嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷與脂肪栓塞的診斷及防治

嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷與脂肪栓塞的診斷及防治1編輯ppt脂肪栓塞綜合征是嚴(yán)重創(chuàng)傷的一種并發(fā)癥。1882年Zenker首次從嚴(yán)重外傷死亡病人的血管床中發(fā)現(xiàn)了脂肪小滴，1887年Bergmen首次在臨床上診斷了脂肪栓塞。由于該病在臨床上表現(xiàn)差異很大，有的病例來(lái)勢(shì)兇猛，發(fā)病急劇，甚至在典型病癥出現(xiàn)之前很快死亡，只是在死后尸檢中發(fā)現(xiàn)。1979年Bagg等認(rèn)為該綜合癥是骨折創(chuàng)傷后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征，創(chuàng)傷早期如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，體溫超過(guò)38℃，動(dòng)脈氧分壓下降，及肺部出現(xiàn)暴風(fēng)雪陰影征象，就可以確診該病。2編輯ppt一、病因?qū)W說(shuō)

1、機(jī)械學(xué)說(shuō)2、化學(xué)毒素學(xué)說(shuō)3編輯ppt二、病理生理Sevitt等認(rèn)為脂栓的致病作用在于對(duì)小血管的機(jī)械阻塞。Pehier認(rèn)為脂栓對(duì)血管的機(jī)械阻塞固然可以致病，但更主要的是脂栓對(duì)組織的毒性作用。1、肺脂肪栓塞2、腦脂肪栓塞3、心臟脂肪栓塞4、腎臟脂肪栓塞5、皮膚脂肪栓塞6、眼部脂肪栓塞4編輯ppt三、臨床表現(xiàn)脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)差異很大，Sevitt將其分為三種類型，即爆發(fā)型、完全型〔典型臨床病癥群〕和不完全型〔局部臨床病癥群〕。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種病癥者，其中以純腦型最少見(jiàn)。臨床出現(xiàn)病癥時(shí)時(shí)間可自傷后數(shù)小時(shí)開(kāi)始至1周左右，80%的病例于傷后48小時(shí)以內(nèi)發(fā)病。5編輯ppt〔一〕爆發(fā)型傷后短期清醒，又很快發(fā)生昏迷，譫妄，有時(shí)出現(xiàn)痙攣，手足搐動(dòng)等病癥，可于1-3天內(nèi)死亡。由于出血點(diǎn)及肺部X線表現(xiàn)等典型病癥不完全，臨床診斷困難，很多病例尸檢時(shí)才能確診。6編輯ppt〔二〕完全型〔典型病癥群〕傷后經(jīng)過(guò)12-24小時(shí)清醒期后，開(kāi)始發(fā)熱，體溫突然升高，出現(xiàn)心率增快、呼吸系統(tǒng)病癥〔呼吸快、啰音、咳脂痰〕和神經(jīng)系統(tǒng)病癥〔意識(shí)障礙、嗜睡、朦朧或昏迷〕、以及周身乏力，病癥迅速加重，可出現(xiàn)抽搐或癱瘓?？捎泻粑灰?guī)那么、潮式呼吸，嚴(yán)重者可呼吸驟停，皮膚有大量的出血點(diǎn)。7編輯ppt〔三〕不完全型〔局部病癥群〕缺乏典型病癥或無(wú)病癥，常常容易被忽略。這類病人如處理不當(dāng)，可突然變成爆發(fā)型或成為典型臨床病癥群，尤其在搬動(dòng)病人或傷肢活動(dòng)時(shí)可誘發(fā)。多數(shù)脂肪栓塞屬于不完全型，僅有局部病癥，病情輕微，又可分為以下四型：8編輯ppt1、無(wú)呼吸病癥者腦病癥較輕微，病人僅有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速及皮膚出血點(diǎn)，可有動(dòng)脈氧分壓下降。2、無(wú)腦及神經(jīng)系統(tǒng)病癥者主要為呼吸困難，低氧血癥、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速及皮膚出血點(diǎn)等。3、無(wú)明顯腦及呼吸病癥者主要表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，其中出血點(diǎn)應(yīng)該是引起注意。4、無(wú)皮膚出血點(diǎn)者最不容易確診。