膝關(guān)節(jié)前十字韌帶重建術(shù)的健康教育

XX科室2016年7月25日膝關(guān)節(jié)前十字韌帶重建術(shù)的健康教育1疾病介紹(Diseaseintroduction)2護(hù)理原則(NursingPrecautions)3康復(fù)指導(dǎo)(Healtheducation)目錄Contents主要內(nèi)容疾病介紹(Diseaseintroduction)解剖生理側(cè)面觀前交叉韌帶（ALC）又稱前十字韌帶，位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，連接股骨與脛骨，主要作用是限制脛骨向前過度移位，它與膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)共同作用，來維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使人體能完成各種復(fù)雜和高難度的下肢動作。解剖生理ALC兩個纖維主束解剖生理前內(nèi)側(cè)束------屈曲時緊張后外側(cè)束------伸直時緊張ACL的功能限制脛骨前移，防止過伸對抗內(nèi)、外翻成角抵抗內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)損傷機(jī)制脛骨過度的前后移位膝關(guān)節(jié)過度的內(nèi)外旋膝關(guān)節(jié)過度的屈伸運(yùn)動斷裂部分?jǐn)嗔延绕涫乔?0~50度位的時候前十字韌帶損傷常常發(fā)生在低速度、減速運(yùn)動中，膝處在旋轉(zhuǎn)中而非接觸性的損傷。外傷史損傷機(jī)制過伸應(yīng)力作用于前叉韌帶。屈膝狀態(tài)下，前內(nèi)束緊張，后外束松弛。伸膝狀態(tài)下，前束拉緊低于髁間窩頂。過伸位下的急性損傷，當(dāng)膝關(guān)節(jié)繼續(xù)反屈時，前叉韌帶的前1/3斷裂。損傷機(jī)制下肢落腳、踩實(shí)后，上體帶動髖部及大腿旋轉(zhuǎn)。1.足球運(yùn)動員(紅箭頭表示落腳方向和膝蓋旋轉(zhuǎn)方向)落腳+旋轉(zhuǎn)示意圖網(wǎng)球運(yùn)動員滑雪運(yùn)動員損傷機(jī)制膝關(guān)節(jié)過伸2.損傷后的表現(xiàn)撕裂感疼痛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼而摔倒關(guān)節(jié)積血，腫脹膝關(guān)節(jié)周圍肌肉保護(hù)性痙攣，膝關(guān)節(jié)自然屈曲關(guān)節(jié)絞索，“卡住”損傷后的特點(diǎn)前叉韌帶斷裂6周就屬于陳舊性損傷；腫脹和疼痛已經(jīng)消退或輕微持續(xù)的腫脹疼痛；可能只表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不穩(wěn)，下樓或跑動突然停止時或轉(zhuǎn)身時關(guān)節(jié)錯位。膝關(guān)節(jié)前十字韌帶受傷后，關(guān)節(jié)會因不正常的動力變化而導(dǎo)致退化性膝關(guān)節(jié)炎。ACL損傷的診斷方法損傷機(jī)制+臨床癥狀+體征+核磁共振或造影核磁共振。抽屜試驗(yàn)(推拉試驗(yàn))、內(nèi)外側(cè)活動試驗(yàn)、Lachman-Test(近伸膝位推拉試驗(yàn))Privot-ShiftTest(脛骨頭滑動實(shí)驗(yàn))X射線檢查關(guān)節(jié)鏡檢查MRIACL檢查方法前抽屜試驗(yàn)(AnteriorDrawerTest)ACL檢查方法Lachman試驗(yàn)X線平片假象﹗MRI正常前交叉韌帶損傷前交叉韌帶MRI正常ACL嚴(yán)重?fù)p傷的ACL膝關(guān)節(jié)鏡正常斷裂損傷急性期的處理Protection---保護(hù)Restrictedactivity--制動Ice—冰敷Compression—加壓包扎Elevation—抬高損傷急性期的處理Protection---保護(hù)1.損傷急性期的處理Ice—冰敷15min/1~2h減少疼痛/腫脹2.損傷急性期的處理Compression—加壓包扎減少水腫和出血3.損傷急性期的處理Elevation—抬高促進(jìn)靜脈回流4.ACL損傷的治療前叉韌帶里面沒有毛細(xì)血管，它的營養(yǎng)物質(zhì)來源于關(guān)節(jié)囊內(nèi)的滑液以及附著在韌帶表面的毛細(xì)血管網(wǎng)。所以前交叉韌帶損傷是不能自愈的。關(guān)節(jié)內(nèi)重建是目前的主流治療方法，手術(shù)主要目的，是重建一條新的前十字韌帶，以恢復(fù)其維持向前穩(wěn)定的功能。ACL損傷的治療ACL損傷的治療ACL損傷的治療ACL損傷的治療前交叉韌帶重建術(shù)-手術(shù)入路及清理前交叉韌帶重建術(shù)-定位前交叉韌帶重建術(shù)-鉆取骨隧道前交叉韌帶重建術(shù)-植入固定前交叉韌帶重建術(shù)-等距重建前交叉韌帶重建術(shù)-術(shù)后X片護(hù)理原則(NursingPrecautions)術(shù)前護(hù)理休息與活動臥床休息，在床上進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動、床上翻身側(cè)臥的方法。預(yù)防深靜脈血栓及壓瘡。掌握有效咳嗽、咳痰的方法及技巧，以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。術(shù)前護(hù)理2.飲食指導(dǎo)術(shù)前1日晚餐以清淡易消化為宜，入睡前需排大便一次，22:00后禁食、水。