新月體IgA腎病治療進展

概述及流行病學(xué)臨床特點治療方案預(yù)后小結(jié)主要內(nèi)容概述IgA腎病是世界范圍內(nèi)最常見的腎小球疾病，是導(dǎo)致慢性腎衰竭的重要病因。我國是IgA腎病的高發(fā)地區(qū)，在原發(fā)性腎小球疾病中，IgA腎病占第一位。IgA腎病臨床及病理表現(xiàn)為多樣性，其治療及預(yù)后相差懸殊。其中，局部IgA腎病可伴有新月體，當(dāng)新月體數(shù)量超過腎活檢所取腎小球總數(shù)的50%以上，且新月體占腎小球面積的50%以上時，稱為新月體型IgA腎病。概述少數(shù)新月體型IgA腎病患者同時有ANCN和〔或〕MPO抗體陽性，稱為血管炎與IgA腎病重疊綜合征，有人認為該型是新月體型IgA腎病的一種亞型。局部IgA腎病伴發(fā)的新月體數(shù)量少于50%，且新月體占腎小球Bowman囊的面積少于50%，新月體為細胞性新月體或細胞纖維性新月體，可伴腎小球毛細血管袢節(jié)段性纖維素壞死、毛細血管內(nèi)微血栓形成。流行病學(xué)成人原發(fā)性IgA腎病中發(fā)生率3.1%～17%。青少年IgA腎病中，有21.3%的患者伴有不同程度的新月體，但新月體型IgA腎病的發(fā)生率為0.9%。

國內(nèi)一組463例IgA腎病調(diào)查結(jié)果顯示，新月體型IgA腎病20例，占4.32%。新月體型IgA腎病是國內(nèi)除狼瘡性腎炎之外最常見的II型免疫復(fù)合物型新月體腎炎，約占新月體腎小球腎炎總數(shù)的16.4%，其發(fā)病率報道不一。臨床特點新月體型IgA腎病多表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征，且多發(fā)生于中年人。新月體型IgA腎病常伴有明顯的蛋白尿、高血壓和腎功能減退，其中約30%表現(xiàn)為尿毒癥。肉眼血尿的發(fā)生率高達75%，且肉眼血尿的發(fā)生與新月體的形成有關(guān)。南京軍區(qū)總醫(yī)院對20例新月體型IgA腎病患者的臨床表現(xiàn)進行回憶性分析，發(fā)現(xiàn)90%患者表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征，入院時平均Scr為398±264(142～820)umol/L，僅有2例患者表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征。臨床特點有發(fā)作性肉眼血尿14例(70%)、高血壓13例(65%)、腎病綜合征9例(45%)及非腎病樣大量蛋白尿8例(40%)。病理表現(xiàn)新月體型IgA腎病光鏡下表現(xiàn)：可見細胞性和(或)細胞纖維性、纖維性新月體，數(shù)量超過所取腎小球總數(shù)的50%以上，新月體占腎小球Bowman囊面積的50%以上，常伴Bowman囊壁斷裂。病變早期以細胞性新月體為主，病程超過2周，纖維性新月體明顯增加。細胞性新月體細胞纖維性新月體纖維性新月體病理表現(xiàn)新月體型IgA腎病光鏡下表現(xiàn)：病變腎小球可有內(nèi)皮細胞增生，中-重度系膜細胞增生，節(jié)段硬化乃至全球硬化，毛細血管內(nèi)可見微血栓形成；腎小管中-重度萎縮，間質(zhì)內(nèi)可見單核細胞及T細胞浸潤，且較無新月體的IgA腎病明顯增加。并伴有不同程度的間質(zhì)纖維化。內(nèi)皮細胞增生腎小球硬化腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化病理表現(xiàn)新月體型IgA腎病免疫病理表現(xiàn)：新月體型IgA腎病免疫病理與普通IgA腎病無明顯差異，但有學(xué)者認為新月體型IgA腎病的免疫病理中常合并IgM沉積，補體C4沉積也較常見。IgAC3雖然新月體型IgA腎病發(fā)病率低，但是該類型腎臟病理損傷重，病情進展較快，如不能得到積極有效的治療，短時間內(nèi)將開展至終末期腎臟病，因此需要強化治療。治療進展新月體型IgA腎病病情較重，進展較快，但目前尚無大規(guī)模前瞻、隨機對照的臨床研究。大多按血管炎腎損害的方案進行治療，主要是給予糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺等細胞毒類藥物。

