婦科惡性腫瘤保留生育功能的治療

婦科惡性腫瘤保留生育功能的治療保留生育隨著生活水平的提高，體檢的普及、以及患者就診意識的提高，許多宮頸癌得以早期診斷、早期治療；近年來，宮頸癌的發(fā)病逐步年輕化，有生育要求的患者越來越多；宮頸癌患者保留生育功能治療越來越受到重視。腫瘤患者保留生育原則針對年輕并有強烈生育要求的患者無絕對不孕因素患者能夠定期隨訪精確的術(shù)前評估：病理評估、分期的評估嚴(yán)格掌握治療指征詳細(xì)交代病情及治療風(fēng)險取得知情同意臨床指南美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中分別對宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌中提到了保留生育的治療。2006

年，美國臨床腫瘤學(xué)會

(ASCO)

發(fā)表了第

1個腫瘤患者

(包括成人和兒童)

保留生育功能診治的臨床指南2012

年該指南由專家小組修訂，但總體原則未變。2014年中華醫(yī)學(xué)會腫瘤分會制定了我國第一部婦科惡性腫瘤保留生育功能治療的臨床指南。宮頸癌的特點發(fā)病年輕：大約>25%的宮頸癌<40歲。早期淋巴轉(zhuǎn)移幾率不高。預(yù)后較好。其自然生長及擴散特點是局部浸潤，垂直擴散到宮體僅見于晚期。因此，早期宮頸癌患者保留宮體相對安全。I期：癌灶局限于宮頸。Ia：早期浸潤癌,

微癌,

鏡下診斷癌。Ia1：浸潤深度距基底膜向下＜3mm，寬度＜7mm；Ia2：浸潤深度＞3mm,

但＜5mm,

寬度＜7mm。Ib：凡超過Ia范圍或肉眼可見癌灶者,

均為Ib期Ib1

：癌灶直徑<4cm；Ib2

：癌灶直徑

>4cm。宮頸癌的FIGO分期－2009年修訂宮頸癌的預(yù)后宮頸癌保留生育功能手術(shù)（Fertility-sparing

surgery）宮頸錐切術(shù)宮頸廣泛切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)Ia1期宮頸癌-冷刀錐切術(shù)（ColdKnife

Conization，CKC）自1834年Lisfranc首次報導(dǎo)以來，錐切用于治療宮頸病變已有上百年的歷史。NCCN指南（2015.V2）錐切適應(yīng)證：IA1無LVSI

如邊緣切凈，無LVSI_期待妊?

如邊緣陽性，再次錐切或?qū)m頸廣泛切除。IA2—原則上行廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，但如果行錐切，如果錐切邊緣（-），盆腔淋巴結(jié)（-），IA2患者也可隨訪。宮頸癌錐切的適應(yīng)證適合于子宮頸微小浸潤癌Ia1

期和

Ia2

期子宮頸鱗癌；Ia1

期子宮頸腺癌。浸潤深度≤3

mm，無LVSI。切除范圍寬度應(yīng)達病灶外

0.3

cm，錐高2.0～2.5

cm指南錐切術(shù)后病變殘留或復(fù)發(fā)的高危因素切緣陽性

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟

(FIGO)

推薦再做一次子宮頸錐切活檢或者按

Ib1

期子宮頸癌處理。LVSI

對于

Ia1期子宮頸癌伴有LVSI和

Ia2期子宮頸癌患者應(yīng)同時行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。子宮頸間質(zhì)受累病變的多中心性廣泛性子宮頸切除術(shù)（radicaltrachelectomy

RT）♀

Dargent等于1994年首次介紹了該術(shù)式NCCN指南（2015.V2）宮頸廣泛切除術(shù)適應(yīng)證。IA1+LVSI—宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)IA2—廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)IB1—廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)

病灶嚴(yán)格限制≤2cm

病灶2-4cm由主治醫(yī)師決定是否保留生育

除外小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及宮頸惡性腺瘤。手術(shù)適應(yīng)證的爭議——腫瘤大小和LVSI對于IB1病灶＞2cm，復(fù)發(fā)的風(fēng)險顯著增高，

腫瘤<2cm，復(fù)發(fā)率為1.9%，

腫瘤>2cm,復(fù)發(fā)率達20%。Roy及Plante報道了100例RT，其中5例復(fù)發(fā)，4例有LVSI。故提出LVSI不適宜選擇RT。子宮頸廣泛性切除術(shù)(radical_rachelectomy，RT)手術(shù)指征：渴望生育的年輕患者；患者不存在不育的因素；腫瘤≤2

cm；臨床分期為

Ia2～Ib1

期；鱗癌或腺癌；陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)口上方有腫瘤浸潤；未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。指南RT的腫瘤結(jié)局Plante等回顧319例，總復(fù)發(fā)率為4.1%，死亡率2.5%。Beiner

等對比90對RT和RH后復(fù)發(fā)（5/90

vs.

