急性肝衰竭 課件

急性肝衰竭此ppt下載后可自行編輯肝衰竭多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群急性肝衰竭命名的源流1970，Trey提出FHF概念，既往無肝病史，出現(xiàn)急性肝炎癥狀8周內(nèi)發(fā)生HE1986，Bernuan提出出現(xiàn)黃疸后2周發(fā)生HE，亞暴發(fā)性肝炎。Gimson提出急性肝炎后8到24周發(fā)生HE，為遲發(fā)性肝衰竭1993，O，Grady提出AHF分型：超急性黃疸出現(xiàn)后7天發(fā)生HE急性黃疸出現(xiàn)8-28天出現(xiàn)HE亞急性黃疸出現(xiàn)后4-24周天發(fā)生HE1996，國際肝病學(xué)會建議AHF指起病4周內(nèi)發(fā)生肝衰竭；AHF起病后4周到6月發(fā)生的肝衰竭HE是AHF的重要特征，而HE和（或）腹水是SHF重要特征肝衰竭的分類急性急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病，伴極度乏力，嚴重消化道癥狀；黃疸進行性加深；出血傾向明顯，肝臟進行性縮小；PTA≤40%(或INＲ≥1.5)亞急性起病較急，2～26周出現(xiàn):極度乏力，明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深；伴或不伴有肝性腦?。怀鲅獌A向明顯，PTA≤40%(或INＲ≥1.5)并排除其他原因者慢加急性慢性肝病基礎(chǔ)，短期內(nèi)（一般4周）發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償表現(xiàn)：極度乏力，明顯消化道癥狀;黃疸迅速加深；失代償性腹水；PTA≤40%(或INＲ≥1.5)；伴或不伴有肝性腦病慢性肝硬化基礎(chǔ)，肝功能進行性減退和失代償表現(xiàn)：血清TBil明顯升高；白蛋白明顯降低；PTA≤40%(或INＲ≥1.5)；有腹水或門靜脈高壓表現(xiàn)；肝性腦病病因?qū)W感染藥物/毒物缺血缺氧代謝異常其他肝炎病毒藥物急性循環(huán)衰竭Wilson病肝移植甲乙丙丁戊型

