缺血缺氧，毒物蓄積。2.5各種原因引起的低氧血癥：如吸入性肺炎和急性肺損傷等。2.6各種原因的休克，心跳呼吸驟停復蘇后，復蘇不充分或者延遲復蘇。2.7妊娠中毒癥。2.8各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血再灌注損傷。2.9有的病人存在一些潛在的易發(fā)因素如營養(yǎng)不良、糖尿病、年齡＞55歲、免疫功能低下等。2.10其他：大量快速反復輸血、高濃度吸氧等。護理問題/關(guān)鍵點1意識及生命體征2血流動力學3咳嗽咳痰4呼吸困難5機械通氣6腹內(nèi)高壓/腹部腔隙綜合征7應(yīng)激性潰瘍8皮膚黏膜出血點9引流管10大小便11DVT12實驗室檢查13教育需求評估1一般情況1.1體溫：體溫不升及高熱都提示病情嚴重；如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)隨之高熱，需要警惕是否是導管相關(guān)性血源感染或者局部有膿腫形成。1.2疼痛及不適：患者的疼痛和不適可以由于原發(fā)疾病或者手術(shù)切口導致，也可以是有創(chuàng)操作或氣插、氣切等留置管道引起。無法主訴疼痛的患者應(yīng)該根據(jù)面部表情、煩躁情況、呼吸機同步性等間接判斷患者是否有疼痛或不適。2神經(jīng)系統(tǒng)：2.1觀察意識變化，如有鎮(zhèn)靜，進行鎮(zhèn)靜評分(Ramsay評分)，必要時進行譫妄評估，警惕患者出現(xiàn)譫妄。2.2評估GCS評分，評分如有持續(xù)下降需要警惕腦水腫和腦功能衰竭。3心血管系統(tǒng)：3.1心率、心律：心率加快的因素可以是疼痛、缺氧、高熱、貧血、容量不足等，應(yīng)注意根據(jù)病情給予合理的判斷。3.2血壓、CVP、末梢循環(huán)，必要時監(jiān)測肺動脈楔壓，心排量等。對于腹腔內(nèi)壓增高的患者，以及機械通氣的患者，評估CVP時需要排除這兩者的影響。4呼吸系統(tǒng)：4.1觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、紫紺、出汗等，聽診呼吸音。4.2機械通氣參數(shù)、氧飽和度、血氣結(jié)果計算氧合指數(shù)，氧合指數(shù)小于200mmHg提示產(chǎn)生了急性肺損傷。4.3痰液性狀、量，判斷氣道有無出血、感染及胃腸道有無返流。4.4檢查化驗結(jié)果：血氣結(jié)果、痰培養(yǎng)結(jié)果、胸片及肺部CT結(jié)果。4.5及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥：胸腔積液、氣胸、肺不張、肺水腫等。5消化系統(tǒng)：5.1胃腸減壓：管道是否通暢，胃液的性狀，如呈咖啡色或者血性，提示該患者可能存在應(yīng)激性潰瘍。5.2營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受情況，警惕胃內(nèi)容物反流引起吸人性肺炎；腸外營養(yǎng)的患者評估和觀察血糖及相應(yīng)并發(fā)癥。5.3觀察有無腹脹、腹痛、反跳痛、腸鳴音、腹腔內(nèi)壓力、大便次數(shù)和性狀。警惕腹腔內(nèi)感染和腸麻痹。5.4觀察肝功能(重點了解肝酶、膽紅素、白蛋白、PT及APTT)，是否出現(xiàn)黃疸。5.5必要時監(jiān)測腹腔內(nèi)壓。6泌尿系統(tǒng)：6.1尿量和尿液性狀，長期留置導尿者警惕尿路感染的并發(fā)癥。6.2化驗結(jié)果：肌酐、尿素氮、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)。7凝血功能：7.1觀察是否有出血傾向：穿刺處、引流管、皮膚或粘膜破損處是否出血，皮膚是否出現(xiàn)瘀斑。7.2化驗指標：DIC、PT/APTT、血小板。8引流管和皮膚：8.1引流管引流的量、性狀、引流管周圍的皮膚，長期留置的引流管注意固定情況。8.2觀察動靜脈穿刺口皮膚及是否出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥：栓塞、感染等。8.3皮膚、口腔粘膜完整度，及時發(fā)現(xiàn)皮膚破損和口腔潰瘍。8.4皮膚水腫程度，注意是否有下肢深靜脈血栓形成。9其它檢查和化驗：9.1實驗室檢查：血常規(guī)(特別注意血色素、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù))要求血色素在7g以上，血小板計數(shù)5千以下應(yīng)該輸注血小板，5千至3萬如果伴有出血傾向者亦需輸注血小板，如需要外科手術(shù)或者有創(chuàng)操作，則需要血小板在5萬以上。9.2電解質(zhì)(特別注意血鉀、血糖)維持血糖在150mg/dL以下。9.3關(guān)注各種培養(yǎng)結(jié)果，以明確感染源。9.4特殊化驗結(jié)果：乳酸、C反應(yīng)蛋白、D二聚體。10用藥效果：鎮(zhèn)靜藥、血管活性藥、抗生素、激素等。干預措施多臟器功能不全的治療護理重點在于去除病因和控制感染，有效地維護臟器功能、改善微循環(huán)灌注、營養(yǎng)支持，維持機體內(nèi)環(huán)境平衡、增強免疫。1休息和體位1.1臥床休息，減少耗氧量。肢體水腫者抬高患肢超過心臟平面。1.2人工氣道患者常規(guī)半臥位，床頭抬高30度以上，以利于肺部通氣，防止呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。1.3進展為ARDS時，可按照醫(yī)生要求安置俯臥位。1.4鎮(zhèn)靜患者按照醫(yī)生要求調(diào)整藥物劑量，維持合適的清醒度。1.5有效約束和床欄保護患者，防止意外拔管和墜床。1.6根據(jù)Braden評分給予氣墊床或者其它預防褥瘡的措施。2口腔護理用專用的漱口產(chǎn)品進行口腔護理，保持口腔清潔，減少口腔內(nèi)的定植菌?？谇挥袧兗懊咕鷳?yīng)及時局部用藥。3維持合適的體溫：高熱患者應(yīng)用物理降溫和藥物降溫。使用消炎痛栓降溫時注意患者出汗和血壓情況。低溫患者適當保溫，可以使用電熱毯。4呼吸支持4.1按照氧飽和度及血氣結(jié)果調(diào)整氧療方式，保證最佳氧合，使氧分壓和二氧化碳分壓在正常范圍內(nèi)。4.2妥善固定人工氣道，觀察有無并發(fā)癥：氣切口感染、皮膚粘膜破損、氣道內(nèi)出血等。4.3定時CPT，每2小時翻身，幫助患者排痰。4.4機械通氣：避免大潮氣量及高平臺壓，以6ml/kg的小潮氣量及(30cmH20的平臺壓維持通氣。盡量用最小的PEEP防止肺泡塌陷。積極預防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。