目的是防止患者麻醉后肛門括約肌松弛將大便排出，增加手術(shù)污染的機(jī)會，還可以防止術(shù)后發(fā)生腹脹。術(shù)后6h方可進(jìn)食，由流質(zhì)飲食逐漸過度到普食。術(shù)前護(hù)理4.生活指導(dǎo)做好基礎(chǔ)護(hù)理和皮膚護(hù)理保持床單位清潔干燥平整，指導(dǎo)和幫助患者每2h主動或被動翻身一次，按摩身體壓迫部位，預(yù)防壓瘡等。術(shù)前護(hù)理5.鍛練指導(dǎo)踝泵功能鍛煉；股四頭肌收縮鍛煉；直腿抬高鍛煉等。術(shù)前護(hù)理踝泵運(yùn)動Anklepump1.屈伸動作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持10秒鐘（圖1），然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10秒鐘（圖2），然后放松，這樣一組動作完成。稍休息后可再次進(jìn)行下一組動作。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，最好每個小時練習(xí)5分鐘，一天練五至八次。術(shù)前護(hù)理踝泵運(yùn)動Anklepump1.繞環(huán)動作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作360度繞環(huán)，盡力保持動作幅度最大（圖3）。繞環(huán)，可以使更多的肌肉得到運(yùn)動。術(shù)前護(hù)理股四頭肌收縮鍛煉2.股四頭肌練習(xí)方法足用力做上勾和下踩的動作，上勾、下踩一次為一個動作，每隔1小時做10次，每個動作持續(xù)5秒鐘，逐漸延長動作持續(xù)時間。術(shù)前護(hù)理直腿抬高3.直腿抬高練習(xí)方法：平臥于床上，將患肢伸直抬高20-25cm，堅(jiān)持10秒，然后放松，慢慢將患肢放下，休息5秒再進(jìn)行練習(xí)，每隔2小時至少連續(xù)重復(fù)10-15次。隨著患肢肌力的增強(qiáng)，可逐漸延長抬腿時間。做以上練習(xí)時應(yīng)注意個體差異，避免過度疲勞。術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理1.體位及飲食患肢膝下墊軟枕,抬高15～20cm左右,保持膝關(guān)節(jié)接近伸直位,以減輕腫脹密切觀察患肢腫脹及肢體血運(yùn)情況引流管護(hù)理術(shù)后護(hù)理外固定支具Braces的護(hù)理2.膝關(guān)節(jié)支具的主要作用在于提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、防止脛骨病理性移動、對膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)提供充分保護(hù)，抵抗導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)破壞的沖擊。術(shù)后護(hù)理外固定支具Braces的護(hù)理2.首先確定合適的大小尺寸解開所有的固定粘帶調(diào)整和固定粘扣帶，使其起到牢固固定的作用調(diào)整粘扣帶時，要從接近膝關(guān)節(jié)的兩邊開始固定24小時佩帶，通常要維持6-8周使鉸鏈軸與膝關(guān)節(jié)活動軸在一條線上數(shù)字調(diào)節(jié)盤正對膝關(guān)節(jié)術(shù)后護(hù)理佩戴膝關(guān)節(jié)可調(diào)式支具的護(hù)理3.體位的護(hù)理：術(shù)后患肢佩戴支具，調(diào)整并鎖定到0度，用30厘米高的軟枕墊于小腿近足跟處，膝關(guān)節(jié)下方懸空，足尖和膝關(guān)節(jié)盡量向正上方，避免外旋，使患肢呈過伸中立位。術(shù)后屈膝容易造成伸膝受限。術(shù)后前6周強(qiáng)調(diào)休息時將膝關(guān)節(jié)固定在完全伸直位疼痛的觀察和護(hù)理：觀察引流的情況、關(guān)節(jié)局部張力、足背動脈搏動、皮膚、感覺防止腓總神經(jīng)受傷：合適的尺寸、襯墊皮膚的護(hù)理：小毛巾的使用術(shù)后護(hù)理佩戴膝關(guān)節(jié)可調(diào)式支具的護(hù)理3.注意事項(xiàng)：患者在支具伸膝位的保護(hù)下方可行走，下床活動和休息時支具調(diào)整并鎖定到0度伸直位，避免關(guān)節(jié)突然大幅度屈曲，造成重建的韌帶松弛。術(shù)后護(hù)理心理指導(dǎo)4.耐心為病人講解相關(guān)知識，經(jīng)常深入病房，態(tài)度和藹，語言親切，動作輕柔，技術(shù)嫻熟，充分運(yùn)用治療性語言和非治療性語言性的溝通技巧，對病人出現(xiàn)的疼痛等表示理解和同情，以取得病人的信任，讓病人感到人間真情與溫暖，幫助他們解決實(shí)際問題，消除緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，爭取早日康復(fù)，在醫(yī)護(hù)人員精心治療和相互配合中使病人達(dá)到滿意治療和護(hù)理最佳效果?？祻?fù)指導(dǎo)(Healtheducation)功能鍛煉早期、激進(jìn)的康復(fù)功能鍛煉是關(guān)鍵防止關(guān)節(jié)組織的纖維化防止關(guān)節(jié)活動受限防止關(guān)節(jié)僵硬功能鍛煉注意事項(xiàng)：佩戴支具4~6周，相鄰關(guān)節(jié)盡早開始鍛煉肌肉力量的提高是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，肌肉鍛煉應(yīng)貫穿整個過程，每次應(yīng)有酸脹疲勞的感覺功能鍛煉后給予冰敷正視疼痛、腫脹的問題個性化調(diào)整功能鍛煉第一階段：術(shù)后1-7天（術(shù)后水腫期）1.