9編輯ppt四、診斷Gurd歸納脂肪栓塞臨床診斷，分為主要標(biāo)準(zhǔn)、次要標(biāo)準(zhǔn)和參考標(biāo)準(zhǔn)。凡臨床病癥有主要標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)以上或主要標(biāo)準(zhǔn)只有一項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)在四項(xiàng)以上者，可以確診。10編輯ppt〔一〕主要標(biāo)準(zhǔn)1、皮下出血可在傷后2-3天左右，雙肩前部、鎖骨上不、前胸部、腹部等皮膚疏松部位出現(xiàn)，也可見(jiàn)結(jié)膜或眼底，傷后1-2天可成批出現(xiàn)，迅速消失，可反復(fù)發(fā)生。因此，對(duì)骨折病人入院后應(yīng)注意檢查。11編輯ppt2、呼吸系統(tǒng)病癥主要病癥為呼吸困難、咳嗽、咳痰〔經(jīng)常有血性痰液〕。典型肺部X線可見(jiàn)全肺出現(xiàn)暴風(fēng)雪狀陰影，并常有右心負(fù)荷量增加的影像。但這種陰影不一定都能出現(xiàn)，而且如無(wú)繼發(fā)感染，可以很快消失。因此，對(duì)可疑病例，可用輕便X線機(jī)反復(fù)檢查。12編輯ppt3、腦病癥主要表現(xiàn)為頭痛、不安、失眠、興奮、譫妄、錯(cuò)亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等病癥，雖然很少出現(xiàn)局灶性病癥，但偶然可有斜視、瞳孔不等大及尿崩癥等，因此，當(dāng)有些骨折病例出現(xiàn)難以解釋的腦病癥時(shí)，應(yīng)疑心脂肪栓塞。13編輯ppt〔二〕次要標(biāo)準(zhǔn)1、動(dòng)脈血氧分壓對(duì)早期診斷和指導(dǎo)治療很有價(jià)值。如果氧分壓在60mmHg以下，那么表示有低氧血癥，有診斷意義，嚴(yán)重時(shí)可只有50mmHg或更低，出現(xiàn)低氧血癥的時(shí)間不一致，有時(shí)可在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，有時(shí)出現(xiàn)較晚，因此嚴(yán)重外傷應(yīng)每日進(jìn)行血?dú)夥治?，一般認(rèn)為低氧血癥出現(xiàn)遲者，病癥亦輕。低氧血癥的原因，早期主要是換氣和血流比值不正常，以及肺泡內(nèi)氧擴(kuò)散障礙，晚期那么為動(dòng)靜脈分流引起。低氧血癥時(shí)，早期可出現(xiàn)過(guò)度呼吸，使二氧化碳濃度下降，出現(xiàn)呼吸性堿中毒，晚期那么出現(xiàn)代謝性酸中毒。14編輯ppt2、血紅蛋白下降100g/L以下有人認(rèn)為是某種毒素引起的溶血現(xiàn)象，但有人認(rèn)為是肺出血的結(jié)果，也有人認(rèn)為是紅細(xì)胞聚合增加所致，因此在入院后數(shù)日內(nèi)應(yīng)每天檢查一次血常規(guī)。15編輯ppt〔三〕參考標(biāo)準(zhǔn)1心動(dòng)過(guò)速脈搏在120次/min以上。2、高熱超過(guò)一般骨折病狀，體溫38℃以上有診斷意義。3、尿少及尿中出現(xiàn)脂肪滴一般浮于尿液上層，要求病人將尿液完全排空時(shí)才能發(fā)現(xiàn)，或用導(dǎo)尿法檢查。4、血小板減少血小板可急劇下降。有人認(rèn)為低血容量所致，或?yàn)镈IC的影響，也有人認(rèn)為與脂肪小滴凝集有關(guān)。16編輯ppt5、血沉快紅細(xì)胞沉降率升高，可分兩種，一種為傷后立刻上升，另一種為骨折后第3天急劇上升，同此，傷后1周內(nèi)上下午各測(cè)1次。Gurd認(rèn)為血沉在70mm/L以上有診斷意義。6、血脂肪酶上升發(fā)生肺脂肪栓塞，病區(qū)肺實(shí)質(zhì)可以分泌脂酶以分解中性脂肪栓子，這種脂酶可以出現(xiàn)于體循環(huán)中，引起血清脂酶增高，故有診斷意義。7、血中游離脂肪創(chuàng)傷患者血中游離脂肪滴發(fā)生率增高，可用熒光顯微鏡觀察，有人認(rèn)為血中脂肪小滴直徑在10-20微米就有診斷意義。17編輯ppt五、預(yù)防及治療

〔一〕呼吸支持療法1、輕型2、重型18編輯ppt〔二〕保護(hù)腦部1、頭部降溫，用冰