1/90）及死亡（3/90

vs.1/90），發(fā)現(xiàn)5年無復(fù)發(fā)生存率（95%

vs.100%）及5年生存率（99%

vs.100%）均無明顯差異。Lanowska等前瞻性研究，225例，中位隨訪37個月（0-171個月），復(fù)發(fā)8例，死亡4例，5年無瘤生存率94.4%

，總生存率

97.4%。Plante等隨訪125例，中位隨訪93個月（4-225個月），6例(4.8%)復(fù)發(fā)、2例(1.6%)死亡。5年無瘤生存率為95.8%。近期總結(jié)520例RVT，平均隨訪4年：復(fù)發(fā)率4.2%，死亡率2.8%。宮頸廣泛切除術(shù)后妊?結(jié)局Plante等隨訪125例，妊?人次106次，其中58例（75%）足月分娩，早期流產(chǎn)及中期流產(chǎn)率分別為20%、3%。Speiser等隨訪212例，76例計劃妊?中50例患者共60次妊?，5例(8.3%)早期流產(chǎn)，3例(5.0%)中期流產(chǎn),

15例(25.0%)早產(chǎn)，27例患者(45.0%)足月分娩，4例妊?中。病例回顧總結(jié)RVT患者中報道了>250例的成功妊?，在試孕的病人中占41%-79%，其中28%早產(chǎn)，40%為足月產(chǎn)。中期流產(chǎn)率為普通人群的2倍(8%-10%

vs

4%)，而早期流產(chǎn)率并不高。約25%-30%試孕病人繼發(fā)不孕。術(shù)前評估患者生育意愿及生育能力評估。患者知情同意：腫瘤結(jié)局和生育結(jié)局。有經(jīng)驗的三合診檢查：宮旁浸潤，陰道條件，宮頸管長度。病理學(xué)診斷核實：腫瘤浸潤的深度、寬度、細(xì)胞類型，分化程度，是否有LVSI。影像學(xué)評估：B超、MRI或CT了解腫瘤體積及間質(zhì)浸潤，有無宮旁浸潤，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI

評估臨床分期準(zhǔn)確率達

96.7％。陰道鏡評估宮頸病灶直徑。RT的術(shù)式經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)+腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（RadicalVaginal

Trachelectomy，RVT）腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（LaparoscopicVaginal

RadicalTrachelectomy，LVRT）經(jīng)腹廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（AbdominalRadical

Trachelectomy，ART）RT手術(shù)方法目前多采用Shepherd等（1998年）的方法，到2010年已報道了>500例RVT手術(shù)；① 先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，冰凍病理無淋巴結(jié)累及② 切除陰道壁、骶主韌帶各2cm③ 在子宮頸峽部0.5～1cm以下切除全部宮頸④ 冰凍病理確認(rèn)內(nèi)切緣無癌組織浸潤⑤ 吻合子宮峽部與陰道子宮動脈陰道動脈RT的手術(shù)切除范圍RT的手術(shù)切除范圍2～3cm陰道壁子宮A下行支宮頸內(nèi)口子宮峽部輸尿管切除標(biāo)本宮旁及陰道旁組織新輔助化療（Neoadjuvant

chemotherapy，NACT)NACT是指在手術(shù)或放療前給予化療，目的是縮小瘤體，創(chuàng)造手術(shù)機會，提高切除成功率。目前用于宮頸癌縮小瘤體，爭取保留生育力手術(shù)機會，已有成功妊?的報道?；熆赡軠p少卵巢儲備。目前NACT用于宮頸癌保留生育的治療其腫瘤結(jié)局及妊?結(jié)局尚無定論。我們的經(jīng)驗北京市科委項目子課題

“宮頸癌婦女保留生育功能手術(shù)適應(yīng)證研究

”，至2011.12北京市7家醫(yī)院11例NACT后保留生育功能治療的宮頸癌患者。鱗癌9例，腺癌2例。年齡：28.8±3.4歲，其中未生育者7例。分期：

IA2期（合并LVSI） 1例

IB1期病灶2-4cm 10例分級：

G2 4例，G3 7例。治療過程與結(jié)局手術(shù)方式：10例RVT+1例ART5例患者術(shù)后行1～6個療程化療，化療期間使用GnRH-a類藥物保護卵巢功能。平均隨訪24.4±17.5月，無腫瘤復(fù)發(fā)。11例中7例術(shù)后有妊?計劃，2例患者共3次妊?，2例足月妊?剖宮產(chǎn)。其他保留生育功能的手術(shù)治療有報道早期宮頸癌患者在診斷性宮頸錐切術(shù)后有65%的患者病灶已完全去除。Rob等于2007年提出非廣泛宮頸切除術(shù)，包括：單純宮頸切除術(shù)、大錐切。他們對34例IA1-IB1患者回顧性分析：先行腹腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，隨后10例大錐切（IA1期伴LVSI及IA2期）及24例單純宮頸切除術(shù)（IB1期，腫瘤<2cm），平均隨訪47個月，1例復(fù)發(fā)，17例妊?，11例分娩。對于此術(shù)式總體安全性方面尚無明確證據(jù)，需大樣本研究。RT術(shù)后的隨訪半年內(nèi)應(yīng)每月隨診，隨診內(nèi)容包括婦科檢查、B