4.5必要時輔助進行ECMO治療。5循環(huán)支持5.1抗休克：適當補充晶體和膠體，在診斷休克的最初6小時內(nèi)，達到中心靜脈壓(CVP)在8～12cmH2O，平均動脈壓(MBP)≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg.h)，上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70％；對于腹內(nèi)壓增高和機械通氣患者CVP維持在12～15cmH2O。5.2合理使用血管活性藥物，常用的藥物有去甲腎上腺素和多巴胺。使用時應(yīng)選用中心靜脈給藥，并維持血壓平穩(wěn)。6營養(yǎng)支持和消化系統(tǒng)功能維護6.1根據(jù)醫(yī)囑早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，參照腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)。6.2腸外營養(yǎng)見腸外營養(yǎng)護理常規(guī)。6.3按照醫(yī)囑使用胰島素，維持血糖在150mg/dL以下。6.4保持胃腸減壓通暢有效。6.5腹腔內(nèi)壓增高患者見腹內(nèi)壓增高護理常規(guī)。6.6預防應(yīng)激性潰瘍：按醫(yī)囑使用洛賽克。洛賽克使用時按照要求化藥，新鮮配制，變色的藥物不能使用。6.7肝功能支持：維持良好的血液灌注，控制感染，加強營養(yǎng)支持。嚴重時考慮人工肝治療。7腎臟功能維護保證腎臟灌注壓力和血流量是腎保護的基礎(chǔ)。維持一定的尿量(O.5～lml/kg.h)。避免使用腎毒性藥物。必要時持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)或者血液透析治療。見血液透析護理常規(guī)。8引流管護理：腹腔沖洗的患者注意進出量平衡，必要時適當加熱沖洗液。9配合藥物治療9.1鎮(zhèn)靜止痛治療：聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑，保持患者舒適，減少氧耗。9.1.1芬太尼：鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100～180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕，快速注人可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。9.1.2丙泊酚：起效快，作用時間短，撤藥后可迅速清醒，鎮(zhèn)靜深度容易控制。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應(yīng)注意無菌操作，丙泊酚還可以適當降低顱內(nèi)壓。9.1.3力月西：注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降。9.2抗感染：根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適抗生素，合理正確使用抗生素，并注意觀察不良反應(yīng)。廣譜抗生素長期使用可以導致菌群失調(diào)，抗真菌藥物對肝腎均有損傷。9.3激素治療：用于已經(jīng)充分容量復蘇后仍需要用血管活性藥物維持血壓的患者，存在絕對和相對腎上腺皮質(zhì)功能不全者。每日使用量不超過300mg。長期使用激素患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，血糖增高等并發(fā)癥。10深靜脈血栓的預防：遵醫(yī)囑使用低分子肝素；使用彈力襪或者防血栓泵；鼓勵主動或者被動運動。六腹內(nèi)高壓護理常規(guī)相關(guān)知識1定義：腹內(nèi)高壓(IAH)：IAP（腹內(nèi)壓）＞12mmHg(通常導致隱性缺血)且沒有明顯的器官功能不全。2病理生理學：由于缺血或炎癥反應(yīng)等導致毛細血管滲漏，引起組織水腫(包括腸壁和腸系膜)，從而導致腹內(nèi)壓升高，腹內(nèi)壓升高可進一步加重缺血或炎癥反應(yīng)。3病理生理表現(xiàn) 3.1胃腸道系統(tǒng)：腹內(nèi)壓增高導致胃腸道血管受壓、灌注量下降，胃腸道水腫、缺血、壞死、釋放炎性因子，細菌移位，可誘發(fā)和加重感染。3.2呼吸系統(tǒng)：腹內(nèi)壓增高導致橫膈抬高，胸腔內(nèi)壓力增高，肺被壓縮，肺泡擴張受限，肺泡間隙水腫，引起氣道壓力增加、潮氣量減少、肺不張、低氧高碳酸血癥等。3.3心血管系統(tǒng)：腹內(nèi)壓增高壓迫下腔靜脈減少回心血量，使血壓下降，同時由于胸內(nèi)壓增高使心臟后負荷增加，CVP假性升高。3.4泌尿系統(tǒng)：腹內(nèi)壓增高導致腎血管受壓，腎臟灌注下降，引起少尿或無尿以及腎衰。3.5神經(jīng)系統(tǒng)：腹內(nèi)壓增高導致上腔靜脈壓力增加，顱內(nèi)壓增高。4腹內(nèi)壓值的意義壓力(mmHg)意義0～5正常5～lO大多數(shù)ICU患者的腹內(nèi)壓在此范圍＞12(I級腹內(nèi)高壓)腹內(nèi)高壓16～20(Ⅱ級腹內(nèi)高壓)比較危險的腹內(nèi)高壓，應(yīng)開始保守治療＞21～25(Ⅲ級腹內(nèi)高壓)意味著患者將出現(xiàn)腹部腔隙綜合征——強烈建議腹部減壓手術(shù)護理問題／關(guān)鍵點1腹內(nèi)壓監(jiān)測2降低腹內(nèi)壓的措施3呼吸困難4左心衰5休克6進出量7腎衰8感染9顱內(nèi)高壓lO營養(yǎng)11水腫12引流管13實驗室檢查14教育需求評估1胃腸道系統(tǒng)1.1腹內(nèi)壓力。1.2飲食情況，有無潴留及嘔吐。1.3腸鳴音、腹壁緊張度。1.4大便顏色、性狀和量。1.5肝功能以及腹部B超、CT結(jié)果。2呼吸系統(tǒng)2.1給氧方式。2.2呼吸頻率、型態(tài)。2.3氧飽和度情況。2.4咳嗽咳痰情況，痰液的性狀、顏色和量。2.5呼吸音情況。2.6血氣分析、胸片、胸部B超、CT以及痰培養(yǎng)結(jié)果。3心血管系統(tǒng)3.1心率、心律、血壓、CVP。3.2心超結(jié)果。3.3是否使用心血管活性藥物。4泌尿系統(tǒng)4.1尿量、顏色、是否渾濁。4.2腎功能。5神經(jīng)系統(tǒng)5.1神志、瞳孔、四肢活動情況。5.2頭顱CT結(jié)果。6血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)6.1體溫。6.2血糖。