肝結(jié)核的c表現(xiàn)附33例報(bào)告

肝結(jié)核的c表現(xiàn)附33例報(bào)告

肝臟疾病的臨床診斷率很低。作者收集了2008年3月至2011年11月我院臨床診斷33例肝腫瘤患者的數(shù)據(jù)，并對(duì)肝臟腫瘤ct的表現(xiàn)進(jìn)行了分析，以提高對(duì)ct感染的診斷率。1材料和方法1.1不同性別患者的抗蚤治療后有臨床療效情況收集2008年3月~2011年11月年我院經(jīng)臨床證實(shí)的肝臟結(jié)核患者33例,其中男15例,女18例,年齡4~71歲,平均36歲。33例患者均合并有肝外一個(gè)或多個(gè)部位結(jié)核,臨床抗癆治療后均有好轉(zhuǎn)或痊愈。33例患者均至少有一次CT復(fù)查,部分多次復(fù)查,CT表現(xiàn)均有好轉(zhuǎn),其中5例肝結(jié)核病灶完全消失。1.2ppd結(jié)核菌素試驗(yàn)病程15d~13個(gè)月。低熱、乏力31例,咳嗽、盜汗24例,食欲減退、消瘦15例,黃疸5例,右上腹疼痛9例,PPD(結(jié)核菌素試)陽(yáng)性32例,結(jié)核抗體陽(yáng)性28例,血沉加快25例,肝功能異常13例。合并肺結(jié)核28例(其中20例為血行播散型肺結(jié)核),腹部淋巴結(jié)結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎25例,脾臟結(jié)核7例,腎上腺結(jié)核1例,腸結(jié)核6例,腰椎結(jié)核6例,結(jié)腦7例。肝臟腫大10例,脾大6例。1.3比色劑、流率及相對(duì)生物利用Philips16層、GE16層及GE64層螺旋CT,5mm、2mm或1.25mm層厚,螺距1.0,上腹部或全腹部掃描,對(duì)比劑采用優(yōu)維顯或碘海醇(300mgI/mL)100mL,用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射,流率3~5mL,延遲時(shí)間動(dòng)脈期30~35s,門脈期65~70s,平衡期100s,偶爾延時(shí)180s。2結(jié)果2.1種類型肝實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期對(duì)比3例表現(xiàn)為肝包膜增厚呈8個(gè)橢圓形低密度影,環(huán)形強(qiáng)化,且其中3個(gè)有分隔樣強(qiáng)化,邊界大部分清楚,鄰近肝實(shí)質(zhì)均受壓(圖1),且2例肝實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期明顯異常灌注。1例治療后復(fù)查時(shí)包膜有短條狀鈣化。2.2肝實(shí)質(zhì)16例2.2.1低密度灶與水土流失坡5例,2例平掃無(wú)明顯異常,3例平掃大部分肝實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫分布2~10mm粟?；蛐〗Y(jié)節(jié)低密度灶,平掃邊緣不清,動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化,門脈期稍有強(qiáng)化,邊緣較動(dòng)脈期清楚(圖2),大小相近,分布稍欠均勻,其中1例兩年后復(fù)查殘留多發(fā)鈣化小斑點(diǎn)。2.2.2動(dòng)脈期和時(shí)效性8例,表現(xiàn)為多發(fā)、散在、不同形態(tài)的病灶,有粟粒狀、大結(jié)節(jié)狀、斑片狀及大片狀病灶,甚至條狀病灶,密度不均勻,以低密度或稍低密度為主,強(qiáng)化方式也各種各樣,6例動(dòng)脈期不強(qiáng)化,2例見(jiàn)部分點(diǎn)、片狀強(qiáng)化,2例部分病灶周圍肝實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期異常灌注,8例門脈期強(qiáng)化均較動(dòng)脈期稍明顯(圖3、4),2例做了延時(shí)掃描,有小部分延時(shí)強(qiáng)化,環(huán)狀為多,小部分壞死區(qū)在以上各期均不強(qiáng)化,其中1例3個(gè)病灶分房狀改變。