異煙肼

嚴重出血妊娠急性脂肪肝部分肝切除

協(xié)同感染

利福平

心包填塞Reye脂肪肝非肝炎病毒

抗抑郁藥

充血性心衰半乳糖血癥

巨細胞病毒

乙酰氨基酚

心肌梗塞遺傳性酪氨酸血癥EB病毒

撲熱息痛

肺栓塞

皰疹病毒

布洛芬

心律失常其他毒物肝血管阻塞

黃病毒

酒精、氟烷

肝動靜脈栓塞

立克次體

半乳糖胺其他

四氯化碳G-菌感染

毒蕈、氯仿

休克、中暑病毒性肝炎甲型肝炎具有直接肝毒性，引起AHF較少，預(yù)后良好乙型肝炎是引起AHF的常見原因與強烈的免疫病理損傷有關(guān)慢性HBV感染者在停止抗HBV治療、激素、化療后可激活免疫而引起AHF重疊HDV感染發(fā)生AHF幾率增加丙型肝炎引起AHF較少戊型肝炎較少引起AHF，而孕婦感染后引起AHF幾率增加皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒可引起肝炎，但AHF罕見能夠引起肝損害的藥物眾多，機制及類型不同非處方藥處方藥酒精輔料膳食補充劑保健品傳統(tǒng)中藥天然藥物生物制劑藥物性肝損害藥物性肝損害的臨床分型基于發(fā)病機制固有型特異質(zhì)型基于病程急性多見，約6-20%發(fā)展為慢性慢性發(fā)生于6月之后，血清ALT、AST、ALP、TBil持續(xù)異常，或存在慢性肝損害依據(jù)基于受損靶細胞肝細胞損害型、膽汁郁積型、混合型、肝血管損傷型妊娠妊娠期急性脂肪肝多見于妊娠后期，有子癇或先兆子癇的臨床表現(xiàn)，血清轉(zhuǎn)氨酶中度升高，尿素氮、尿酸均升高，伴血小板減少者起病急，消化道癥狀重，伴有上腹部痛黃疸進行性加深、出血傾向合并妊高癥，伴有不同程度意識障礙，腎功能衰竭機制：肝細胞內(nèi)微泡性脂肪浸潤，線粒體功能嚴重障礙其他病因自身免疫性肝病AIH、PBS、PSC循環(huán)障礙性疾病Budd-Chiari綜合征、VOD、右心衰竭、心肌梗塞、心臟驟停、心包填塞、低血容量休克、中暑等，在極度缺血、缺氧得不到糾正時引起AHF急性肝靜脈主支迅速、完全栓塞不能形成側(cè)枝循環(huán)，則引起AHF病理學(xué)病毒、藥物或毒素彌漫性分布、廣泛性溶解性壞死，網(wǎng)狀支架塌陷，殘存的肝細胞腫脹變性并伴有淤膽匯管區(qū)及其周圍有大量淋巴細胞、單核細胞及粒細胞浸潤

急性妊娠期脂肪肝、Reye綜合征、四環(huán)素彌漫性肝細胞微泡脂肪沉積肝細胞腫脹蒼白，往往無肝細胞壞死，亦缺乏炎癥細胞浸潤免疫病理反應(yīng)體液免疫病理反應(yīng)學(xué)說AHF病人對HBV的三個特異性抗原系統(tǒng)強烈的抗體反應(yīng)細胞免疫病理反應(yīng)免疫效應(yīng)細胞：CD8+T淋巴細胞，單核巨噬細胞靶抗原：HBcAg、