6.3CBC，凝血功能以及血培養(yǎng)結(jié)果。7皮膚、肌肉：皮膚完整性、四肢肌力。跌倒危險因素評分、Braden評分。8引流管：引流管留置部位，通暢情況，引流液的顏色、性狀和量。9用藥情況。干預措施本病的處理原則是監(jiān)測腹內(nèi)壓，采取措施降低腹內(nèi)壓及預防腹內(nèi)壓的增高，防止發(fā)生腹部腔隙綜合癥及MODS的發(fā)生。1胃腸道系統(tǒng)：1.1監(jiān)測腹內(nèi)壓：1.1.1腹內(nèi)壓在12～15mmHg，保證合理的腹部灌注壓(大于60mmHg)，適當補液。1.1.2腹內(nèi)壓在15～20mmHg且沒有臟器功能不全／缺血，采取保守治療措施如：鎮(zhèn)靜，止痛，胃腸減壓，導瀉，留置肛管／灌腸，使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，膠體利尿，腹腔穿刺，血透(血透時補膠體)等。1.1.3腹內(nèi)壓在20～25mmHg或有臟器功能不全／缺血，可根據(jù)醫(yī)囑做好剖腹減壓術(shù)的術(shù)前準備。1.2飲食：經(jīng)口進食者給予高熱量、高蛋白、高維生素食物，不能經(jīng)口進食者給予充足的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。腹脹明顯、頻繁嘔吐的患者可禁食并胃腸減壓。對于嘔吐的患者特別是老年人，注意頭偏向一側(cè)，并用吸痰管吸引出口腔內(nèi)的分泌物，防止誤吸及窒息。1.3保持大便通暢。遵醫(yī)囑使用通大便藥物。必要時可灌腸或請中醫(yī)科會診。1.4肝功能不全并發(fā)癥：觀察出凝血、肝酶、黃疸等。2呼吸系統(tǒng)：2.1床頭抬高大于30度，橫膈下移有利于呼吸，同時也可降低發(fā)生吸人性肺炎的風險。2.2胸部物理療法：鼓勵患者深呼吸、使用化痰藥、濕化／霧化療法、叩背、體位引流以及吸痰等。2.3氧療：根據(jù)氧飽和度、血氣分析結(jié)果及呼吸情況給予鼻導管、面罩或儲氧面罩吸氧，必要時配合醫(yī)生氣管插管或氣管切開。床邊備呼吸皮囊(包括皮囊上的面罩、氧氣連接管)和氧氣流量表。2.4呼吸衰竭并發(fā)癥：觀察神志、氧飽和度、呼吸情況、皮膚粘膜及甲床顏色、血氣分析結(jié)果、呼吸音及痰量、色和性狀等。3心血管系統(tǒng)：3.1補液：適當?shù)难a液可避免腹內(nèi)壓增高。補液過多可增加毛細血管滲漏，進一步增加腹內(nèi)壓。由于腹內(nèi)壓增高可導致CVP假性增高，可能會引起補液不足。建議持續(xù)監(jiān)測腹內(nèi)壓，一旦腹內(nèi)壓升高至10mmHg以上，不要根據(jù)CVP值補液，可根據(jù)肺動脈導管、心超、動脈搏動強度來評估心室的充盈情況。對于補液充分后血壓仍低的患者可考慮使用升壓藥。3.2心功能不全并發(fā)癥觀察生命體征、呼吸困難、呼吸音、尿量、水腫、CVP值、進出量等。3.3休克并發(fā)癥：觀察意識情況、生命體征、脈壓差、肢端溫度和顏色、尿量、CVP等。4泌尿系統(tǒng)：4.1監(jiān)測腎功能、尿液分析、尿液培養(yǎng)，觀察尿色、量等。4.2腎功能不全并發(fā)癥：觀察進出量、尿量、肌酐、尿素氮以及電解質(zhì)和酸堿平衡。5神經(jīng)系統(tǒng)：5.1對于煩躁的患者，在盡可能找出原因的基礎(chǔ)上適當使用鎮(zhèn)靜劑。避免鎮(zhèn)靜過深或過淺。鎮(zhèn)靜時注意血壓、心率和呼吸的監(jiān)測。對于有疼痛的患者，可使用止痛劑。5.2顱高壓并發(fā)癥觀察神志、瞳孔、四肢肌力、生命體征以及顱高壓征象等。6血液系統(tǒng)6.1監(jiān)測血常規(guī)。6.2抗感染：根據(jù)癥狀及藥敏試驗選用敏感的抗生素；觀察用藥后患者體溫是否下降；觀察抗生素的副作用。6.3根據(jù)醫(yī)囑輸血，注意觀察輸血反應(yīng)。6.4降溫：對于高溫患者可采用溫水擦浴、冰塊或冰毯等物理降溫；物理降溫后體溫仍高者可藥物降溫。7皮膚、肌肉系統(tǒng)7.1保持全身皮膚干潔，勤翻身，使用氣墊床。特別是對于水腫的患者要注意保護皮膚，預防壓瘡的發(fā)生。另外要注意觀察和保護引流管周圍的皮膚。7.2進行主動及被動運動、預防深靜脈血栓形成和肌肉萎縮。8引流管護理8.1妥善固定各引流管，保持引流通暢，并注意觀察引流液的顏色、性狀和量。8.2腹腔穿刺引流對于有中大量腹水的患者可協(xié)助醫(yī)生腹穿或留置腹腔引流管。9觀察藥效及副作用。教育：向家屬及清醒患者解釋腹內(nèi)壓增高的原因及影響，腹內(nèi)壓監(jiān)測的意義及所采取的措施。七肝功能衰竭護理常規(guī)相關(guān)知識1定義：肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。2臨床分類命名定義急性肝衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上的肝性腦病為特征的肝衰竭亞急性肝衰竭起病較急，15天至26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭在慢性肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償3常見原因3.1病毒：肝炎病毒(主要是乙肝病毒)，還有巨細胞病毒等其他病毒。3.2藥物及肝毒性物質(zhì)(異煙肼、利福平、化療藥、酒精、毒草等)。3.3細菌：敗血癥，持續(xù)感染。3.4其他：肝臟缺血缺氧、肝豆狀核變性、肝移植后等。4肝性腦病分期見肝硬化護理常規(guī)。護理問題／關(guān)鍵點1呼吸困難2腹內(nèi)壓3腹水4腦水腫5肝性腦病6維持水電解質(zhì)平衡7消化道出血8肝腎綜合征9感染lO黃疸11凝血功能障礙12營養(yǎng)13實驗室檢查14教育需求評估1神經(jīng)系統(tǒng)：肝功能衰竭患者可出現(xiàn)腦水腫及肝昏迷。腦水腫是爆發(fā)型肝衰死亡的主要原因。1.1評估神志、瞳孔、四肢活動情況，有無頭暈、頭痛、意識障礙。1.2評估是否有肝性腦病的早期癥狀：精神、性格及行為有無異常表現(xiàn)，雙手是否有撲翼樣震顫等。2呼吸系統(tǒng)：肝硬化患者肺內(nèi)血管病理性擴張，增加肺部血管病理性擴張，增加肺部右到左的血液分流，可以導致低氧血癥；另外，肝功能衰竭患者由于免疫力低下，容易導致肺部感染。低蛋白患者還可以導致胸腔積液。2.1評估給氧方式、氧飽和度、血氣情況，昏迷的患者需要注意評估是否有舌根后墜。2.2呼吸音、呼吸頻率、型態(tài)，肝昏迷患者可有過度通氣。2.3咳嗽咳痰情況，痰液的性狀、顏色和量。2.4胸片、胸部B超、CT以及痰培養(yǎng)結(jié)果。3心血管系統(tǒng)：評估容量是否充足：心率、心律、血壓、CVP、水腫程度、進出量。