3例共7個(gè)病灶內(nèi)可見(jiàn)散在沙礫狀鈣化。2.2.3動(dòng)脈期和門脈期強(qiáng)化3例,大團(tuán)塊病灶2例、結(jié)節(jié)灶1例,2例動(dòng)脈期強(qiáng)化,其中1例明顯強(qiáng)化,3例門脈期均強(qiáng)化,較動(dòng)脈期明顯,不均勻,2例延時(shí)強(qiáng)化,其中1例多環(huán)狀強(qiáng)化(圖5)。2.3混合混合14例,其中漿膜型與粟粒型混合3例,漿膜型與多形型混合9例,漿膜型與單灶型混合2例(圖6)。3討論3.1肝結(jié)節(jié)病的感染途徑和發(fā)病機(jī)制目前,結(jié)核病仍然是我國(guó)主要傳染病之一,以肺結(jié)核為主。肝結(jié)核多為繼發(fā),臨床上少見(jiàn),但有病理學(xué)報(bào)道,對(duì)死于急性粟粒性結(jié)核的患者尸解,肝臟受累達(dá)80%~100%。雖然肝臟受累率高,由于肝臟具有豐富的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)及強(qiáng)大的再生修復(fù)能力,膽汁又能抑制結(jié)核菌的生長(zhǎng),所以肝結(jié)核的臨床檢出率不高。肝結(jié)核的感染途徑主要有3種:(1)全身血行播撒性結(jié)核通過(guò)肝動(dòng)脈感染;(2)消化道各部位的結(jié)核桿菌可經(jīng)過(guò)門靜脈進(jìn)入肝臟;(3)腹腔結(jié)核或脊柱結(jié)核可經(jīng)過(guò)淋巴系統(tǒng)或鄰近器官直接累及肝臟。肝臟感染結(jié)核桿菌后,隨著疾病的發(fā)展演變和機(jī)體免疫力的變化,病變?cè)诓煌碾A段表現(xiàn)出多種形式。肝結(jié)核的基本病理變化為肉芽腫,結(jié)核性肉芽腫處于不同時(shí)期時(shí),可表現(xiàn)為干酪樣壞死、液化壞死、纖維組織增生及鈣化等,各種病理類型可同時(shí)存在。3.2肝臟實(shí)質(zhì)型及其ct分型各類文獻(xiàn)中肝結(jié)核的分型有多種,目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但大的框架基本有所共識(shí),即漿膜型、實(shí)質(zhì)型、肝內(nèi)膽管型及混合型。只是在實(shí)質(zhì)型中再細(xì)分時(shí),各家認(rèn)識(shí)不同,任會(huì)麗等將實(shí)質(zhì)型結(jié)核分為粟粒型及局灶型,后者再分為結(jié)節(jié)型和膿腫型,為單發(fā)或多發(fā),由粟粒灶或細(xì)小結(jié)節(jié)灶融合而成;吳孟超等將實(shí)質(zhì)型結(jié)核分為粟粒型、結(jié)核瘤型和肝內(nèi)結(jié)核性膽管炎型;余日勝等將實(shí)質(zhì)型分為粟粒型、結(jié)節(jié)型和混合型,其中混合型是指粟粒型合并大結(jié)節(jié)型的所謂粟粒大結(jié)節(jié)型;周梅玲等將實(shí)質(zhì)型分為粟粒型、結(jié)核瘤型(又稱巨結(jié)節(jié)型)和結(jié)核性肝膿腫;趙樹(shù)軍將實(shí)質(zhì)型分為粟粒型(小結(jié)節(jié)型)、結(jié)節(jié)型(大結(jié)節(jié)型,又稱結(jié)核瘤型)和混合結(jié)節(jié)型(粟粒病灶與大結(jié)節(jié)病灶混合存在);另外還有囊腫型等不同分類法。