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文檔簡介
大面積深度燒傷病人的創(chuàng)面修復(fù)問題—同樣適合于慢性創(chuàng)面2020/11/131大面積燒傷的定義:≥50%體表面積的燒傷。深度燒傷的定義:≥21天愈合的創(chuàng)面。盡管燒傷是個(gè)病,但創(chuàng)面修復(fù)仍然是重中之重。如何早期修復(fù),不僅挽救患者的生命,同時(shí)也可以減少功能和外形問題。2020/11/132你怎么稱呼老師?如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn),你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)?你所經(jīng)歷的課堂,是講座式還是討論式?教師的教鞭“不怕太陽曬,也不怕那風(fēng)雨狂,只怕先生罵我笨,沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照,花兒對我笑,小鳥說早早早……”MedicalObjectivesSurvivalEarliest
closureLeast
donor
skinMinimum
scarAcute
burnsBurn
scarsCongenitallesions2020?/11/C13
hronic
wounds5供皮區(qū)(donor
site)不足是主要問題自體皮的厚度來考慮(刃厚、超?。┳泽w皮的擴(kuò)大倍數(shù)自、異體(種)皮的間隔(混合移植)臨時(shí)生物敷料覆蓋爭取時(shí)間爭取非手術(shù)創(chuàng)面良好覆蓋下的奇跡長皮復(fù)合移植(人工真皮+自體表皮或表皮細(xì)胞)組織工程皮膚和未來的干細(xì)胞治療2020/11/136自體皮的擴(kuò)大倍數(shù)郵票狀植皮網(wǎng)狀植皮Meek植皮2020/11/137異體(種)皮的間隔(混合移植)間隔植皮(Jackson,1954)打孔鑲嵌(上海瑞金醫(yī)院,1960)微粒皮(張明良,1986)2020/11/138復(fù)合移植(人工真皮+自體表皮或表皮細(xì)胞人工真皮Integra,Pelnic,脫細(xì)胞真皮(異體和異種)意義:不僅在于使創(chuàng)面愈合,而且使創(chuàng)面愈合的更好(修復(fù)——再生)2020/11/139陸樹良教授:瘢痕形成機(jī)制的研究:完善了真皮“模板缺損”學(xué)說(中華燒傷雜志2007)1981Burke
JF,Yannas
IV
首先在研發(fā)Integra時(shí)首先提出Template
和Neodermis1995
Livesey
SA
在動物實(shí)驗(yàn)中首次發(fā)現(xiàn)脫細(xì)胞異種真皮加自體斷層皮片移植沒有炎癥反應(yīng)和免疫排斥,因此提出“真皮模板”陸教授深入研究,深化了該假說,提出了真皮組織的三維結(jié)構(gòu)和成分在調(diào)控Fb的功能。尤其是真皮支架孔徑的大小因素。2020/11/1310真皮再生的可能性胎兒傷口無瘢痕愈合真皮再生模板真皮再生“因子”的引入干細(xì)胞技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用2020/11/1311胎兒傷口無瘢痕愈合在諸多影響胎兒無瘢痕愈合的因素中,生長因子的差異是最重要的因素。有研究顯示,在無瘢痕愈合傷口中,TGF-β3高表達(dá)而TGF-β1低表達(dá)PDGF呈低表達(dá)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)在無瘢痕愈合傷口中可以快速上調(diào),促進(jìn)血管形成和長入。2020/11/1312胎兒傷口無瘢痕愈合Teusner等通過DD-PCR研究胎兒無瘢痕愈合基因表達(dá)差異發(fā)現(xiàn)胚胎期細(xì)胞的一種轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物對創(chuàng)面愈合有強(qiáng)烈的正調(diào)節(jié)作用,它編碼一種含有249個(gè)氨基酸殘基的蛋白,被命名為FcgammaRⅢ-X,有利于胚胎期皮膚的無瘢痕愈合。2020/11/1313真皮再生模板真皮替代物在皮膚重建中具有重要作用,
是真皮再生的模板(dermal
regenerationtemplate,DRT),可減少瘢痕過度增生,控制攣縮,提高創(chuàng)面愈合速度,增加創(chuàng)面
愈合后皮膚的彈性、柔軟性及機(jī)械耐磨性,而且有些真皮替代物中存在的活性Fb可促進(jìn)表皮生長、分化,誘導(dǎo)基底膜形成。2020/11/1314真皮再生模板真皮替代物天然真皮替代物Alloderm人工合成真皮替代物無細(xì)胞真皮替代物Integra,PELNAC含細(xì)胞真皮替代物Dermagraft2020/11/1315Integra,PELNAC都應(yīng)用較長時(shí)間了,經(jīng)得住臨床驗(yàn)證,但都需要2-3周的血管化。2020/11/1316PELNIC
移植后2周2020/11/1317去除表層硅膠膜后2020/11/1318自體刃厚皮打孔2020/11/1319移植后即刻2020/11/1320一周存活后2020/11/1321一個(gè)月后2020/11/1322復(fù)合皮移植后78個(gè)月復(fù)合移植皮膚基本近似正常,表面稍顯干燥2020/11/1323汗腺的再生?(脫細(xì)胞異種真皮移植6.5
年后)2020/11/1324移植后6.5年2020/11/13252020/11/1326真皮再生“因子”的引入各種生長因子的基因?qū)胛锢砘蚧瘜W(xué)結(jié)合:VEGF、bFGF、Ang、GM-CSF等從快速血管化考慮問題2020/11/1327表皮正常皮膚,HE×100真皮皮下組織表皮支架+自體皮移植,Masson×100真皮支架2020/11/1328移植后1周,Masson×200真皮側(cè)支架內(nèi)無新生血管,基底側(cè)新生血管開
始長入,已有較多成纖
維細(xì)胞侵入支架,但支
架內(nèi)未見新生膠原合成。移植后4周,Masson×200新生血管已長到支架真皮側(cè)(
),真皮側(cè)支架內(nèi)成纖維細(xì)胞已合成較多新生膠原(
)。2020/11/1329Masson×400支架( )能誘導(dǎo)真皮成纖維細(xì)胞長入其中,成纖維細(xì)胞合成的新生膠原成團(tuán)束狀(),類似真皮膠原的結(jié)構(gòu)。Masson×1002020/11/1330HE×400Masson×400HE染色可見到支架內(nèi)梭形的成纖維細(xì)胞(
