PET-CT肺癌檢查操作規(guī)范

1PET/CT肺癌檢查操作規(guī)范本文件提出了PET/CT肺癌檢查的操作規(guī)范。本標(biāo)準(zhǔn)適用于PET/CT肺癌的檢查操作規(guī)范、診斷和療效評(píng)價(jià)。2規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)適用于本文件。3.1正電子發(fā)射斷層/計(jì)算機(jī)斷層（Positronemissiontomography/Computedtomography,PET/CT）融合了PET技術(shù)和CT技術(shù)，通過(guò)快速的全身掃描，獲得CT解剖圖像和PET功能代謝圖像，從而對(duì)疾病做出更為全面和準(zhǔn)確的判斷，實(shí)現(xiàn)疾病定性診斷和定位診斷，彌補(bǔ)CT和PET的各自不足，是腫瘤精準(zhǔn)影像應(yīng)用的最有效技術(shù)之一。3.2肺磨玻璃結(jié)節(jié)（Ground-glassnodules,GGNs)肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實(shí)質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見(jiàn)，是由肺泡腔的不完全填充，炎癥所致肺間質(zhì)增厚、水腫、纖維化、腫瘤性增生，肺泡部分萎陷或毛細(xì)血管的血容量增加所致。3.3標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standardizeduptakevalue,SUV)SUV是PET/CT顯像中最常用的半定量代謝參數(shù)。SUV是單位體積組織攝取的放射性活度(MBq/ml)與每克體重注入放射性活度(MBq/g)的比值，其計(jì)算公式如下：SUV=單位體積感興趣區(qū)平均放射性活度(MBq/ml)注入放射性活度(MBq)/體重(g)對(duì)于18F-FDGPET/CT，SUV反映腫瘤組織糖酵解效應(yīng)。通常來(lái)說(shuō)，腫瘤細(xì)胞惡性程度越高，腫瘤細(xì)胞代謝越活躍，SUV就越高。高FDG攝取與病變的惡性程度呈正相關(guān)。4PET/CT檢查適應(yīng)證24.1適應(yīng)證a)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫塊的良惡性鑒別；b)肺癌的分子影像分型；c)肺癌的TNM分期、局部侵犯、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷；d)對(duì)肺癌治療后，如手術(shù)、放療后形成纖維瘢痕病灶與腫瘤組織殘留或復(fù)發(fā)的鑒別；e)肺癌療效監(jiān)測(cè)；不明原因胸腔積液的定性診斷；f)提供腫瘤代謝信息，指導(dǎo)腫瘤放射治療計(jì)劃的制定；g)確定活組織檢查部位；h)評(píng)估分化程度及預(yù)后；i)早期監(jiān)測(cè)和評(píng)估放、化療療效；j)臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或存在類癌綜合征，用以尋找腫瘤原發(fā)灶。5PET/CT檢查技術(shù)5.1受檢者的檢查前準(zhǔn)備5.1.1向受檢者介紹PET/CT顯像有關(guān)事項(xiàng)，并簽署知情同意書(shū)。5.1.2采集病史：受檢者因什么起病，伴隨癥狀，進(jìn)行了哪些檢查，是否進(jìn)行了治療及療效；是否有肺結(jié)核病史，從事的職業(yè)；了解有無(wú)糖尿病病史、糖尿病血糖控制情況、藥物過(guò)敏史，是否按要求空腹及避免劇烈運(yùn)動(dòng)，最近有無(wú)感染等；了解腫瘤病史，包括惡性腫瘤的部位、病理類型、診斷、治療方法、末次放療和化療結(jié)束時(shí)間及目前的治療情況；了解有無(wú)骨痛，有無(wú)骨折外傷史；了解圖像采集期間患者能否靜臥并滿足PET/CT檢查時(shí)間，能否將手臂舉過(guò)頭頂?shù)取?.1.3了解有無(wú)懷孕、哺乳等情況；妊娠和哺乳期婦女原則上應(yīng)避免PET/CT檢查，若因病情需要而必須進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)詳細(xì)向受檢者說(shuō)明可能對(duì)胎兒的影響，并簽署知情同意書(shū)。哺乳期婦女注射18F-FDG后24小時(shí)內(nèi)避免哺乳，并遠(yuǎn)離嬰幼兒。5.1.4檢査前應(yīng)禁食4~6小時(shí)，禁喝含糖飲料，也須暫停4~6小時(shí)含有葡萄糖的靜脈輸液或靜脈營(yíng)養(yǎng)。5.1.5需要靜脈注射CT增強(qiáng)對(duì)比劑者，應(yīng)在靜脈注射對(duì)比劑之前了解患者的含碘對(duì)比劑過(guò)敏史；對(duì)于糖尿病患者應(yīng)當(dāng)了解二甲雙胍治療史；對(duì)于腎臟疾病患者，如果血漿肌酐水平高于176.8mol/L（2.0mg/dl）時(shí)則不應(yīng)使用增強(qiáng)對(duì)比劑。5.1.6測(cè)量身高、體重。5.1.7測(cè)定血糖濃度，血糖水平原則上應(yīng)＜11.1mmol/L且>3.9mmol/L。