HBeAg、Pre-S1、

Pre-S2雜交抗原細胞間粘附分子-1、淋巴細胞功能相關(guān)抗原-1Fas與Fas配基介導(dǎo)肝細胞凋亡特異質(zhì)藥物如氟烷反應(yīng)性產(chǎn)物與肝細胞成分共價連接形成新抗原或自身抗原激活T、B淋巴細胞引起免疫性肝損傷發(fā)病機制細胞因子網(wǎng)絡(luò)細胞因子是免疫病理反應(yīng)的產(chǎn)物，同時又增強免疫反應(yīng)，引起繼發(fā)性肝損害細胞因子（肽介質(zhì)）TNF-α（核心）由致病因子活化的Mφ產(chǎn)生，具有直接和間接的肝細胞損壞IL-1與TNF-α相互協(xié)調(diào)、相互誘生，增強靶細胞對TNF-α敏感性，增強TNF-α致肝壞死的作用；促進肝臟局部炎癥反應(yīng)。IL-6由活化T細胞產(chǎn)生，誘導(dǎo)B細胞增殖分化，產(chǎn)生抗體?；罨疌TL加強毒性。促進NK細胞殺傷活性。加強肝臟局部炎癥反應(yīng)炎性介質(zhì)（脂介質(zhì)）血小板活化因子白三烯發(fā)病機制細胞代謝網(wǎng)絡(luò)紊亂自由基生成過量氧自由基損傷所有細胞成分，參與多種細胞病理過程谷胱甘肽耗竭強力抗氧化劑，致病因子均在耗竭GSH的基礎(chǔ)上引起肝損害細胞膜脂質(zhì)過氧化自由基生成的增多引起膜脂質(zhì)過氧化，膜磷脂崩解而肝細胞死亡鈣自穩(wěn)調(diào)節(jié)機制破壞Ca2+-ATP酶含半胱氨酸-SH基，當致病因子與其結(jié)合后抑制鈣泵活性，是胞漿內(nèi)Ca2+聚集，細胞死亡發(fā)病機制最終結(jié)局：肝竇內(nèi)皮細胞損傷，引起缺血性肝細胞壞死肝細胞漿膜損壞引起肝細胞壞死肝衰竭自身的臨床表現(xiàn)一般癥狀酷似急性肝炎，全身乏力極度明顯，進行性加重可能原因：線粒體功能障礙消化道癥狀重食欲低下、惡心嘔吐，腹脹，進展為腸鼓脹伴隨膽道運動功能障礙時可出現(xiàn)腹痛，易誤診為膽囊炎等急腹癥，無急腹癥的體征膽道痙攣時可誘發(fā)劇烈腹痛可能原因：膽鹽合成、分泌、排泄減少，消化酶分泌減少，膽道運動障礙。滅活腸源性毒性物質(zhì)的功能障礙黃疸疸酶分離，進行性升高＞17.1μmol/l·d進展迅速者可無明顯黃疸而出現(xiàn)精神癥狀者肝臭含硫氨基酸經(jīng)腸道細菌分解生成硫醇不能被肝臟代謝而呼出所致，預(yù)后不良肝進行性縮小預(yù)后不良肝衰竭自身的臨床表現(xiàn)肝性腦病三種類型：A型（急性肝衰竭）、B（單純門體旁路）、C（肝硬化、門脈高壓、門體分流）誘因：消化道出血、高蛋白、低鉀堿中毒、低血容量和缺氧、感染、鎮(zhèn)靜催眠和麻醉藥物、便秘臨床表現(xiàn)：最早出現(xiàn)性格改變，其次是行為異常、晝夜顛倒撲翼樣震顫出現(xiàn)于早期、中期、昏迷前期，具有早期診斷意義隨之出現(xiàn)定向力障礙、人物概念不清、顛三倒四、計算能力減退隨后出現(xiàn)意識障礙，昏睡狀態(tài)，對刺激有反應(yīng)進入昏迷期，各種反應(yīng)、發(fā)射均消失。凝血功能障礙肝功能減退可引起凝血因子合成減少DIC原發(fā)性纖維蛋白溶解血小板數(shù)量減少、功能下降毛細血管脆性增加表現(xiàn)：不同程度出血，常見為皮膚黏膜出血，牙齦出血、鼻衄、生殖泌尿道出血、腹膜后出血、顱內(nèi)出血等內(nèi)毒素血癥與感染內(nèi)毒素血癥肝臟單核吞噬細胞系統(tǒng)清除腸源性內(nèi)毒素功能下降，加重肝臟損害，形成惡性循環(huán)感染成因：Kupffer細胞、單核吞噬細胞功能減退；肝合成急性期產(chǎn)物減少使中性細胞受損；侵入性操作致病菌：G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）、G-桿菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌）、真菌（白色念珠菌）部位：呼吸、泌尿、腹腔、膽道、腸道最嚴重：敗血癥、自發(fā)性腹膜炎二重感染的危險因素：腎衰竭、廣譜抗生素、免疫功能低下代謝紊亂低血糖糖異生功能降低，肝糖原儲備耗竭肝合成糖原分解酶銳減，殘存肝糖原分解減少電解質(zhì)紊亂低鈉血癥稀釋性低鈉、鈉泵失靈、輸注大量無鈉液低鉀血癥利尿、糖水過多，低鈉血癥時組織分解增加、