4胃腸道系統(tǒng)：肝功能衰竭患者可有惡心嘔吐、腹水、消化道出血等癥狀，因免疫力下降還可以出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎。需要評估：4.1腹內(nèi)壓力。4.2飲食及食欲情況，有無胃潴留、嘔吐。4.3腸鳴音、腹脹、腹痛、以及腹壁靜脈曲張、痔瘡等。4.4大便顏色、性狀、量以及次數(shù)。4.5消化道出血征象。4.6腹部B超，檢查是否有腹水。有腹水患者監(jiān)測腹圍。5泌尿系統(tǒng)警惕出現(xiàn)肝腎綜合征。肝腎綜合征是指肝功能衰竭伴進行性、功能性腎功能不全。臨床主要表現(xiàn)為少尿、無尿、血肌酐升高和氮質(zhì)血癥。需要評估：5.1尿量、顏色、是否渾濁，進出量是否平衡5.2腎功能6感染征象：肝功能衰竭患者易并發(fā)感染，需要關(guān)注體溫及白細胞及培養(yǎng)結(jié)果。患者可出現(xiàn)腹膜炎、肺部感染、泌尿系感染等。注意觀察相應(yīng)的感染征象。7皮膚、肌肉系統(tǒng)7.1皮膚瘀斑、粘膜出血情況，蜘蛛痣以及肝掌。7.2有無黃疸、肝病面容。7.3水腫情況，皮膚是否完整，四肢肌力。7.4跌倒危險因素評分、Braden評分。8化驗檢查8.1血糖：由于糖原移動，糖異生和胰島素代謝障礙可出現(xiàn)低血糖。注意觀察低血糖的臨床表現(xiàn)。8.2血常規(guī)：脾亢患者可出現(xiàn)血三系減少。注意血色素、血小板和白細胞。8.3凝血功能：肝臟產(chǎn)生凝血因子減少，可出現(xiàn)PT延長，纖維蛋白原降低。8.4膽紅素：失代償期可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素和總膽紅素升高，膽紅素的持續(xù)升高是預后不良的重要指標。8.5蛋白：肝臟是合成白蛋白的唯一場所。正常值為35～55g/L，白蛋白低于28g/L為嚴重下降；A/G比值正常為(1.5～2.5)：1，A/G倒置見于肝功能嚴重損傷。8.6肝酶和血氨：ALT、AST升高，疾病后期可降低；血氨升高需要警惕肝性腦病出現(xiàn)。8.7電解質(zhì)和酸堿平衡：可出現(xiàn)呼吸性堿中毒、代謝性堿中毒、低鉀、低鈉/高鈉。9既往史及相關(guān)病因：飲酒史、肝炎史、長期用藥史、毒物攝入、細菌感染、血吸蟲病史、肝硬化相關(guān)疾病等。干預措施肝功能衰竭患者的管理原則是支持療法、早期診斷和治療并發(fā)癥。包括支持心、肺功能；維持人體各種平衡；支持肝臟血流學的功能和營養(yǎng)功能。1休息臥床休息增加肝臟血流量，保護肝細胞和促進肝細胞修復，直至病情改善。2飲食和營養(yǎng)低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)(植物蛋白為主)、高碳水化合物飲食，補充維生素K。2.1有腹水應(yīng)少鈉鹽或無鈉鹽飲食；食道胃底靜脈曲張者給予溫涼軟食，避免堅硬和刺激性食物。2.2腹脹明顯、頻繁嘔吐的患者可禁食并給予靜脈營養(yǎng)。2.3肝昏迷患者采用低蛋白飲食，限制蛋白質(zhì)攝入，以免血中血氨升高，加重肝昏迷。3保持腦灌注，降低顱內(nèi)壓3.1肝功能衰竭患者，可伴有腦水腫，采取可降低顱內(nèi)壓的措施：見顱內(nèi)低壓護理常規(guī)。3.1.1床頭抬高，利于腦靜脈血回流。3.1.2保持頸部與軀干呈一直線，防止頸部扭轉(zhuǎn)、過度屈曲和伸展；氣切系帶不宜太緊。3.1.3翻身時身體保持一直線。3.1.4避免胸內(nèi)壓增加：打噴嚏、嘔吐、咳嗽、屏氣、吸痰等。3.1.5使用脫水劑。3.1.6適當鎮(zhèn)靜。3.1.7高熱患者積極降溫。3.2肝性腦病的處理3.2.1觀察神志變化，必要時定時刺激患者幫助患者建立定向能力。3.2.2定期復查血氨。3.2.3去除和避免誘因：避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥；避免快速利尿、大量放腹水；及時處理嚴重的嘔吐、腹瀉；控制感染；保持大便通暢，防止便秘；預防及控制消化道出血；禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖；禁止大量輸液。3.2.4減少腸內(nèi)氨的生成和吸收：限制蛋白質(zhì)的攝入；灌腸或?qū)a；抑制腸道細菌生長：口服新霉素、甲硝唑等。3.2.5促進氨的代謝清除：使用降氨藥物(如谷氨酸鉀、谷氨酸鈉等)；人工肝。3.2.6注意安全防護，保持氣道通暢，防止意外傷害，必要時給予約束。4保持呼吸道通暢，維持有效的氧合。4.1床頭抬高大于30度：橫膈下抬有利于呼吸，同時也可降低發(fā)生吸入性肺炎的風險。4.2胸部物理療法：鼓勵患者深呼吸、使用化痰藥、濕化或霧化療法、叩背、體位引流以及吸痰等。4.3根據(jù)具體情況給予合適的給氧方式，昏迷患者保持呼吸道通暢。4.4并發(fā)癥處理：呼吸衰竭見呼吸衰竭護理常規(guī)。5合理補液維持有效的循環(huán)血量，維持血壓在正常水平，保證重要臟器的血液灌注，對腹脹嚴重的患者，補液時對于CVP的參考應(yīng)該考慮腹內(nèi)壓的因素見腹內(nèi)高壓護理常規(guī)。6維持正常的胃腸道功能，防止菌群移位。6.1必要時監(jiān)測腹內(nèi)壓：見腹內(nèi)高壓護理常規(guī)。6.2腹水患者護理6.2.1定時測量腹圍。體重，準確記錄出入量。6.2.2半臥位，降低橫膈，有利于呼吸。6.2.3低鈉飲食、限制液體輸入量、應(yīng)用利尿劑減少腹水，并同時注意糾正電解質(zhì)紊亂。6.2.4患者有胸悶、氣急、腹脹難以忍受時，可放腹水。放腹水時注意控制速度和量，防止血壓下降。6.3保持大便通暢，遵醫(yī)囑使用通大便藥物，必要時可灌腸或請中醫(yī)科會診。6.4并發(fā)癥處理：消化道出血(見消化道出血護理常規(guī))。7維護腎臟功能，保持出入量平衡。對于肝腎綜合征患者：7.1予低鹽、低蛋白、高糖、高熱量飲食。7.2治療肝臟疾病，改善肝功能和治療誘發(fā)肝腎綜合征的可逆因素，禁用損害肝、腎功能的藥物。7.3早期擴容治療，增加有效血液循環(huán)量；必要時使用血管活性藥物，保證腎臟有效灌注。7.4支持療法：根據(jù)醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。8維持正常的凝血功能，防治出血8.1根據(jù)需要輸注血小板、新鮮血漿，補充維生素K。8.2對于凝血功能差的患者，避免碰撞和不必要的穿刺。8.3對于出血的患者，可相應(yīng)采取不同的措施：按壓、冷敷及介入治療等。9肝功能衰竭的患者由于抗感染功能下降，容易導致各種感染。采取措施積極預防感染。9.1減少管道的留置及留置時間。9.2定時更換留置管道。9.3積極洗手和嚴格無菌操作。