血糖升高會(huì)降低腫瘤對(duì)18F-FDG的攝取，并增加本底。如果血糖過(guò)高，如血糖>11.1mmol／L建議：1.飲用一定量的純凈水復(fù)測(cè)血糖值；2.皮下注射短效胰島素2小時(shí)后注射顯像劑；3.在血糖控制后另外預(yù)約檢查時(shí)間，注射胰島素后密切監(jiān)測(cè)血糖情況以防低血糖的發(fā)生。血糖低于3.9mmol/L應(yīng)備牛奶等升血糖飲品，以免檢查中出現(xiàn)低血糖休克事件。5.1.8注射顯像劑前后應(yīng)安靜休息，避免看手機(jī)、聽(tīng)音樂(lè)、大量說(shuō)話等。5.1.9建立靜脈三通管道，檢査通暢后注入顯像劑。注射時(shí)防止注射點(diǎn)顯像劑外漏，造成皮膚污染而影響顯像效果。5.1.10注射顯像劑后在安靜、避光的房間休息45～60分鐘，以使顯像劑在體內(nèi)代謝達(dá)到平衡。休息房間溫度應(yīng)該控制在約24～26℃,注意保暖。5.1.11顯像前盡量排空膀胱尿液，盡量減少尿液放射性對(duì)盆腔病變檢出的影響，注意尿液不能污染衣物。膀胱腫瘤建議大量喝水排尿，于2～3小時(shí)后憋尿進(jìn)行延遲顯像。5.1.12顯像前盡可能取下患者身上的金屬物體。5.1.13注射顯像藥物前后應(yīng)避免寒冷刺激，必要時(shí)可給予地西泮（安定）5～10mg減少棕色脂肪和肌肉攝取。5.2PET/CT的質(zhì)量控制3為了使PET/CT處于最佳工作狀態(tài)，使獲得的數(shù)據(jù)及圖像準(zhǔn)確可靠，必須定期進(jìn)行質(zhì)量控制檢測(cè)及保養(yǎng)，包括CT質(zhì)控和PET質(zhì)控兩部分，分別有日、周、月、季和年度等質(zhì)控項(xiàng)目。同時(shí)要根據(jù)儀器的要求，保持檢查室內(nèi)恒溫、恒濕。5.3放射性藥物使用注意事項(xiàng)顯像檢查放射性藥物的引入途徑絕大多數(shù)是采用靜脈注射法。一般是先建立靜脈三通管道，用生理鹽水檢查通道暢通后，注入顯像劑，并用生理鹽水將注射器及管道內(nèi)的放射性藥物沖洗干凈。注射點(diǎn)應(yīng)盡量選用病灶對(duì)側(cè)手臂靜脈，注射時(shí)防止注射點(diǎn)顯像劑外漏，以免影響顯像結(jié)果及定量分析。5.4PET/CT圖像采集5.4.1根據(jù)不同設(shè)備的最佳劑量要求給藥，一般按3.70～5.55MBq（0.1～0.15mCi）/kg體重靜脈注射18F-FDG(兒童酌情減量)，顯像一般選擇在注射18F-FDG后60min左右進(jìn)行。肺部結(jié)節(jié)鑒別診斷可在完成常規(guī)顯像1.5～3.0h后延遲顯像。腦顯像可于注射30min后進(jìn)行，懷疑腦轉(zhuǎn)移者必要時(shí)進(jìn)行2h后的延遲顯像。5.4.2患者取仰臥位，盡量讓受檢者雙手上舉抱頭；掃描范圍為股骨上段至頭部；患者平靜自由呼吸，以盡可能保持CT與PET圖像融合的一致性；首先進(jìn)行定位掃描，然后進(jìn)行用于衰減校正和解剖定位的CT掃描。根據(jù)不同型號(hào)PET/CT儀選擇最優(yōu)的掃描參數(shù)，包括管電壓、管電流、掃描時(shí)間、層厚、螺距、矩陣、旋轉(zhuǎn)速度等參數(shù)；PET掃描多采用三維(3D)采集，1.5-5min/床位。5.4.3診斷性低劑量胸部CT掃描：PET/CT顯像后，囑患者屏氣，行胸部CT掃描。建議掃描參數(shù)：掃描范圍為胸廓入口至肺底層面；管電壓80～100kV，管電流40～60mAs，層厚2.0mm，矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)速度0.8s/r。5.4.4PET/CT圖像融合：利用同機(jī)CT透射數(shù)據(jù)對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正，將校正后的PET圖像與CT圖像融合獲得軸面、矢狀面及冠狀面的PET、CT及PET/CT融合圖像，層厚約3mm。PET/CT圖像融合屬于同機(jī)融合，具有相同的定位坐標(biāo)系統(tǒng)，患者在相同體位條件下先后進(jìn)行CT與PET的同機(jī)采集，盡量減少錯(cuò)位。6PET/CT在肺癌中的應(yīng)用6.1肺結(jié)節(jié)的定性診斷18F-FDGPET/CT在肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中有一定優(yōu)勢(shì)。通常腫瘤細(xì)胞的增殖越快，代謝越活躍，SUV就越高。高FDG攝取與病變的惡性程度呈正相關(guān)。對(duì)＞1.5cm的實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行良惡性鑒別一般采用SUVmax為2.5的分界值，SUV＞2.5考慮惡性，而SUV＜2.5一般考慮良性。而≤1.0cm結(jié)節(jié)，由于容積效應(yīng)和呼吸運(yùn)動(dòng)，SUV顯著降低，因此不能以SUV2.5為閾值進(jìn)行診斷，建議按大小進(jìn)行校準(zhǔn)。肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glassnodules,GGNs)生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，早期代謝不高，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南推薦只對(duì)實(shí)性成分≥6mm的GGNs行PET/CT檢查。