醛固酮增多低氯血癥嘔吐丟失、利尿低鎂血癥、低血鈣、低血磷酸堿失衡利尿、嘔吐等，致代謝性堿中毒毒性物質(zhì)如血氨刺激呼吸中樞，出現(xiàn)過度通氣，呼吸性堿中毒低氧血癥、組織缺氧、腎功能不全引起非揮發(fā)酸升高致代謝性酸中毒最終導(dǎo)致內(nèi)毒素、腦水腫、呼吸道感染引起呼吸中樞抑制，而呼酸肝外器官衰竭的臨床表現(xiàn)肝腎綜合征主要診斷標準嚴重肝病時，并發(fā)腎血流動力學(xué)改變及腎功能異常肌酐清除率＜40ml/min，血清肌酐＞133mmol/l，少尿或無尿停用利尿劑，補充1.5L血漿擴容，腎功能無改善排除其他原因，如休克、感染、體液喪失、腎毒性藥物不存在器質(zhì)性腎損害，尿蛋白＜500mg/d次要標準尿量＜500ml/d，尿鈉＜10mmol/l，血清鈉＜130mmol/l尿滲透壓＜血漿滲透壓尿紅細胞＜50/HP肝外器官衰竭的臨床表現(xiàn)肝肺綜合征機制肺內(nèi)擴血管/縮血管物質(zhì)比例失調(diào)，如內(nèi)皮素、NO，引起肺血管擴張肝硬化高動力循環(huán)狀態(tài)致氧合時間縮短肺內(nèi)動靜脈交通和胸膜蜘蛛痣分流增加致血液未經(jīng)氧合肝肺綜合征（2000年，Kroeka標準）合并肝臟基礎(chǔ)疾病，低氧血癥、呼吸困難血氣分析：PaO2＜70mmHg，肺泡-動脈氧分壓差＞20mmHg影像學(xué)證實肺內(nèi)血管擴張AHF診斷要點全身情況極差，極度乏力，顯著的消化道癥狀黃疸進行性加重，膽酶分離；伴出血傾向性格改變，行為異常，不同程度的意識障礙，肌張力增強，撲翼樣震顫肝臭，肝濁音界進行性縮小，腹水迅速出現(xiàn)膽堿酯酶活性＜2500U/lPTA≤40％血清膽固醇及膽固醇酯降低AHF分期早期嚴重的全身及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素≥171μmol/L，30%≤PTA≤40％未發(fā)生肝性腦病、腹水中期Ⅱ級以上的肝性腦病或腹水、感染出血傾向，20%≤PTA≤30％晚期難治性（或致死性）并發(fā)癥之一，如Ⅱ°以上HE、肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重繼發(fā)性感染等嚴重出血傾向，PTA≤20％肝衰竭前期需要積極處理極度乏力，明顯厭食、惡心嘔吐和腹脹黃疸升高TBil51μmol/L～171μmol/L（3～10倍）每日上升≥17.1μmol/L（1mg/l）有出血傾向PTA介于40%～50%INＲ介于1.5～1.6鑒別診斷膽道疾病肝外膽道阻塞性疾病，如膽管結(jié)石、膽道腫瘤、胰腺腫瘤常有發(fā)熱、腹痛、肝腫大、黃疸進行性加深，如為膽結(jié)石引起的黃疸可呈波動性。一般肝功能損害較輕，ALT上升幅度較小，但ALP、γ-GT升高明顯，影像學(xué)檢查可幫助診斷肝內(nèi)膽汁淤積綜合征特別是膽汁淤積性肝炎，黃疸可以很深，有時誤診為重型肝炎。三分離：黃疸深而消化道癥狀輕，黃疸深而血清轉(zhuǎn)氨酶不高，黃疸深而凝PT延長不明顯明顯皮膚瘙癢和糞便色淺血清ALT和γ-GT活性明顯升高一般支持治療嚴格臥床病情監(jiān)測：血液生化、血氣、電解質(zhì)檢測，PTA、血氨；乳酸、內(nèi)毒素、病毒性肝炎標志物、銅藍蛋白、AIH、腹部影像學(xué)檢查營養(yǎng)支持：高碳水化合物35～40kcal/kg、低脂、適量蛋白飲食肝性腦病者：限制腸道蛋白攝入（1.2g/kg·d），充足熱量、液體、維生素等糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮冰凍血漿，酌情使用凝血因子消毒隔離，加強口腔、腸道護理，預(yù)防院內(nèi)感染病因治療HBV感染HBVDNA陽性均需核苷類抗病毒治療免疫抑制劑引起HBV再激活者只要HBV血清學(xué)標志物陽性即可抗病毒戊型肝炎目前無特異性抗病毒治療藥皰疹病毒性AHF阿昔洛韋5～10mg/kg，q8h乙酰氨基酚性AHFN-乙酰半胱氨酸毒蕈中毒性AHF大劑量青霉素G和水飛薊素妊娠急性脂肪肝終止妊娠對于糖皮質(zhì)激素的使用存在爭議指南推薦：非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)證，可考慮使用潑尼松