手術(shù)當(dāng)天：麻醉消退后，開始活動足趾、踝關(guān)節(jié)；嘗試進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)。術(shù)后1-3天：術(shù)后24小時可扶雙拐腳不著地行走（僅限去廁所！）踝泵：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)。股四頭肌等長收縮練習(xí)：即大腿肌肉繃緊與放松。腘繩肌等長收縮練習(xí)：患腿用力下壓所墊枕頭。功能鍛煉第一階段：術(shù)后1-7天（術(shù)后水腫期）1.術(shù)后4-7天：關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：一般每2日只進(jìn)行一次，屈膝練習(xí)與伸膝練習(xí)分開練習(xí)。屈膝練習(xí)：去除支具，坐于床邊，膝以下懸于床外。保護(hù)下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，足跟緊貼床邊達(dá)到既定的角度后保持1~2分鐘不動。伸膝練習(xí)：患側(cè)足跟下墊枕頭，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)空出。功能鍛煉第一階段：術(shù)后1-7天（術(shù)后水腫期）1.行走訓(xùn)練術(shù)后2～3d扶拐下地行走，但是患腿要在護(hù)具（屈伸角度分別為10°、10°）保護(hù)下并且不負(fù)重。術(shù)后4d增加負(fù)重及平衡，在護(hù)具保護(hù)下站立，雙足分離，在微痛范圍內(nèi)左右交替移動重心，爭取可達(dá)到雙足站在地上時負(fù)重相同逐漸至可用患腿單足站立。如可輕松完成，則開始使用單拐（扶于健側(cè)）行走5min/次，2次/d，注意不要完全負(fù)重行走，行走時要扶拐，而且手術(shù)膝關(guān)節(jié)只負(fù)重體質(zhì)量的1/3。功能鍛煉第二階段：術(shù)后2-3周（最大化保護(hù)期）2.肌力練習(xí)之前。關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：一般每2日只進(jìn)行一次，如果患膝皮溫高，越練膝關(guān)節(jié)越僵硬，一天不如一天，先停止屈膝訓(xùn)練，盡快門診復(fù)查。（注：單純皮溫高沒有問題）坐位抱膝練習(xí)：術(shù)后2周屈膝達(dá)到95度，術(shù)后3周屈膝達(dá)到100度。方法：坐在床上，雙手抱住腳踝，使腳跟緩慢接近臀部。2）伸膝練習(xí)：同術(shù)后4-7天功能鍛煉第三階段：術(shù)后4周（控制行走階段）3.肌力練習(xí)：其它項(xiàng)目同上，直抬腿、側(cè)抬腿、后抬腿，一次抬腿時間大3分鐘，10次∕組，2組∕天。新項(xiàng)目：臥位“勾腿”練習(xí)，10次-20次∕組，2組∕天。關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：1)坐位抱膝練習(xí)：術(shù)后4周達(dá)到屈膝105度2)伸直練習(xí)：同術(shù)后4-7天。功能鍛煉第四階段：術(shù)后7-12周（中期保護(hù)階段）4.負(fù)重練習(xí)：術(shù)后7周開始負(fù)重及平衡：保護(hù)下雙足分離，在微痛范圍內(nèi)左右交替移動重心，爭取達(dá)到雙腿完全負(fù)重站立。5分鐘/次，1次/天。肌力練習(xí)：其它項(xiàng)目同上，直腿抬，在腿上加負(fù)荷，20次/組，1組/天。臥位“勾腿”次練習(xí)無痛可加負(fù)荷，20次/組，2組/天。關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：一般每2日進(jìn)行一次，如果患膝皮溫高，越練膝關(guān)節(jié)越僵硬，一天不如一天，應(yīng)停止屈膝訓(xùn)練，盡快門診復(fù)查。功能鍛煉第五階段：術(shù)后13-24周（恢復(fù)到主動活動階段）5.適應(yīng)性訓(xùn)練：功率自行車力量和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練平衡和穩(wěn)定性訓(xùn)練：平衡訓(xùn)練、跳上跳下練習(xí)、平衡本體感練習(xí)跑步機(jī)步行訓(xùn)練靈活性訓(xùn)練：膝繞環(huán)練習(xí)、側(cè)方移動訓(xùn)練、側(cè)向跑步或后向跑步、垂直跳等、可訓(xùn)練專業(yè)性體育活動出院指導(dǎo)出院前應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹出院后有關(guān)事項(xiàng)，告知復(fù)診時間及日常生活、鍛煉中的注意事項(xiàng)。出院后需休息3-4周、日常生活自理后可扶拐適當(dāng)戶外活動，避免劇烈運(yùn)動。出院后仍需遵照醫(yī)囑配帶支具10-12周，以保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定和功能的恢復(fù)。保持傷口清潔干燥，傷口全愈方可洗澡。出院指導(dǎo)手術(shù)后三周內(nèi)可能出現(xiàn)腫脹、關(guān)節(jié)腔積液，可適當(dāng)減少活動量，多臥床休息，并抬高患肢進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)，以利于腫脹消退和積液吸收。