根據(jù)本組結(jié)果,筆者認(rèn)為肝臟實(shí)質(zhì)型結(jié)核的CT分型按以下三種分型在實(shí)踐中比較實(shí)用、合理:(1)粟粒型:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫分布粟粒性病灶;(2)多灶多形型:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)、多形性病灶;(3)單灶型:只有單發(fā)的病灶,或大、或小。3.3肝細(xì)胞質(zhì)ct的表現(xiàn)為3.3.1低密度灶與肝炎除肝裸區(qū)外,肝包膜由Glisson’s纖維膜及漿膜(即臟層腹膜)兩種組織成份構(gòu)成。漿膜型結(jié)核病理上是指肝包膜上發(fā)生結(jié)核。當(dāng)肝包膜感染結(jié)核灶后,隨著結(jié)核性增生進(jìn)展、結(jié)核性肉芽腫形成,主要表現(xiàn)為肝包膜增厚,局限性的梭形或聚集的多個(gè)結(jié)節(jié)樣低密度灶互相融合,病灶兩端向包膜下延伸,根據(jù)病灶的發(fā)生時(shí)期不同,強(qiáng)化表現(xiàn)也有所區(qū)別,可輕度、中度或明顯強(qiáng)化,呈環(huán)形或蜂窩狀強(qiáng)化,壁一般較光滑,薄壁多見(jiàn),門脈期顯示最為清楚。病灶中央無(wú)強(qiáng)化的低密度區(qū),在病理上主要為結(jié)核性肉芽腫出現(xiàn)干酪樣壞死或液化壞死,其CT值一般在25~45HU,這種較高的液性密度可以用壞死區(qū)里含有高蛋白及細(xì)胞成分來(lái)解釋,可看作結(jié)核的重要的CT征象之一。漿膜型結(jié)核灶附近肝組織絕大部分有受壓改變,且可見(jiàn)明顯異常灌注(見(jiàn)圖6),考慮與炎性充血有關(guān)。結(jié)核進(jìn)展期可穿破腹膜,侵犯胸、腹壁形成膿腫進(jìn)而形成皮膚竇道,本組有1例。在結(jié)核愈合期,病灶周邊或中心可出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、條狀鈣化。這是結(jié)核的特征性表現(xiàn)之一。3.3.2肝結(jié)節(jié)灶形態(tài)的變化(1)實(shí)質(zhì)粟粒型:當(dāng)機(jī)體抵抗力極度低下,大量的結(jié)核桿菌隨血液一次或多次播撒至肝臟,在肝臟內(nèi)同時(shí)或相近時(shí)段內(nèi)形成彌漫性病灶,此謂粟粒型結(jié)核。粟粒病灶的大小各家表述不一,有把20mm以下稱為粟粒病灶、20mm以上稱為結(jié)節(jié)的,甚至有把20mm以上的也稱做粟粒樣結(jié)節(jié)的,在實(shí)際工作中通常認(rèn)為肺內(nèi)的粟粒病灶的直徑在1~5mm左右,而在肝臟,筆者認(rèn)為至少應(yīng)10mm以下的病灶才可叫粟粒灶,且粟粒型肝結(jié)核的病灶不是單個(gè)而是全肝或大部分肝臟彌漫分布。因病灶形成的時(shí)間相同或相近,故其病理改變基本屬于同一類型,平掃表現(xiàn)為全肝或大部分肝實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫或多發(fā)粟粒狀低密度或稍低密度影,邊界模糊,病灶形態(tài)、大小相對(duì)接近,分布也大致均勻,增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶無(wú)強(qiáng)化或邊緣輕微強(qiáng)化,門脈期邊緣輕度強(qiáng)化,邊界較動(dòng)脈期清楚,部分病灶門脈期范圍稍有縮小,但病灶中央始終無(wú)強(qiáng)化。以上提示該型肝結(jié)核病灶的少血供特點(diǎn),病灶邊緣肉芽組織增生可有輕度強(qiáng)化,中間干酪壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。