9.4必要時血培養(yǎng)和管尖培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。10保持皮膚完整和患者舒適，適當活動，維持肌肉和關(guān)節(jié)的功能。10.1保持全身皮膚干潔，勤翻身，使用氣墊床。特別是對于水腫的患者要注意保護皮膚，預防壓瘡的發(fā)生。10.2口腔護理選用軟毛牙刷，或口護棒，動作輕柔，避免牙簽剔牙，以免牙齦出血。10.3患者嚴重黃疸時，會有皮膚瘙癢感，可用碳酸氫鈉洗浴、爐甘石外敷或給予抗組胺藥降低瘙癢程度。10.4進行主動及被動運動、預防深靜脈血栓形成和肌肉萎縮。11積極糾正水電解平衡紊亂。教育1盡量避免使用肝臟毒性的藥物，并盡量少用藥物，以減輕肝臟負擔，因為大部分藥物在肝臟代謝。2強調(diào)正確飲食的重要性。3宣教如何觀察各種出血癥狀：黑便、鼻衄、牙齦出血、淤斑、頭痛、血尿等，以及如何避免和簡單處理出血。4教會家屬辨別肝性腦病的先兆癥狀和避免誘發(fā)因素。5對于乙肝患者，教育家屬隔離的重要性和隔離方法。八預防吸入性肺炎護理常規(guī)相關(guān)知識吸入性肺炎是指吸人來自鼻咽部分泌物或胃內(nèi)返流的強酸、固體食物等引起的臨床病理綜合征。誤吸是神經(jīng)科患者并發(fā)肺炎的主要原因。意識障礙、吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素。對可能存在吞咽困難的患者，做飲水試驗可以評估吞咽功能，根據(jù)吞咽困難程度，選擇合適的進食方式。護理問題／關(guān)鍵點1吸入性肺炎2誤吸3吞咽困難4飲水試驗5營養(yǎng)失調(diào)6食物選擇7經(jīng)鼻胃管／胃腸造瘺管管飼護理8教育需求飲水試驗及評估1入選條件：懷疑或存在吞咽困難的患者，要求患者意識清，能配合。2操作2.1患者坐位或床頭抬高≥45°。2.2第一步：操作者用5ml注射器抽取溫水，沿健側(cè)緩慢注入口腔：lml、2ml、3ml然后連續(xù)3個5ml。出現(xiàn)異常指征：A任意程度的意識水平下降；B飲水之后聲音變化；C自主咳嗽減弱；D飲水時發(fā)生嗆咳。說明患者存在嚴重的吞咽困難，應(yīng)立即停止試驗，考慮管飼。2.3第二步：洼田氏飲水試驗：水杯盛溫水30ml，囑患者如日常一樣飲下，觀察飲水經(jīng)過，記錄所需時間，一般分5種情況：A一飲而盡，無嗆咳；B2次以上喝完無嗆咳；C能一次喝完，但有嗆咳；D2次以上喝完，有嗆咳；E嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。其中B、C判斷為輕度吞咽困難；D為中度吞咽困難；E為重度吞咽困難。3對飲水試驗的結(jié)果做好記錄。4飲水試驗只是評估吞咽功能的方法之一。部分患者飲水試驗雖正常，但仍存在誤吸風險。5評估患者意識程度、咽反射、咀嚼、吞咽功能，注意口腔內(nèi)有無食物殘留，及時發(fā)現(xiàn)進食嗆咳、面色發(fā)紺、窒息等情況。6注意患者有無納差、腹脹、惡心、嘔吐、胃內(nèi)潴留等現(xiàn)象，以了解胃排空情況。如出現(xiàn)意識障礙加深、肺部感染、腹瀉、心力衰竭等病情變化時，需特別關(guān)注患者的消化能力。7觀察患者精神、面色、生命體征、脈搏氧飽和度等變化，每班肺部聽診，及時發(fā)現(xiàn)有無精神萎靡、發(fā)熱、呼吸困難、脈搏加快、脈搏氧飽和度下降、面色發(fā)紺、肺部羅音等肺炎的臨床表現(xiàn)。8了解胸片、胸部CT、血氣、血常規(guī)等輔助檢查結(jié)果。9關(guān)注吞咽功能康復鍛煉的方法及效果。干預措施1吞咽困難的分級處理1.1有誤吸危險，但無營養(yǎng)障礙，考慮暫時禁食，予補液。1.2輕度吞咽困難：口服半流質(zhì)，或使流質(zhì)變成糊狀，避免水樣流質(zhì)，加強防誤吸宣教。1.3中度及重度吞咽困難：用鼻飼過渡(≤4周)；長期不能吞咽(4周以上)，建議行胃／腸造瘺，管飼營養(yǎng)液或流質(zhì)。2經(jīng)鼻胃管／胃造瘺管管飼時，根據(jù)醫(yī)囑可采用分次灌注、持續(xù)或間斷滴注營養(yǎng)液。經(jīng)腸造瘺管管飼時，必須緩慢滴注，分次灌注時需控制每次的量、速度，以降低誤吸風險。具體操作見鼻飼護理。3使用一次性氣切套管時，氣囊保持適度的充氣狀態(tài)，每班檢查。氣囊放氣前需先吸凈呼吸道痰液。4鼻飼前需清除咽部分泌物，翻身、拍背、吸痰、氣切護理等操作在鼻飼前先完成。鼻飼時和鼻飼后床頭抬高至少30～45度，30～60分鐘內(nèi)盡量不要改變體位，同時避免肺部拍打，防止嘔吐、誤吸。5患者出現(xiàn)嘔吐時，馬上將其頭偏向一側(cè)，清除口鼻內(nèi)嘔吐物，必要時吸痰。鼻飼患者，及時抽掉胃內(nèi)容物，以免再次嘔吐。6關(guān)注患者進食情況，注意有無口腔內(nèi)食物殘留、進食嗆咳，一旦出現(xiàn)面色發(fā)紺、窒息等情況，立即予拍背、吸痰、吸氧等處理。教育1經(jīng)口進食患者需注意的事項1．1進食時注意事項：患者充分休息，避免過度疲勞。坐位或床頭抬高45度最安全?；?0度仰臥位，頭前屈，偏癱側(cè)肩部墊起，幫助者位于患者健側(cè)。進餐時不宜說話，防止嗆咳。進餐環(huán)境保持安靜。進食后保持原位0.5～l小時，避免肺部叩打。1.2食物選擇：先易后難。液體最容易誤吸，水、清流質(zhì)盡量避免。最容易吞咽的食物是泥狀食物，稠的液體及軟的粘的固體，可做成藥丸狀，置于舌根部利于吞咽。豆腐腦、蛋羹、酸奶、爛米糊、玉米面糊等半流質(zhì)飲食是好的選擇。食物避免刺激性太強，避免太涼、太熱、太甜、太酸、太辣。1.3一口量：可從3～4ml開始，逐漸增加(正常一口量約20ml)。1.4進食器具：避免使用吸管。如果用杯子飲水，最好是帶有切口的杯子，杯中的水應(yīng)至少保留半杯以上。湯匙應(yīng)選用凹陷部分小的，以利于送入。1.5幫助進食：只要有可能就讓患者自己進食。旁人幫助時應(yīng)注意食物從中線上提供，湯匙人口后，堅定地在舌前l(fā)／3向下后壓，并傾出食物，然后迅速撤出，患者立即閉合唇和下頜。每口之間間隔30秒。每一次食團咽下之后鼓勵干咽l～2次。1.6代償性策略1.6.1改良坐姿：頭前傾。1.6.2轉(zhuǎn)頭策略：將頭轉(zhuǎn)向咽肌麻痹的一側(cè)。1.6.3下頜下降姿勢：盡量張口，擴大會厭谷的空間。1.6.4空吞咽與交互吞咽：每次吞咽后反復做幾次空吞咽，或在每次進食吞咽后飲少量的水。1.6.5點頭樣吞咽。1.7其它注意事項：維持口腔衛(wèi)生。經(jīng)常翻身、拍背、排痰，采用側(cè)臥位或仰臥時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。睡眠時略抬高床頭，利于口腔分泌物排出。