)及其合成的新生膠原()。Masson染色可見藍(lán)染的新生團(tuán)束狀膠原()2020/11/1331透射電鏡(TEM)證實(shí)支架內(nèi)新生膠原的合成。移植后1周,可見支架結(jié)構(gòu)(
)移植后4周,可見支架結(jié)構(gòu)(),并可見支架內(nèi)新生膠原合成(
)。2020/11/1332CBA:
TEM×970
B:
TEM×6200C:
TEM×39000新生血管支架新生膠原成纖維細(xì)胞A2020/11/13332020/11/1334支架誘導(dǎo)真皮組織再生可能與支架的血管化能力有關(guān)血管化慢,一方面使移植的薄層自體皮存活性降
低,部分自體皮壞死后真皮自身進(jìn)行修復(fù)(而非
再生),鏡下可見其真皮結(jié)構(gòu)的改變(主要是膠
原束狀結(jié)構(gòu)的改變);另一方面,支架內(nèi)的缺血
狀態(tài)使異物巨細(xì)胞在早期就增多,吞噬降解支架,使支架對成纖維細(xì)胞的誘導(dǎo)支撐作用喪失。血管化快,一方面使移植的薄層自體皮存活性增高,鏡下可見其真皮結(jié)構(gòu)無明顯改變;另一方面,支架內(nèi)異物巨細(xì)胞少,成纖維細(xì)胞沿支架分布,
合成細(xì)胞外基質(zhì),各種細(xì)胞分泌的膠原酶降解支
架,使支架的降解與組織的再生得到同步。組織工程皮膚和未來的干細(xì)胞組織工程皮膚(永久和長期)Apligraf轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué):臨床GMP我們的研究未來的干細(xì)胞iPS2020/11/1335組織工程皮膚(永久和長期)Apligraf2020/11/1336Comparisons
of
Cell
Types
in
Native,
Engineered
&Grafted
Skin2020/11/13
37Partial-thickness
Wounds2020/11/1338lEpidermaHealingMigrationProliferationStratification
&Differentiation2020/11/13392020/11/1340Temporary
Skin
Substitutes(dressings)Permanent
Skin
Substitutes
(grafts)2020/11/13412020/11/1342Skin
Substitutes
Costs2Biologic
Processes
for
TE020/11/1343Mass
Culture
of
KeratinocytesNunc
Cell
Factories,
~6250
or
1250
cm2
eachKerator
BioreactorCell
Growth
Summary(Assumptions:
10
cm2
skin
@
1X106
cells/cm2,lag=1d/sc,
growth
rate=1PD/d,
ESS
inoculum
1X106cells/cm2
)2020/11/1346CompositionEngineered
Skin
Substitutesbiopolymer
substratelyophilized
collagen-GAGgamma-irradatedESS
histologyfibroblasts
fillbiopolymerkeratinocytes
stratifycornified
surface
forms202?0/a11v/1a3
scular47BrdU
labeling
of
DNA
SynthesisKalyanaraman
and
Boyce,
J
Surg
Res,
20092020/11/1348ESS
with
HK
fromKeratorLeft)
A,B,
Kerator;
C,D,
FlasksWound
AreaA,
C,
Two
weeks;
B,
D,
Sixweeks2020/11/13Kalyanaraman
and
Boyce,
J
Surg
Res,
2009Right)
Plot
of
%Original49Patient
Enrollment
&2020/11/1350TreatmentIDE
980023:
1998-2003Boyce
et
al,
J
Trauma60:821-829,
20062020/11/1351Patient
Demographicsn
=
40
patientsSurgicalMethodsESS
were:~
6
X
6
cm,
or
12
X
12
cmcovered
with
N-Terface?attached
with
staplesDressings
were:fine
meshgauzecoarse
gauzeirrigated
with
antimicrobialsstretched
Spandex?2020/11/1352ResultsAGESS
ESSPOD
14POD
28ResultsPOD
182POD
365Healed
Skin
Histology1
month1
year0.1mmCSSESSAGAG2020/11/1355ResultsTBSA
closed:
POD
28 TBSA
covered
vs
%
FT
burnESS2020/11/13Results: Vancouver
ScoreES2020/11/1357SSacramento
ShrinersD
Greenhalgh,
MD,
T
Palmieri,
MD: 6
ptstreatedCSS2020/11/1358Cultured
Skin
SubstitutesCombined
with
Integra
Artificial
Skinskin
is
soft,
smooth
&strongusually
no
regraftingpigmentation
is
deficient59AGESS2020/11/13Boyce
et
al,
JBCR
20:453,
1999.Outcome
after
95%
TBSA
BurnsESS2020/11/1360AGPt
130:3-6
months
aftertreatmentUS
Regulatory
IssuesRegulation
of
TE
skin
as
devices
(IDE),drugs(IND),
biologics
(BLA),
or
combinationproducts?Safety:Positivebenefit-to-riskratioXenotransplantation
Guidelines;
April,
2003E
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