，40～60mg/d其他原因肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用促進肝細胞再生促肝細胞生長素120mg/d療程1月前列腺素E1脂質(zhì)體10%葡萄糖500ml+胰高糖素1mg+胰島素10U靜滴療程14天肝細胞及肝干細胞、干細胞移植微生態(tài)調(diào)節(jié)治療目的：通過調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，減少腸道細菌移位和腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生微生態(tài)制劑乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌、酪酸桿菌等乳果糖可被分解為乳酸、醋酸而酸化腸道，抑制產(chǎn)氨細菌，減少氨吸收；緩瀉作用利于含氮物質(zhì)排泄拉克替醇可被分解為乙酸、丙酸和丁酸而酸化腸道，緩瀉作用肝病腦病的治療消除誘因：高蛋白飲食、感染、出血、放腹水、電解質(zhì)紊亂、便秘、鎮(zhèn)靜催眠藥低蛋白飲食、糞便通暢減少腸道產(chǎn)氨、內(nèi)毒素血癥：酸化腸道、乳果糖、微生態(tài)制劑、精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：氟馬西尼、納洛酮等維持支鏈/芳香族氨基酸平衡：六合氨基酸、肝安利福昔明：1200mg/d鋅制劑：鋅是參與尿素循環(huán)必須的輔酶腦水腫有顱內(nèi)壓增高者，使用甘露醇襻利尿劑，如呋塞米與滲透性脫水劑交替使用人工肝支持治療急性肝衰竭可低溫療法可防止腦水腫降低顱內(nèi)壓不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)高壓感染定期監(jiān)測，如有活動性感染或肝衰竭加重的征象，迅速開始抗生素治療不提倡在所有患者使用抗生素除了慢性肝衰竭時可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的預(yù)防以外，一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物一旦出現(xiàn)感染，首先經(jīng)驗性抗感染治療，并及時根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。使用強效或聯(lián)合抗菌藥物、激素等治療時，應(yīng)同時注意防治真菌二重感染糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡低鈉血癥血鈉＞120mmol/l，以稀釋性低血鈉為主予以限水血鈉＜120mmol/l伴CNS癥狀：滲透性利尿劑；3%氯化鈉溶液慎用，避免腦橋髓鞘溶解癥；托伐普坦選擇性阻斷集合管主細胞V2受體促進水排泄高鉀血癥葡萄糖酸鈣、葡萄糖+胰島素、袢利尿劑低鎂血癥、低鉀血癥門冬氨酸鉀鎂、氯化鉀酸堿失衡代堿補充氯化鉀、精氨酸；呼堿糾正原發(fā)病及過度通氣代酸糾正低氧、改善微循環(huán)可用谷氨酸鹽，慎用碳酸氫鈉出血推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2

受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑對門靜脈高壓性出血患者，生長抑素類似物、垂體后葉素食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血;或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血;可行介入治療對顯著凝血障礙患者，新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原血小板顯著減少者可輸注血小板DIC者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素纖溶亢進者氨甲環(huán)酸或止血芳酸等維生素K15～10mg肝腎綜合征消除誘發(fā)因素，如感染、出血、低血容量等限水限鹽，糾正水鹽電解質(zhì)紊亂藥物治療：