治療進展新月體型IgA腎病的治療快速進展的IgA腎病新月體小于50%，且新月體占腎小球Bowman囊面積小于50%的IgA腎病IgA腎病伴新月體形成、同時p-ANCN及MPO抗體陽性腎臟病理以慢性病變?yōu)橹髡吆喜⒛I衰竭者編輯ppt英國Mclntyre等報道了9例伴有新月體形成的IgA腎病患者的治療情況?！净顧z腎小球約有20%-70%新月體形成】ClinNephrol.2001Sep;56(3):193-8.治療進展?jié)娔崴升?.8mg/kg?d

+環(huán)磷酰胺1.5mg/kg?d4周潑尼松龍0.4mg/kg?d

+環(huán)磷酰胺1.5mg/kg?d至6個月潑尼松龍5-7.5mg/d+硫唑嘌呤1mg/kg?d

2年隨訪10-36monthsClinNephrol.2001Sep;56(3):193-8.治療進展Scr平均值從149.6±16.5(81-227)umol/L降至116.4±8.6(80-158)umol/L，p=0.01；Ccr平均值從57.1±9.9(21-104)ml/min升至87.2±10.1(39-125)ml/min，p=0.004；UTp平均值由4.54±1.1(1.0-11.27)g/24h降至1.2±0.27(0.01-2.65)g/24h，p=0.004；重復(fù)腎活檢結(jié)果：9例患者中8例腎組織病理明顯改善，新月體消失，腎臟急性炎性改變減輕。結(jié)果提示，口服強的松龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺可以平安、有效地緩解伴有新月體形成和嚴重的急性炎癥反響的IgA腎病的病情，且沒有明顯副作用，不影響患者血壓。治療進展亞特蘭大艾莫利大學(xué)的Tumlin等對12例新月體型IgA腎病患者給予激素+環(huán)磷酰胺治療6個月。NephrolDialTransplant.

2003Jul;18(7):1321-9新月體型IgA腎病甲潑尼龍15mg/Kg?d沖擊3d潑尼松1mg/Kg?d口服60d潑尼松0.6mg/Kg?d口服60d潑尼松0.3mg/Kg?d口服60d潑尼松0.15mg/Kg?d口服60d潑尼松10mg/d口服60d靜脈每月輸注環(huán)磷酰胺〔0.5-0.75g/m2〕，6個月NephrolDialTransplant.

2003Jul;18(7):1321-9治療進展SCr由2.65±0.39降至1.51±0.10mg/dl(P<0.03)UTp從4.04降至1.35g/24h(P<0.01)Ccr在一定程度上升高，但是治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.08)。治療進展NephrolDialTransplant.

2003Jul;18(7):1321-9重復(fù)腎活檢顯示：毛細血管增殖、細胞性新月體和核碎裂消失，但間質(zhì)纖維化和腎小管損害沒有改善。

免疫抑制劑聯(lián)合細胞毒藥物能夠減輕新月體型IgA腎病的蛋白尿，改善增殖性病理改變，并可以穩(wěn)定腎功能。治療進展馬替麥考酚酯Mycophenolatemofetil(MMF)

伴有血管炎的狼瘡性腎炎療效顯著ANCA相關(guān)性血管炎抗GBM腎炎用法：腎臟病與透析腎移植雜志.2004,13:253-255治療進展MMF目前有學(xué)者主張對新月體型IgA腎病在甲潑尼龍沖擊治療根底上，給予MMF和中小劑量潑尼松治療。MMF1.5-2.0g/d6-12月MMF1.0g/d6月MMF0.75g/d維持2年適用于病理有較多細胞性新月體及血管袢壞死、同時合并大量蛋白尿及腎功能急驟惡化的IgA腎病體重50kg以下患者：MMF起始劑量為1.5g/d。NephroDialTransplant..2005,20:2139-2145.治療進展哥倫比亞大學(xué)Frisch等，IgA腎病患者進行了一項MMF與撫慰劑對照的多中心隨機雙盲研究。治療進展NephroDialTransplant..2005,20:2139-2145.患者：32例年齡：18-75歲MMF：1gBid1年撫慰劑1年共隨訪2年治療進展Leadtime：活檢至實驗開始時間%GS：球性硬化百分數(shù)%TA/IF：小管萎縮間質(zhì)纖維化百分數(shù)NephroDialTransplant..2005,20:2139-2145.治療進展NephroDialTransplant..2005,20:2139-2145.