另外，SUVmax與GGNs的實(shí)性成分密切相關(guān)，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)、實(shí)性成分增多，且SUVmax增高，這一特點(diǎn)有助于識(shí)別惡性GGNs。18F-FDG是非特異性顯像劑，假陽(yáng)性率約大于10%，造成假陽(yáng)性的主要原因多為炎性肉芽腫，如結(jié)核、結(jié)節(jié)病、曲霉菌病、組織胞漿菌病等炎性疾病，炎癥病灶中的炎癥細(xì)胞糖酵解明顯增加導(dǎo)致18F-FDG代謝增高。而18F-FDG的假陰性率一般低于5%，造成假陰性的主要原因有：小于7mm病灶引起部分容積效應(yīng)，分化程度較高的腺癌、類癌及部分細(xì)支氣管肺泡癌中葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)水平較低。因此應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)大小、CT特征、代謝特點(diǎn)，結(jié)合臨床資料，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行綜合判斷。6.2在肺癌臨床分期中的應(yīng)用根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UnionforInternationalCancerControl,UICC)出版的第8版肺癌TNM分期指南進(jìn)行PET/CT分期。原發(fā)腫瘤分期（T分期PET/CT顯像能顯示肺癌原發(fā)灶的大小及其與支氣管、縱隔、大血管及胸膜等的毗鄰關(guān)系和侵犯情況，有助于臨床治療方案的確立。PET和CT相結(jié)合在肺癌原發(fā)灶的診斷方面4具有相互印證、提高診斷準(zhǔn)確性的價(jià)值。淋巴結(jié)分期（N分期）：反映的是區(qū)域淋巴結(jié)受累的情況。正確進(jìn)行N分期是決定患者是否手術(shù)的關(guān)鍵。CT檢查一般以淋巴結(jié)短徑≥10mm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的擬診標(biāo)準(zhǔn)，但其特異性較低，對(duì)腫大的淋巴結(jié)并不能明確定性。PET作為代謝顯像對(duì)N分期的診斷效能明顯優(yōu)于CT，能更早期、準(zhǔn)確地探測(cè)到受累的縱隔淋巴結(jié)，其探測(cè)直徑＜10mm的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性較高，但特異性有限。而PET/CT在PET功能成像優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上增加了準(zhǔn)確定位信息，并能通過(guò)對(duì)攝取陽(yáng)性的淋巴結(jié)進(jìn)行CT密度的分析來(lái)降低PET的假陽(yáng)性，從而提高對(duì)N分期的準(zhǔn)確性。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期CT受敏感度和掃描范圍的限制，往往無(wú)法檢出早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PET全身顯像因空間分辨力較低容易發(fā)生定位錯(cuò)誤。而PET/CT能對(duì)PET發(fā)現(xiàn)的異常濃聚區(qū)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并能結(jié)合CT的形態(tài)學(xué)改變綜合分析，是評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最有效的方法。6.3指導(dǎo)放療計(jì)劃的制定根據(jù)國(guó)際放射單位與測(cè)量委員會(huì)(ICRU)的第50號(hào)和62號(hào)報(bào)告中靶區(qū)的定義進(jìn)行勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)(grosstumorvolume,GTV）。目前較為常規(guī)和簡(jiǎn)單的靶區(qū)勾畫(huà)方法是將SUVmax的一定百分比（通常閾值的分布范圍為15%～50%SUVmax）或SUV2.5作為閾值進(jìn)行自動(dòng)勾畫(huà)，但對(duì)于體積較小的病變、大型非均質(zhì)腫瘤及FDG攝取不均一的腫瘤，更適合運(yùn)用源-背景比率法（即通過(guò)計(jì)算公式得到的閾值進(jìn)行靶區(qū)的自動(dòng)勾畫(huà)，閾值=0.7xSUVmean+0.5xSUVbg，其中SUVmean為70%SUVmax所包繞體積內(nèi)的平均SUV，SUVbg為瘤體外周20～60cm3區(qū)域內(nèi)的平均SUV）。