120院前急救病歷書寫基本規(guī)

120院前急救病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)證，統(tǒng)計(jì)歸類、特別狀況記載等于一身的實(shí)時(shí)記錄。第一章 根本要求第一條 救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄。其次條 院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救過問診、查體、關(guān)心檢查、初步診斷、現(xiàn)場(chǎng)救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料并進(jìn)展歸納分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、準(zhǔn)時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)且重點(diǎn)突出。第四條 救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色黑色鋼筆或圓珠筆書寫。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中消滅錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得承受刮、粘、除等方法掩蓋或除去原來的字跡。歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名。的工作的實(shí)際狀況認(rèn)定后書寫病歷。第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員在審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持記錄清楚、可辨。第九條 一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間承受24小時(shí)制記錄。第十條 對(duì)依據(jù)有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)展的醫(yī)療如特別治療、轉(zhuǎn)送等〕應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨榱α繒r(shí)應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法準(zhǔn)時(shí)簽字的狀況下可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明狀況的應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并準(zhǔn)時(shí)記錄，患者理人或關(guān)系人簽署同意書。其次章院前急救病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條 院前急救病案組成一般工程包括三類時(shí)間、姓名、更正名、性別、年齡、救治地點(diǎn)、接診、出車目的?！舶ㄖ髟V、現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、體格檢查、關(guān)心檢查、初步診斷〔印象、救治處理措施、〔三〕處理結(jié)果。〔四〕知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。其它：特別要求救助、出診人員、綠色通道審批、收費(fèi)金額。第十二條 院前急救病歷書寫范圍凡到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷〔包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者。中途聯(lián)系患者或到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)未見患者本人，退車者仍填寫院前急救病歷，并注明緣由。第十三條 院前急救病歷根本要求〔一〕病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和通用的外文縮寫，語句中的稱等可以使用外文。〔二〕病歷各項(xiàng)不能為空，如無法獲得，在該項(xiàng)中書寫如不詳、未查、拒查、拒告知等。保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得承受刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第十四條一般工程相關(guān)內(nèi)容〔一〕各項(xiàng)時(shí)間〔轉(zhuǎn)院〕時(shí)間照實(shí)填寫，不得空缺。2、現(xiàn)場(chǎng)救治不來院、死亡未接回、拒絕來院連續(xù)救治、轉(zhuǎn)〔轉(zhuǎn)院〕時(shí)間一項(xiàng)用“一”表示〔急救車輛仍要求完GPS。24小時(shí)制記錄，不使用Am、Pm2023年61221:3621364、跨躍00：00之后要求在跨躍時(shí)間上標(biāo)明年〔未跨年份的可省略〕月〔未跨月份的可省略〕日。如：動(dòng)身時(shí)間〔65日〕23：56600：03〔三〕其它一般和相關(guān)工程患者姓名、性別、年齡、救治地點(diǎn)〔住址、聯(lián)系人及要第十五條院前急救病歷書寫要求〔一〕主訴書寫及要求程度和持續(xù)時(shí)間的簡潔扼要的概括。、書寫格式為“主要病癥或體征﹢簡要。110210半天，加重伴惡心、嘔吐半小時(shí)。4、病史簡單時(shí)要進(jìn)展歸納，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語?！捕超F(xiàn)病史書寫及要求現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至搶救車到達(dá)病人身邊前對(duì)疾病或誘因。度。進(jìn)展性加重或是漸漸好轉(zhuǎn)。4、伴隨病癥：各種伴隨病癥消滅的時(shí)間、特點(diǎn)及演化過程。藥物應(yīng)用及效果。6、一般狀況：與本次主訴有關(guān)的。7、凡意外大事或可能涉及法律責(zé)任的損害事故等應(yīng)具體客觀記錄，不得主觀臆測(cè)。描述記錄留意要點(diǎn)：先記錄本病的陽性病癥，后記錄本病的本次發(fā)病的狀況。與疾病診斷、鑒別診斷無關(guān)的病癥不要在現(xiàn)病史中記錄。〔三〕既往史書寫及要求1、既往史必需用文字記錄，如“再生障礙性貧血”等。史，傳染病史等。藥敏史必需用文字記錄，如“青霉素、無、不詳、未覺察”等?！参濉丑w格檢查書寫及要求1“關(guān)心檢查”欄內(nèi)。7、救前死亡患者檢查工程要求：檢查血壓、脈搏、呼吸、意型做相應(yīng)的檢查?！擦吵醪皆\斷書寫及要求1〔無正式譯名的疾病除外〕書寫。如慢性喘息型支DM診斷〔3。3、凡不能明確初步診斷的，可書寫為“××〔病癥或體征〕表示。如頭暈緣由待查〔高血壓病？頸椎?。?。發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時(shí)按疾病的可能性大小排列。功能性疾病。依據(jù)。7、各類“救前死亡”的診斷書寫要求：如為救前死亡，且救前死亡，但有明確病史，且能排解非正常死亡的，可按病括號(hào)?！财摺尘戎未胧鴮懸蟆⒊幬飸?yīng)用外，院前對(duì)患者實(shí)行的救治措施，如包扎”等。亦應(yīng)一一記錄完整。2、藥物應(yīng)用〔包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶液體250ml靜脈點(diǎn)滴〔標(biāo)明帶液〕3、制止將返院后救治措施記錄在院前急救病歷中?！舶恕翅t(yī)護(hù)簽名及日期時(shí)間書寫要求1、醫(yī)護(hù)簽名，要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名，不能只簽姓，不簽名。如：馬大夫。間，指院前病歷書寫、簽名完成的日期準(zhǔn)時(shí)間。第十六條 知情告知簽字書寫要求但凡正常完成的院前急救病案，應(yīng)在“備注”后具體書寫注明告知內(nèi)容。〔二〕責(zé)任人簽字，非患者本人簽字的，需注明簽字人與患文字加以說明。〔三〕告知人必需是此診的出診醫(yī)師，簽名要簽全名。日期時(shí)間要求注明告知簽字完成日期時(shí)間。第十七條 病歷續(xù)頁書寫要求〔首次病歷后、轉(zhuǎn)運(yùn)〔院〕