超檢查和SCC檢測，必要時可行

CT、MRI和PET-CT檢查。若無異常，此后每

2

個月隨診

1

次1

年后每

3

個月隨診

1

次3

年后每半年隨診

1

次。每

3

個月進行

1

次TCT，若兩次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，可建議患者妊?。多數(shù)學(xué)者建議在術(shù)后

6

個月后可以妊?，如自然受孕失敗，可以考慮采用輔助生殖技術(shù)。指南宮頸癌的卵巢保留鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率

<1％，因此，早期鱗癌患者術(shù)中可常規(guī)保留雙側(cè)卵巢。腺癌約

10％，而早期腺癌患者常規(guī)切除雙側(cè)卵巢。早期宮頸癌保留卵巢的指征：病理類型為子宮頸鱗癌；患者年齡≤45

歲；腫瘤≤2

cm；無子宮體和宮旁組織的腫瘤浸潤；無明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。指南化療期間卵巢保護—GnRHaGnRH-a卵巢抑制關(guān)于

GnRH-a

保護卵巢功能是否有效仍存在較多爭議。卵巢功能取決于卵母細(xì)胞，而卵巢中絕大部分處于始基卵泡階段，受化療傷害不大，GnRH-a只保護小部分卵泡，因此保護作用有限。2015年3月5日《新英格蘭雜志》發(fā)表ＰＯＥＭＳ結(jié)果，顯示GnRH-a聯(lián)合化療可抑制乳腺癌患者的卵巢功能衰竭。放療的卵巢保護—卵巢移位卵巢移位放療對卵巢功能的影響

放射劑量：單劑量400

cGy或150

cGy/10次

年齡：>40歲對放射損傷更敏感當(dāng)腫瘤治療涉及盆腔放療時可考慮卵巢移位。但是，由于放療散射和移位卵巢血供減少，移位卵巢的功能并不一定都能得到良好保護。卵巢移位的方法安全區(qū)域位于照射邊緣外2.5cm，推薦移位于盆腔外3.5cm單側(cè)，卵巢代償功能較強，因左側(cè)有乙狀結(jié)腸，多行右側(cè)移位雙側(cè)，降低了卵巢功能不全的發(fā)生率移位時避免過度牽拉，避免卵巢動靜脈發(fā)生扭轉(zhuǎn)卵巢移位術(shù)后卵巢分泌功能例數(shù)放療保留卵巢功能隨訪時間Feeney,199528(+)50%Morice,

199819(+)79%Le

Bouedec,200020(+)58%8年(5~13年)Morice,

200084(+)81%Buekers，200119(+)41%3.58年Olejek,

2001101(+)69.8%5年Gallocher,

200214(+)85%6.25年卵巢移位術(shù)后卵巢轉(zhuǎn)移癌宮頸癌卵巢轉(zhuǎn)移的高危因素

腺癌？爭議

子宮體侵犯

脈管浸潤

宮旁浸潤

較大的宮頸癌病變

>3cm嚴(yán)格掌握宮頸癌卵巢移位手術(shù)適應(yīng)征演示者2015-05-14

11:53:26--------------------------------------------InstagesIbthroughIII,Tabata

et

al.

（1986）foundnoovarianmetastasesinsquamouscellcancersofthecervix,whilehefound12.5%to28.6%,dependingonthestage,foradenocarcinomas.Tokietal.（1991）systematicallyreviewedtheovarianmetastasesofthesquamouscellandglandularcervicalcancersandfoundonlyonesuchcasein524squamouscellcancersand2in36adenocarcinomas.Inaseriesof770stageIbcervicalsquamouscellcancers,Sutton

etal.（1992）foundovarianmetastasesinonly4patients(0.5%),comparedwith2of121patients(1.7%)withcervicaladenocarcinoma.Itthereforeseemsthattheriskofovarianmetastasesisclearlyestablishedforadenocarcinomabutremainsslightforearly-stagesquamouscellcancerswithoutlymphnodeinvolvement.However,inthestudybySuttonetal.{Sutton,Bundy,etal.199281/id}fortheGynecologi