自動(dòng)勾畫(huà)很難區(qū)別腫瘤附近也有高攝取值的正常組織，在自動(dòng)勾畫(huà)后，應(yīng)在PET/CT圖像上運(yùn)用“光暈”法和視覺(jué)評(píng)估法對(duì)靶區(qū)進(jìn)行核查及手動(dòng)修改，以免出現(xiàn)多畫(huà)及漏畫(huà)的現(xiàn)象。6.4評(píng)價(jià)治療反應(yīng)及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)18F-FDGPET/CT可反映病灶代謝水平，對(duì)腫瘤的療效監(jiān)測(cè)、預(yù)后判斷有非常重要的意義，其主要通過(guò)腫瘤組織葡萄糖攝取程度的變化評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)。目前，評(píng)價(jià)腫瘤組織葡萄糖攝取程度的方法主要有：視覺(jué)評(píng)估法，主要通過(guò)目測(cè)觀察PET/CT圖像中18F-FDG攝取與周圍組織的對(duì)比情況；半定量分析法，可以使用腫瘤/肺正常組織的18F-FDG攝取比值（T/NT）和標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）兩種方式。18F-FDGPET/CT可作為臨床療效評(píng)價(jià)的一種比較準(zhǔn)確、有價(jià)值的非侵入性檢查手段。CT是目前最常用的肺癌療效監(jiān)測(cè)手段，但CT對(duì)發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶具有局限性，而18F-FDGPET/CT可彌補(bǔ)這方面的不足。6.5判斷預(yù)后SUV是目前臨床最常用的判斷預(yù)后指標(biāo)，主要包括最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)與平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmean)。同一病理類型，SUV的高低與腫瘤細(xì)胞分化程度有關(guān)，因此一般認(rèn)為腫瘤惡性程度越高，SUV值也越高。但SUV受到許多因素影響。全身病灶總糖酵解值(totallesionglycolysis,TLG)和全身腫瘤代謝體積(metabolictumorvolume,MTV)反映全身腫瘤代謝負(fù)荷，均為比SUV更好的預(yù)后因素。但由于穩(wěn)定性與可靠性尚無(wú)最終結(jié)論，可聯(lián)合傳統(tǒng)TNM分期并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，這種對(duì)患者進(jìn)行量化評(píng)估的方式有利于精準(zhǔn)醫(yī)療和個(gè)體化治療的發(fā)展。5參考文獻(xiàn)[1]YangB,ZhongJ,ZhongJ,etal.DevelopmentandValidationofaRadiomicsNomogramBasedon18F-FluorodeoxyglucosePositronEmissionTomography/ComputedTomographyandClinicopathologicalFactorstoPredicttheSurvivalOutcomesofPatientsWithNon-SmallCellLungCancer.FrontOncol.2020;10:1042.[2]KhalafM,Abdel-NabiH,BakerJ,etal.Relationbetweennodulesizeand18F-FDG-PETSUVformalignantandbenignpulmonarynodules.JHematolOncol.2008;1:13.[3]MehtaHJ,MohammedTL,JantzMA.TheAmericanCollegeofRadiologyLungImagingReportingandDataSystem:PotentialDrawbacksandNeedforRevision.Chest.2017;151(3):539-543.[4]王榮福.PET/CT腫瘤診斷學(xué):北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008.[5]vanTinterenH,HoekstraOS,SmitEF,etal.Effectivenessofpositronemissiontomographyinthepreoperativeassessmentofpatientswithsuspectednon-small-celllungcancer:thePLUSmulticentrerandomisedtrial.Lancet.2002;359(9315):1388-1393.[6]ContiPS,LilienDL,HawleyK,etal.PETand[18F]-FDGinoncology:Aclinicalupdate.NuclearMedicine&Biology,1996,23(6):0-735.[7]HanyTF,SteinertHC,GoerresGW,etal.PETdiagnosticaccuracy:Improvementwithin-linePET-CTsystem:Initialresults.Radiology,2002,225(2):575-581.[8]