如關(guān)節(jié)腫脹經(jīng)休息后仍不能緩解，則應(yīng)到醫(yī)院來及時就診。術(shù)后復(fù)查：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查，如恢復(fù)良好以后不再復(fù)查，如有異常隨時就診。食管癌的護(hù)理主講人：xxx主要內(nèi)容1疾病介紹2病歷簡介3護(hù)理原則一疾病介紹食管是人和動物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過時便會擴(kuò)大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進(jìn)行像波浪般蠕動，強(qiáng)制將食物推入胃中，此外食道還會分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過而不具有消化或呼吸的功能。一疾病介紹食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。一疾病介紹病因食道癌病因食道癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。一疾病介紹病因（1）飲食因素：亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。常食粗糙、堅(jiān)硬的食物，暴飲暴食，進(jìn)食過快、進(jìn)食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變，最后導(dǎo)致癌變。喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激：

長期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。一疾病介紹病因（3）營養(yǎng)素缺乏：營養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。（5）食管的局部損傷：長期喜進(jìn)燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細(xì)胞形成者癌變危險(xiǎn)性更大。（6）其他：性別或年齡等。一疾病介紹癥狀—早期癥狀1、吞咽食物時有梗噎感2、食管內(nèi)有異物感3、食物通過緩慢并有停留4、咽喉部有干燥感和5、胸骨后有悶脹不適感6、胸骨后7、劍突(心口)下疼痛一疾病介紹癥狀—中晚期癥狀進(jìn)行性咽下困難：進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血。一疾病介紹診斷x線鋇餐造影；脫落細(xì)胞學(xué)，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查；纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查等。隨著科技進(jìn)展胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。一疾病介紹治療（一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。（二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。（三）藥物治療：1.化學(xué)藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。2.中藥治療;3.生物基因治療二病歷介紹基本情況：姓名：梁俊杰科別：胸外二病區(qū)床號：816-10住院號：1523631性別：男年齡：60歲入院時間：2015年12月04日出生地：山西省侯馬市職業(yè)：專業(yè)技術(shù)員

病史陳述者：患者本人主訴：吞咽不順1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，不伴呃逆、反酸、燒心及胸背部疼痛等癥狀，于22015年12月2日侯馬市人民醫(yī)院行胃鏡示：距門齒28~35cm粘膜粗糙不平，見不規(guī)則隆起。病理結(jié)果未出。行上消化道造影提示：食管中段局部右前壁僵硬，局部粘膜破壞。為求進(jìn)一步治療入我院?；颊咦园l(fā)病來，精神、食欲尚可，大小便如常，體重未見明顯減輕。二病歷介紹既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、肝炎結(jié)核等病史，預(yù)防接種不詳，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。偶爾飲酒。婚育史：24歲結(jié)婚，生育2子，配偶體健。家族史：無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。二病歷介紹二病歷介紹查體：體溫36.5℃脈搏100次/分呼吸20次/分