該種治療方法并沒有讓患者獲益，并且可能影響患者疾病的進展。因此，MMF可能對伴有中度腎功能不全的IgA腎病患者無效。37例新月體型IgA腎病腎臟病與透析腎移植雜志第16卷第5期2007年10月治療進展CTX組0.75g/m2每月一次靜滴6月后改為每3月一次甲潑尼龍0.5g/d靜脈沖擊3天潑尼松起始劑量0.8mg/kg?d口服MMF組1.5-2.0g/d6個月后減量男女比例21：16年齡12~50歲MMF組19例CTX組18例腎臟病與透析腎移植雜志第16卷第5期2007年10月治療進展MMF組緩解率顯著高于CTX組(P<0.05)，兩組中位緩解時間分別為5個月和8個月。MMF組12個月完全緩解率和總緩解率均顯著高于CTX組(66.7%vs25.0%,P<0.05；94.4%vs64.4%,P<0.05)。MMF組12月時尿蛋白水平顯著低于CTX組[(0.52±0.47)g/dvs(1.03±0.70)g/d,P<0.05]，血漿白蛋白顯著高于CTX組[(42.2±3.2)g/Lvs(38.9±5.4)g/L,P<0.05]。胃腸道不適、白細胞低下、上感和帶狀皰疹等不良反響發(fā)生率,MMF組均低于CTX組。

MMF治療新月體型IgAN療效和平安性優(yōu)于CTX組。國內(nèi)外應(yīng)用MMF治療新月體型IgA腎病得出了不同的結(jié)果，其原因可能與病理輕重不一、種族、性別或不同的血藥濃度有關(guān)，但確切的結(jié)論還有待于大樣本的研究證實。治療進展.JClinApher.

1999;14(4):185-7治療進展快速進展的IgA腎病有學(xué)者認為，快速進展的IgA腎病，尤其是伴有廣泛新月體形成時，循環(huán)免疫復(fù)合物——IgA在其中發(fā)揮了重要作用。1985年，Coppo等采用血漿置換聯(lián)合免疫抑制劑治療1例新月體形成且伴進展性腎衰竭的IgA腎病患者。血漿置換顯著降低了該患者的循環(huán)中IgA水平，同時尿蛋白喪失和嚴重鏡下血尿逐漸消失，腎功能完全恢復(fù)。Chambers等報道了2例伴有尿毒癥、高血壓的新月體IgA腎病的年輕男性患者，給予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療并聯(lián)合血漿療法，發(fā)現(xiàn)該治療明顯改善了患者的腎功能。Nephron.

1985;40(4):488-90但是，目前尚無足夠證據(jù)支持，新月體型IgA腎病患者可以從該治療方法中獲益對于進展迅速的IgA腎病患者，也有人主張用免疫球蛋白靜脈滴注方法治療，可改善蛋白尿及血尿。重復(fù)腎活檢顯示腎組織活動性指標(biāo)降低，腎小球內(nèi)IgA和C3沉積減少。Nephron.

1985;40(4):488-90JClinApher.

1999;14(4):185-7治療進展快速進展的IgA腎病ClinNephrol.

1997Nov;48(5):269-73ClinNephrol.

1998Jul;50(1):64治療進展

新月體小于50%，且新月體小于50%腎小球Bowman囊面積的IgA腎病的治療如果新月體為細胞性，或伴有腎小球毛細血管袢節(jié)段性纖維素壞死、毛細血管微血栓形成等，提示患者腎臟活動性病變明顯，應(yīng)給予強化治療?？山o予糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑治療，如CTX口服或沖擊，如不能耐受或者有禁忌那么可選擇MMF等。ClinNephrol.

1997Nov;48(5):269-73ClinNephrol.

1998Jul;50(1):64治療進展新月體形成、同時p-ANCN及MPO抗體陽性IgA腎病患者也應(yīng)給予強化治療，可以參考血管炎治療方案，糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合CTX治療效果肯定。如果病情嚴重，可以行血漿置換治療。德國學(xué)者Allmaras等報道了3例快速進展腎衰竭患者，病理為伴有IgA、C3沉積的新月體腎炎，血清P-ANCA和MPO抗體陽性的治療情況。3例均給予甲基強的松龍和環(huán)磷酰胺治療，其中2例進行了血液透析。3位患者均從該治療方法中獲益，透析的2例患者分別于2周、9個月時脫離了透析。治療進展推薦新月體型IgA腎病按血管炎腎臟損害的方案，建議用激素和環(huán)磷酰胺治療。給予甲潑尼龍(15mg/kg?d)連續(xù)靜脈滴注3天，然后改為口服；環(huán)磷酰胺可每日口服或每月靜脈滴注0.5g/m2，持續(xù)6個月。2021年KDIGO指南有學(xué)者建議，腎組織中有較多細胞性新月體及血管袢壞死，同時臨床上合并大量蛋白尿和腎功能急驟惡化者，在給予糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺治療6個月后，即使尿量和腎功能恢復(fù)正常，但腎臟病理