2鼻飼及經(jīng)皮胃造瘺管飼患者的護理注意事項2.1鼻飼前應(yīng)保持坐位，不能坐起者在鼻飼前先更換體位，并使床頭抬高至少30～45度。2.2在鼻飼時和鼻飼后30～60分鐘內(nèi)盡量不要改變體位，同時避免肺部拍打(因飽食情況下易誘發(fā)嘔吐)。九無創(chuàng)機械通氣(NIV)護理常規(guī)相關(guān)知識1無創(chuàng)機械通氣(NIV)：指使用面罩或鼻罩通過患者上呼吸道進行機械通氣的方法，主要適用于較輕的呼吸衰竭的治療。2無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證和禁忌證2.1適應(yīng)證：睡眠呼吸暫停；神經(jīng)肌肉紊亂；COPD；肺換氣不足；支氣管哮喘、ARDS、嚴重的胸廓畸形；急性心源性肺水腫；插管拔除后避免再插管；患者神志清楚、身體和精神上能夠接受，對治療的依從性較好。2.2禁忌證：需要大劑量鎮(zhèn)靜的患者；有嘔吐的傾向，咳嗽和窒息反射較弱；依從性差；存在下列疾病：氣胸、氣顱、肺氣腫、嚴重鼻出血、急性鼻竇炎、中耳炎。3NIV的優(yōu)點：NIV避免了氣管插管，從而減少了由于氣管插管引起的一些并發(fā)癥。NIV可以間斷應(yīng)用，允許逐漸脫機，也可以正常進食、交流。護理問題/關(guān)鍵點1患者的配合程度2咳嗽咳痰3呼吸困難4肺性腦病5胃脹氣6誤吸7鼻部皮膚損傷8血氣分析9教育需求lO氣壓傷評估1神經(jīng)精神系統(tǒng)：缺氧和二氧化碳潴留都會引起神經(jīng)精神癥狀。缺氧表現(xiàn)為判斷力減弱，定向力障礙，嚴重者精神錯亂，狂躁，昏迷等。肺性腦病是二氧化碳潴留的典型表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為興奮，晚期表現(xiàn)為抑郁。2呼吸系統(tǒng)2.1呼吸頻率，胸腹活動度，輔助呼吸肌活動情況，呼吸音等。2.2呼吸困難情況：患者有無感到胸悶，憋氣，呼吸費力及喘息。2.3呼吸機通氣參數(shù)：如氧濃度，潮氣量，壓力，頻率，吸氣時間，漏氣量，人機同步性等。2.4咳嗽咳痰能力，痰液的性狀及量。2.5血氧飽和度和動脈血氣分析：如血氧飽和度，PH，PaC02，Pa02，氧合指數(shù)等。3循環(huán)系統(tǒng)：體溫、心率、心律、血壓、進出量等。4消化系統(tǒng)4.1營養(yǎng)狀況。4.2有無腹脹，食欲情況。4.3進食情況：患者進食時常因為中斷呼吸機使用而出現(xiàn)呼吸困難，影響進食。4.4大便情況。5皮膚：紫紺是缺氧的典型表現(xiàn)，CO2潴留使皮膚紅潤，溫暖多汗等。6并發(fā)癥觀察6.1呼吸困難加重，當患者病情改變時，可以使NIV輔助無效，呼吸困難加重。6.2胃脹氣，誤吸：患者如果配合不佳可導致氣體進入胃內(nèi)而產(chǎn)生胃脹氣和誤吸，可以留置胃管。6.3面罩壓迫局部皮膚損傷，口咽、鼻腔干燥：注意鼻梁皮膚損傷，及患者主訴。6.4排痰障礙。6.5氣壓傷：注意兩肺呼吸音是否對稱，有無氧飽和度迅速下降等。6.6漏氣，恐懼，睡眠時上呼吸道梗阻。7心理狀況：不耐受、恐懼。患者表現(xiàn)為拒絕使用，或使用時緊張焦慮。8交流方式：評估患者的交流方式，選擇最佳方式和患者進行交流，盡量不中斷呼吸機使用。采用非語言溝通。9檢查與化驗：血氣分析，電解質(zhì)，胸片。干預措施1休息活動：患者應(yīng)臥床休息，q2h更換體位；盡量采取舒適的半臥位。2合理飲食，保證營養(yǎng)供給。2.1給予高蛋白，高維生素，易消化食物，確?；颊吣軌驍z取足夠的營養(yǎng)、熱量。2.2攝水量每日保證1500～2000ml，防止痰液干結(jié)。2.3患者進食時應(yīng)改鼻導管吸氧，注意氧飽和度情況，一旦出現(xiàn)飽和度下降及時停止進食，改回呼吸機支持。不能耐受者考慮留置胃管。3氣道管理3.1應(yīng)急準備：床邊準備氧氣、吸引和呼吸皮囊，以備急用。3.2一旦出現(xiàn)呼吸窘迫，隨時進行緊急氣管插管，改成有創(chuàng)通氣。3.3定時拍背，鼓勵有效咳嗽，及時清理呼吸道和口腔分泌物。3.4觀察人機協(xié)調(diào)情況及病人的一般狀況，出現(xiàn)頻繁報警或患者不適時及時通知醫(yī)師。3.5呼吸機保養(yǎng)清潔，保障機器功能完好。4常見不良反應(yīng)的防治4.1口咽干燥：避免漏氣和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，同時使用加溫濕化器。4.2面罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：選用合適形狀和大小的面罩，擺好位置和調(diào)整合適的固定張力，間歇松開面罩讓患者休息或輪換使用不同類型的面罩，均有利于減少壓迫感和避免皮損。必要時預防性使用皮膚保護貼膜，鼻根部墊軟棉片。4.3恐懼(幽閉癥)：部分患者害怕面罩，尤其是對全面罩有恐懼惑，合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼，有利于提高患者的信心和接受度。4.4胃脹氣：教育患者少說話，閉口呼吸，面罩選擇合適，有明顯胃脹氣者可留置胃管持續(xù)開放或負壓吸引。4.5排痰障礙：建議治療期間鼓勵患者間歇主動咳嗽排痰，必要時吸痰。5基礎(chǔ)護理：保持口腔清潔，長時間處于半臥位者注意防止尾骶部皮膚破損。6交流和溝通采用合適的方式交流，重視患者的主訴，并且提供緊急呼叫設(shè)施。教育NIV的輔助通氣效果不如有創(chuàng)通氣穩(wěn)定可靠，對患者配合性的要求比較高。NIV需要患者的合作，強調(diào)患者的舒適感，對患者的教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。1講述治療的目的(緩解癥狀，幫助康復)。2指導患者如何配合NIV。3如何取下和戴上面罩。4如何咳痰和進食進水。5可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員。6進行呼吸功能的鍛煉，指導深呼吸和有效咳嗽。十有創(chuàng)機械通氣護理常規(guī)相關(guān)知識1有創(chuàng)機械通氣：指通過人工氣道包括經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管或氣管切開套管進行的機械通氣方式。目的在于增進通氣和供氧效果，減少患者的呼吸做功。2適應(yīng)證：任何原因引起的缺氧和（或）二氧化碳潴留均是機械通氣的適應(yīng)證。3常用通氣方式：3.1CMV(機械控制通氣)：指呼吸機完全替代患者的自主呼吸。用于：患者的自主呼吸消失或減弱；自主呼吸不規(guī)則或呼吸頻率過快。缺點是在患者自主呼吸較強時，容易發(fā)生人機對抗，臨床上常需使用鎮(zhèn)靜肌松劑。