血壓151/87mmHg身高175cm體重68kg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容。神清，自主體位，言語流利，查體合作。全身淋巴結(jié)未觸及腫大，頸項(xiàng)軟無抵抗。雙瞳等大正圓，光反應(yīng)靈敏，吞咽不順，無嗆咳，顏面無浮腫，頸靜脈無怒張，心前區(qū)無隆起，心界正常，未及病理性雜音。腹（-），肝脾肋下未觸及，移濁（-），雙腎區(qū)叩痛（-），四肢肌力肌張力未見明顯異常，雙側(cè)病理征（-），余查體未見異常。輔助檢查：2015-12-02侯馬市人民醫(yī)院胃鏡：食管中下段Ca慢性淺表性胃炎半糜爛入院后檢查：胃鏡：食管中段Ca十二指腸球部潰瘍彩超：又頸VI區(qū)淋巴結(jié)腫大膽囊附壁膽固醇結(jié)晶甲狀腺游葉及峽部囊性結(jié)節(jié)腹PCT提示：腹腔密度降低。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示：LDH280U/L↑TP52.5g/L↓ALB32.9g/L↓GLU6.65mmol/L↑UA144umol/L↓TBA97nmol/L↓C1q157.3mg/L↓余正常血細(xì)胞分析：單核細(xì)胞絕對值：0.3910.3×109/L↑余正常二病歷介紹診斷胸中段食管鱗癌膽囊結(jié)石肝囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫乙型肝炎二病歷介紹三護(hù)理原則術(shù)前護(hù)理診斷1P1知識缺乏與食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)知識。P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。三護(hù)理原則P1知識缺乏與缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理措施給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；注意口腔衛(wèi)生；呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽。完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天予甘露醇250ml口服后飲水1500ml以上；術(shù)前12小時起禁食，4小時起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。三護(hù)理原則P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施：介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感；介紹住院章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長、管床醫(yī)生及科主任；用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的知識及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)；經(jīng)常與病人交流和溝通，及時發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。三護(hù)理原則術(shù)后護(hù)理診斷2P3有窒息的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無力有關(guān)；P4有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)；P6有引流不暢的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞有關(guān)；P7有皮膚完整性受損的可能與長期臥床有關(guān)；P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P9營養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)；P10有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)三護(hù)理原則P3有窒息的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無力有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出。及時清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑術(shù)后給氧。術(shù)后隨時觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。觀察有無紫紺的情況。三護(hù)理原則P4有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后遵醫(yī)囑予Ⅰ護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持平臥位；密切觀察病人的生命體征的改變，每隔4小時測量生命體征并及時記錄；1小時巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強(qiáng)巡視并及時匯報(bào)醫(yī)生；及時觀察引流量的顏色、量及性質(zhì)；三護(hù)理原則P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)護(hù)理措施：麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物；術(shù)后第二天予霧化吸入，霧化吸入時取半臥位，結(jié)束后鼓勵患者咳嗽咳痰；保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥；協(xié)助患者拍背咳痰。