干酪灶在病變轉(zhuǎn)歸期容易形成鈣化。(2)實(shí)質(zhì)多灶多形型:若粟粒型結(jié)核未得到控制,病灶不斷增多、增大,且原有的病灶又可以相互融合,便在肝臟內(nèi)形成多發(fā)的、形態(tài)不同、大小不等的病灶;若肝臟初次感染結(jié)核灶便是散在性的,隨著病變的反復(fù),原有病灶部分趨向好轉(zhuǎn),部分進(jìn)展,且又有新的病灶形成,肝臟內(nèi)也可以形成多發(fā)的、形態(tài)不同、大小不等的病灶;以上兩種情況稱為多灶多形型結(jié)核。因其形成結(jié)核灶的時(shí)間不同,各種病理類型并存,CT表現(xiàn)也較為復(fù)雜。平掃以低密度為主,有時(shí)可見(jiàn)鈣化灶,病灶中心“粉末樣鈣化”被認(rèn)為是結(jié)核的特征改變,本組1例病灶中的鈣化點(diǎn)隨病變的好轉(zhuǎn)有所減少;平掃病灶邊界多不清楚,病理證實(shí)周圍肝細(xì)胞水腫、脂肪變。動(dòng)脈期部分不強(qiáng)化、部分輕度或明顯強(qiáng)化,但部分病灶鄰近肝組織可見(jiàn)異常灌注,這與病灶周圍肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞炎性充血反應(yīng)有關(guān),病灶較大時(shí)可見(jiàn)分隔樣或蜂窩樣強(qiáng)化,門脈期強(qiáng)化較動(dòng)脈期明顯,但仍呈相對(duì)低密度,有些病灶呈延時(shí)強(qiáng)化特點(diǎn),反映了結(jié)核病灶中心的干酪壞死或液化壞死無(wú)強(qiáng)化,而病灶邊緣的炎性肉芽腫和纖維組織增生在門脈期或延時(shí)期有強(qiáng)化表現(xiàn);明顯液化壞死則形成結(jié)核性肝膿腫,表現(xiàn)為單房或多房囊性病變。文獻(xiàn)報(bào)道肝結(jié)核病灶多位于肝臟的邊緣,本組病例大致與此相符合,具體原因尚不清楚,可能和肝臟邊緣的血竇豐富、結(jié)核菌易于停留有關(guān),還有一個(gè)可能就是肝臟邊緣受肝外結(jié)核直接侵犯的機(jī)會(huì)多。(3)肝實(shí)質(zhì)單灶型:若結(jié)核桿菌隨血液或淋巴系統(tǒng)在肝內(nèi)局部停留形成單個(gè)病灶,或肝外結(jié)核局部侵犯肝臟形成單個(gè)病灶,這時(shí)稱之為單灶型結(jié)核。單發(fā)時(shí)病灶可大、可小,甚至是粟粒灶(但此時(shí)不叫粟粒型結(jié)核)。只是數(shù)量上區(qū)別于多灶多形型,大小不定,形態(tài)也不定,密度可均勻或不均勻,多為不均勻強(qiáng)化,門脈期較動(dòng)脈期明顯,若邊緣強(qiáng)化也多呈現(xiàn)為延時(shí)強(qiáng)化的特點(diǎn)。此型結(jié)核與細(xì)菌性肝膿腫最難鑒別,本組圖5所示病例,同時(shí)合并繼發(fā)型肺結(jié)核(多個(gè)空洞形成),臨床無(wú)高燒及白細(xì)胞增高,且抗癆9個(gè)月后肝內(nèi)病灶明顯縮小,臨床診斷肝結(jié)核。3.3.3本組的未見(jiàn)表1若結(jié)核桿菌侵犯肝內(nèi)膽管,便形成肝內(nèi)膽管型結(jié)核,此型罕見(jiàn),本組未見(jiàn)。隨著結(jié)核性滲出、增殖,肉芽組織形成,膽管壁不規(guī)則增厚、狹窄,增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化及延時(shí)強(qiáng)化,近段肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴(kuò)張,膽管壁可有彌漫性點(diǎn)狀鈣化,后者為該型結(jié)核的特征性表現(xiàn)。3.3.4病理組織學(xué)檢測(cè)此型多見(jiàn),