3.2SIMV(同步間歇指令模式)：指呼吸機在每分鐘內(nèi)按預先設(shè)置給予患者通氣。用于：脫機前過渡和呼吸訓練，也可用于長期部分通氣支持模式。3.3CPAP(持續(xù)氣道正壓)：指患者在有自主呼吸的前提下，在吸氣相，呼吸機產(chǎn)生持續(xù)的正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流。在呼氣相，呼氣活瓣系統(tǒng)給呼出氣流以一定的阻力使整個呼吸周期中的氣道壓力均大于大氣壓。用于：通氣和換氣功能不全，撤機的患者。3.4PSV(壓力支持通氣)：指在呼吸機上預先設(shè)置好觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平，每次通氣均由病人觸發(fā)，呼吸機給予壓力支持，壓力支持一直維持到呼吸機確認吸氣用力結(jié)束，以吸氣流量減少為依據(jù)，當吸氣流量降低至最大吸氣流速的25%或閾值水平以下時，呼吸機切換到呼氣相。用于：患者存在自主呼吸前提下的部分通氣支持模式，撤機的患者。4正壓通氣(PEEP)對人體生理的影響4.1對血流動力學的影響：正壓通氣可增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流，右心室回流減少；肺泡壓超過肺靜脈時可增加肺血管阻力和右心室后負荷，結(jié)果降低血容量，右心室排出量下降，左心室回心血量減少，左心室舒張末容積和心排出量減少。故在增加PEEP前注意補充血容量，以減少其負面影響。對于存在內(nèi)源性PEEP的哮喘、COPD或ARDS患者，增加的PEEP可導致右心衰竭，右心室擴大，室間隔左移，左心室的充盈和順應(yīng)性下降，這時補充血容量要非常小心。高PEEP在嚴重COPD患者可導致肺泡過度擴張，使V／Q比例失調(diào)，缺氧加重。4.2對臟器功能的影響：正壓通氣時膈肌下移，腹內(nèi)壓升高，腹內(nèi)血管系統(tǒng)平均壓和右房壓增加。心排出量下降，動脈壓下降，器官灌注減少，靜脈回流下降，可以導致肝臟淤血、腫脹、肝功能損害。腎血流減少，使腎小球率過濾降低，水鈉潴留，尿量減少。胃腸道淤血，功能受抑制。高PEEP可以加重腦外傷患者高顱內(nèi)壓。4.3PEEP的優(yōu)點：能防止肺泡萎陷，并可使已萎陷的肺泡重新擴張，使小氣道開放利于CO2的排出，提高肺順應(yīng)性，增加肺泡通氣量，改善V／Q比值，減少肺內(nèi)分流，減少肺水滲出，提高動脈血氧分壓。4.4PEEP的缺點：可增加氣道峰壓，引起肺氣壓傷，減少回心血量，降低心排出量。護理問題/關(guān)鍵點1呼吸音的聽診2咳嗽咳痰3管道的合理固定4呼吸機報警的處理5鎮(zhèn)靜6預防意外拔管7預防VAP8撤機9營養(yǎng)lO教育需求評估1意識情況：鎮(zhèn)靜程度，是否出現(xiàn)譫妄2呼吸系統(tǒng)癥狀體征2.1呼吸音、呼吸頻率、氧飽和度，右側(cè)呼吸音強，左側(cè)弱提示氣管插管位置過深。2.2痰液性狀和量。2.3血氣和胸片。2.4患者和呼吸機的同步情況，有無感到胸悶，憋氣，呼吸費力及喘息。3呼吸機評估3.1呼吸機參數(shù)設(shè)定：氧濃度的設(shè)置應(yīng)以盡可能低的吸入氧濃度同時能獲得較理想的氧合狀態(tài)（PaO2≥60mmHg）為原則；模式根據(jù)病人情況；潮氣量（成人7～10ml/kg）；呼吸頻率（成人12～20次/min）；吸氣時間一般為0.8～1.2秒，吸呼比為1：1.5～2，COPD吸呼比可選擇1：2～2.5，限制性通氣功能障礙的病人可選擇1：1～1.5；壓力（成人15～20cmH20）等。氣道壓力一般設(shè)定在35cmH20以下，過高的氣道壓力可以增加氣胸的發(fā)生機會。吸氣平臺壓反映肺部順應(yīng)性，越大順應(yīng)性越低；平均氣道壓力反映胸腔內(nèi)壓力，增大會導致心臟回流和心輸出量減少。3.2呼吸機濕化和加溫裝置，濕化液溫度一般37℃左右，過高可引起氣道灼傷，患者主訴吸入氣熱，觸摸環(huán)路可感覺發(fā)燙；過度加濕可以使痰液過度稀釋，造成頻繁吸痰；濕化不足又可造成痰液干結(jié)和人工氣道痰痂附著。3.3環(huán)路是否積水或扭曲：環(huán)路積水可引起高壓報警，積水進入氣道可引起肺部感染。積水杯處最低位。3.4報警是否有效，及時評估處理報警。4人工氣道評估4.1人工氣道留置時間和型號，氣管插管的留置深度。4.2氣囊是否漏氣：氣囊漏氣時可出現(xiàn)口鼻有氣泡，喉部聽及氣流聲，氣道低壓報警等。4.3氣道是否通暢，吸痰時吸痰管進入是否順利。吸痰管置入受阻應(yīng)懷疑有痰痂形成。4.4固定是否妥當：松緊度，布膠及系帶固定處有無皮膚破損，患者的舒適度。4.5并發(fā)癥：氣管插管注意是否有口腔潰瘍形成，氣管切開注意有無切口感染。5消化系統(tǒng)5.1口腔分泌物：如果口腔分泌物呈現(xiàn)鼻飼液的性狀，應(yīng)報告醫(yī)生，提示有胃內(nèi)容物返流。5.2氣切患者吞咽功能和進食情況：觀察進食后氣切口周圍有無異常分泌物，如果進食后氣切口周圍有類似食物的東西，應(yīng)警惕患者有誤吸的可能。5.3嘔吐、腹脹和大便通暢情況5.4患者的營養(yǎng)狀況：蛋白、血鉀、血磷、血鎂有助于增加呼吸肌的能力。5.5腸內(nèi)外營養(yǎng)見相應(yīng)護理常規(guī)6觀察并發(fā)癥6.1循環(huán)影響：心輸出量減少，心律失常，低血壓。6.2肺部影響6.2.1氣胸：氣道高壓報警，呼吸窘迫，一側(cè)呼吸音減弱或消失，氣管移位。6.2.2肺部感染：痰液性狀改變，發(fā)熱，白細胞增高，胸片異常等。6.2.3氣道損傷：吸出痰液呈血性。6.2.4氧氣中毒：胸骨后不適，灼痛感，吸氣后可加重，咳嗽及呼吸困難、痙攣、肺纖維化等，缺乏特異性表現(xiàn)，給氧濃度超過60%持續(xù)24～48小時或吸純氧持續(xù)6小時便有可能出現(xiàn)氧中毒。6.2.5呼吸機依賴：患者脫機困難，無法撤機。6.2.6通氣過度或不足：根據(jù)血氣結(jié)果提示二氧化碳分壓過高或過低。6.3腎臟：腎灌注不足，激活血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，引起液體潴留，表現(xiàn)為水腫和少尿。6.4腦：通氣過量或者不足，可以導致腦血管收縮或擴張，會影響顱內(nèi)壓。6.5消化系統(tǒng)：胃腸道脹氣，胃腸道出血，肝功能受損，主要原因為機械通氣所致肝靜脈、門靜脈壓力增高，肝淤血和淤膽的改變。7皮膚色澤、水腫情況：CO2潴留可使皮膚紅潤，溫暖多汗，缺氧可導致紫紺。8撤機時評估患者是否有不耐受的臨床表現(xiàn)：心率增快、血壓升高、大汗、呼吸費力、患者煩躁不安或神志轉(zhuǎn)淡漠，氧飽和度下降等和排痰情況。