三護(hù)理原則P6有引流不暢的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞有關(guān)護(hù)理措施：保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器；引流瓶處在低于床面的位置；引流量大于600ml及時更換引流瓶；外出檢查時，必須夾閉引流管；管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請旁人匯報(bào)醫(yī)生，防止空氣進(jìn)入胸腔引起氣胸；翻身時必須妥善固定引流管。三護(hù)理原則P7有皮膚完整性受損的可能與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后予水墊墊于臀部下面；術(shù)后六小時后指導(dǎo)患者可以翻身，活動四肢；每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥；保持床單位清潔無屑，及時更換床單位。三護(hù)理原則P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：告知患者及家屬術(shù)后兩天內(nèi)體溫偏高是屬于正常，是手術(shù)后組織創(chuàng)傷、滲血吸收引起；保持病室溫度處于22℃左右；松開棉被，冷毛巾敷于額頭；體溫高于38.5℃以上，可協(xié)助患者溫水擦浴三護(hù)理原則P9營養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)十二指腸管注入流質(zhì)，每兩小時一次，夜間十點(diǎn)后可以停止；可以加入水果汁、蔬菜汁，保證營養(yǎng)的全面攝入；遵醫(yī)囑靜脈輸入脂肪乳三護(hù)理原則P10有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后6小時后，指導(dǎo)患者床上活動四肢；遵醫(yī)囑下床活動，活動量逐漸增加；遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防血栓的形成。四健康教育1、精神保持樂觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。2、飲食進(jìn)食應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，術(shù)后7日開始進(jìn)流質(zhì)，15日進(jìn)半流質(zhì)，30日后進(jìn)普食。術(shù)后忌煙酒、忌刺激性飲食，進(jìn)食不宜過快、過飽，避免大塊纖維素及食團(tuán)吞咽。3、活動術(shù)后一個月內(nèi)應(yīng)避免較劇烈的活動，以后逐漸增大活動量，做一些力所能及的家務(wù)勞動，根據(jù)自身情況參加各種體育鍛煉，三個月后可恢復(fù)工作（非體力）。四健康教育4、洗浴拆線10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛術(shù)后1~3月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動不便，這些多為正常術(shù)后反應(yīng)，可口服止疼藥或?qū)ΠY治療。如有刀口局部紅腫、隆起等，應(yīng)請醫(yī)生治療。四健康教育6、術(shù)后癥狀及不適返流表現(xiàn)為泛酸、噯氣、燒心，甚至吞咽疼痛，這是食管賁門術(shù)后很常見的一種現(xiàn)象，可用以下方法預(yù)防和治療。休息時不要平臥，胸部墊高，進(jìn)食后不要馬上躺下休息。睡眠時宜頭高足低位，避免向健側(cè)臥位以防返流。藥物治療。如奧美拉唑、雷貝拉唑、莫沙必利、嗎丁啉等。進(jìn)食后胸悶，氣促多由進(jìn)食后胸胃擴(kuò)張所致?？蓽p少每次進(jìn)食量，隨時間推移此癥狀會逐漸減輕至消失。吞咽困難術(shù)后一月內(nèi)出現(xiàn)的吞咽困難多由于吻合口的炎癥、水腫產(chǎn)生吻合口狹窄所致。可用以下方法治療。消除恐懼心理。改善飲食性狀。口服3%鹽水。盡可能堅(jiān)持進(jìn)食，以食物擴(kuò)張食管。術(shù)后晚期出現(xiàn)吻合口狹窄可用擴(kuò)張術(shù)解決。四健康教育7、進(jìn)一步治療術(shù)后由醫(yī)生根據(jù)病人情況決定是否采取預(yù)防性或進(jìn)一步治療，如化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療等，也可以由醫(yī)生制定方案，病人回當(dāng)?shù)刂委煛?、術(shù)后隨訪及復(fù)查無癥狀者建議術(shù)后2年內(nèi)，每3—4個月復(fù)查一次，術(shù)后3—5年每6個月復(fù)查一次，術(shù)后5年后每年復(fù)查一次。有癥狀者應(yīng)及時就診予以相應(yīng)的檢查及治療。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嚴(yán)重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關(guān)。體液過多與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)疲乏與肝硬化引起的營養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)。焦慮與需要漫長時間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長期臥床等有關(guān)。潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護(hù)理診斷病人營養(yǎng)素的攝入量增加，營養(yǎng)狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強(qiáng)了身體的舒適感。病人生活自理能力增強(qiáng)，活動耐力有所增加。病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說其內(nèi)心感受來緩解心理壓力，治療的信心增強(qiáng)。病人皮膚保持完整病人能說出常見并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)（一）生活護(hù)理1.指導(dǎo)合理飲食（1）飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護(hù)理要點(diǎn)：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；②補(bǔ)充足夠維生素；③有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應(yīng)磨成粉末；2.指導(dǎo)休息與活動護(hù)理措施（二）病情觀察病人有無發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無腹部異常體征，及時發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；有無嘔血及黑便，有無皮膚、粘膜出血點(diǎn)、淤斑，及時發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；有無突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生；有無進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測血生化與腎功能的變化，以及時發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理與病人討論引起疾病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，講解疾病的發(fā)生過程，提供病人所需合適的學(xué)習(xí)資料。講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標(biāo)本。盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護(hù)理措施（四）腹水的護(hù)理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫(yī)囑限制鈉、水?dāng)z入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進(jìn)水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應(yīng)。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測量腹圍和體重。協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護(hù)理皮膚護(hù)理護(hù)理措施（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理注意觀察生命體征、意識狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理指導(dǎo)病人在嘔血時采用側(cè)臥位病人大量出血時，及時通知醫(yī)生床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。護(hù)理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護(hù)理：明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；使用利尿劑時，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。2.引流管護(hù)理護(hù)理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關(guān)措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計(jì)劃進(jìn)行活動和休息，活動耐力是否有所增加。皮膚有無皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無黑便或/和嘔血、行為異常等并發(fā)癥的表現(xiàn)。護(hù)理評價(jià)

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應(yīng)用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導(dǎo)管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現(xiàn)已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。它避免了反復(fù)靜脈穿刺所導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死。二PICC置管健康教育適應(yīng)