9交流方式評估：評估患者的文化程度、聽力等，選擇合適的交流方式。10心理狀況及家庭支持情況：長期呼吸機支持患者，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠紊亂甚至譫妄等心理問題，家庭可有經(jīng)濟壓力問題和照顧無力問題。11用藥療效觀察干預措施1休息活動1.1患者應(yīng)臥床休息，無禁忌情況下床頭抬高大于30度。1.2恢復期可以幫助患者下床坐椅，以增強信心，增加肌肉的力量有助于順利脫機。1.3建立良好的作息制度，盡量避免晝夜睡眠紊亂。1.4必要時使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑保證患者舒適，減少氧耗和提高呼吸機的同步性。1.5必要時約束患者，防止自行拔管。2飲食2.1盡早腸道內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼時注意防止返流。一旦出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)側(cè)臥，吸引口腔內(nèi)胃內(nèi)容物和氣道內(nèi)胃內(nèi)容物。對于腹脹和潴留明顯的患者，應(yīng)積極評估胃腸道功能。2.2給予高蛋白，高維生素和纖維素，易消化食物，避免攝入碳水化合物過多，防止便秘。2.3攝水量每日保證1500～2000ml。3人工氣道的護理3.1吸入氣體的加溫加濕問題：氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機械通氣時需使用加溫加濕器予以補償。要求吸入氣體溫度在37℃左右，相對濕度100％，24小時濕化液量至少250ml。3.2吸痰：每次吸痰前后給予高濃度氧氣，吸痰時間少于15秒，吸痰中注意無菌操作防止交叉感染，動作輕柔，并使用合適的負壓。觀察痰液性狀和量及生命體征、血氧飽和度。3.3定時翻身、CPT，鼓勵患者深呼吸，咳嗽咳痰。3.4人工氣道妥善固定，更換體位時防止牽拉及扭曲；氣切套管應(yīng)始終保持垂直于頸部，以免導管尖端壓迫氣道內(nèi)膜引起損傷。3.5氣管插管患者口腔護理見相應(yīng)的操作規(guī)程。4VAP的預防4.1如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30～45°，以減少胃腸道的返流和誤吸。4.2對存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次，保持口腔清潔。4.3鼓勵手術(shù)后患者（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動。4.4指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。4.5嚴格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。4.6對氣管插管或切開患者，吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)則。4.7建議使用可吸引的氣管導管，定期（每小時）作聲門下分泌物引流。4.8加強氣囊管理：應(yīng)該經(jīng)常評估氣囊的壓力，保證氣囊的壓力始終在20cmH2O～30cmH2O，減少聲門下分泌物進入兩肺。4.9呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應(yīng)及時更換；濕化器添加水使用無菌水，每天更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時作為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道。4.10對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數(shù)。4.11正確進行呼吸機及相關(guān)配件的消毒：消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次；耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機螺紋管、霧化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌，不必對呼吸機的內(nèi)部進行常規(guī)消毒。4.12不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預防HAP/VAP。4.13盡量減少使用或盡早停用預防應(yīng)激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西米替丁和／或制酸劑。4.14盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)：早期腸內(nèi)營養(yǎng)能維持胃腸道黏膜的完整性，減少腸內(nèi)細菌移位。5安全管理：呼吸機輔助的患者高度重視患者的安全，防止脫管、機器故障、痰液堵塞等原因造成患者缺氧及窒息。5.1床邊備皮囊，氧氣，吸痰裝置，以便急救時用。5.2確保呼吸機報警保持開啟，常見報警處理要熟練。5.2.1氣道壓力過高報警處理：檢查管道有無受壓，理順管道，排出蒸餾水，吸痰。5.2.2氣道壓力過低報警處理：檢查管道有無脫開，氣囊是否漏氣。5.2,.3窒息報警處理：檢查管道有無堵塞，扭曲或折疊。氣切套管有無移位。5.3如果無法判斷什么原因，患者出現(xiàn)缺氧明顯的癥狀，立即斷開呼吸機，床邊皮囊給氧，并叫醫(yī)師。5.4清醒患者提供有效呼叫方式：床邊鈴或者其他能夠發(fā)聲的裝置，以備患者緊急求助。6心理護理護士應(yīng)提供適當?shù)男睦戆参考爸С?。對神志清楚，因人工氣道不能說話的患者，護士應(yīng)提供紙筆，讓患者寫出他們的需求，增進溝通。教育1指導患者建立有效的交流方式。2向患者宣教疾病的有關(guān)知識。3氣插患者告訴他們不能飲水的重要性；氣切患者指導如何進食。4進行呼吸機功能的鍛煉，指導有效咳嗽咳痰，深呼吸。5指導患者配合撤機。5.1幫助患者做好脫機的心理準備。5.2撤機模式時鼓勵患者多作自發(fā)性呼吸，以鍛煉和增強呼吸肌力量。5.3向患者保證一旦撤機過程中出現(xiàn)呼吸困難，可以再繼續(xù)使用呼吸機。6做好家屬宣教，指導家屬如何與患者進行交流。十一彌散性血管內(nèi)凝血護理常規(guī)相關(guān)知識彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血及纖溶系統(tǒng)，導致全身微血栓形成，凝血因子大量消