醫(yī)院培訓(xùn)課件：評估SOAP和目標(biāo)制定SMART

評估（SOAP)和目標(biāo)制定（SMART)SOAP方式

(subjective,objective,assessment,pian)-subjective主觀資料-objective客觀資料-assessment評估-pian計劃個體化病史采集如何采集？也是患者本身、照顧者、家屬及重要他人所提供的咨詢患者有關(guān)的癥狀及不良的敘述都會被記錄在這建立關(guān)系

(Buildingrapport)建立和諧關(guān)系的重要因素一尊重

-不論問題是什么，皆應(yīng)尊重對方。

-將治療對象視為人，只是暫時把他當(dāng)病人（需要幫助的對象）建立和諧關(guān)系的重要因素二同理心-我們無法喜歡每一個我們接觸到的人，但身為治療師應(yīng)要能同理其遇到的大多數(shù)問題。-重要的是不能去衡量她/他的價值。-若真的碰到個性沖突的問題，經(jīng)上級協(xié)調(diào)不能解決的，應(yīng)轉(zhuǎn)給另外一位治療師。建立和諧關(guān)系的重要因素三誠實

-誠實向病人或家屬說明治療的本質(zhì)與治療師可以提供的協(xié)助。建立和諧關(guān)系的重要因素四與病患共享主導(dǎo)權(quán)

-治療師與治療對象誠實合作，一起找出需求，設(shè)定目標(biāo)，選擇治療方法和評估結(jié)果主訴是指以患者的語言記錄主要問題。

-如“上一段樓梯時胸疼”提示與心臟疾病有關(guān)。功能損害的主訴也是活動受限或參與受限的首要提示。

-“我的平衡越來越差了，而且摔了好多次。”-“我走路越來越慢了，而且經(jīng)常拖地面?！鄙罟δ苁凡∪诉^去，現(xiàn)在是如何一種狀況。具體到個人的生活細(xì)節(jié)上會有所不同，我們?nèi)绾握夜灿幸兀抗δ軤顩r與目標(biāo)制定的關(guān)系病前的功能水平-目標(biāo)制定的重要依據(jù)病后功能狀況/現(xiàn)在功能狀況

-生病后到你接診時間的功能狀況功能史-共性內(nèi)容-交流-進(jìn)食-修飾-洗澡-如廁-穿衣-床上活動-轉(zhuǎn)移-移動

-輪椅移動

-行走

-駕駛汽車

人類的最基本三大生存功能交流病后的全新的自己，他們?nèi)绾芜m應(yīng)？教育，如何實現(xiàn)？

-溝通~交流能力

聽、說、讀、寫交流~代表性問題您聽聲音有困難嗎？有用助聽器嗎？您閱讀有障礙嗎？閱讀時需要用眼鏡嗎？別人理解您的話有困難嗎？您表達(dá)自己的想法有困難嗎？您能寫字嗎？您能打字嗎？您需要使用什么交流輔助工具嗎？進(jìn)食自我將固態(tài)或液態(tài)食物送進(jìn)口中，咀嚼以及將食物咽下的基本技能。腦血管意外后完成進(jìn)食卻面臨各種障礙進(jìn)食功能障礙，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，吸入性肺炎和情感障礙進(jìn)食---代表性問題您能自己獨(dú)立吃飯嗎？您自己倒水或打開容器有困難嗎？您用筷子、勺子有困難嗎？您將食物、水或者飲料送人口中有困難嗎？您嚼東西有困難嗎？您吞咽東西有困難嗎？您有被嗆過嗎？食物是否會從您的鼻子反流出來過？如廁認(rèn)知健全的病人，大、小便失禁可對心里造成嚴(yán)重打擊大、小便失控

-自尊

-身體形象皮膚和衣物污染-潰瘍-感染-泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥如廁---代表性問題積極而敏銳的詢問-您能獨(dú)自使用廁所嗎？-使用廁所前后，您需要他人幫助穿、脫褲子嗎？-大便后您需要他人幫助清潔嗎？移動定義移動內(nèi)容床上活動是功能性轉(zhuǎn)移最基本的階段-不能翻身骨突部位壓瘡橋式便盆、穿脫褲子-臥位到坐位、坐位平衡能力對日常生活活動獨(dú)立非常重要-不能站立，-主動參與床上活動---代表性問題平躺時，您可以獨(dú)自向兩邊翻身嗎？仰臥時，您能否臀部抬離床面？坐起或躺下時，您需要幫助嗎？您保持坐位困難嗎？---------轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移是功能性移動的第二個階段-在輪椅和床、坐便器、座椅、洗澡椅、車床間轉(zhuǎn)移是其他方面獨(dú)立的先決條件。-從坐位到站立位的能力也屬于轉(zhuǎn)移范圍-對患者來說有扶手比沒扶手的更好使用轉(zhuǎn)移---代表性問題您可以獨(dú)自從輪椅上轉(zhuǎn)移到床、坐便器、洗澡椅、座椅上嗎？您可以輕易地從床上起來嗎？您從底或高座椅上起身站立需要幫助嗎？您不需要幫助可以上下坐便器嗎?移動輪椅移動行走駕駛汽車移動---輪椅移動對不能行走的患者提供了很好的移動性輪椅移動---代表性問題您是獨(dú)自驅(qū)動輪椅嗎？在轉(zhuǎn)移前，您是否需要幫助才能鎖住輪椅手閘？您在驅(qū)動輪椅通過毛織地毯、粗糙地面或斜坡時是否需要幫助？您可以在家獨(dú)自使用輪椅到每一個地方（衛(wèi)生間、廚房等）嗎？您有用輪椅外出過嗎？移動---行走行走是功能性活動的最高水平-狹義：移動就是行走-康復(fù)領(lǐng)域：移動可以是從一地到另一地的任何有效形式手動輪椅、駕駛汽車、爬行行走---代表性問題您可以獨(dú)立行走嗎?行走時您使用手杖、拐杖或助行器嗎？在停下來休息之前，您能行走多長時間和距離？是什么妨礙您走得更遠(yuǎn)？行走時，您感覺不穩(wěn)或是跌倒了嗎？您可以不需要幫助上下樓梯嗎？您外出走到商店、旅館和朋友家嗎？您可以使用公共交通工具（公交車、地鐵）而不需要幫助嗎？修飾修飾障礙對衛(wèi)生、身體形象和自尊產(chǎn)生有害影響修飾---代表性問題您可以自己刷牙嗎？您可以自己摘下和戴上牙套嗎？您整理和梳頭有困難嗎？您可以自己化妝嗎？您刮胡子有困難嗎？您可以自己使用香水嗎？

洗澡保持個人衛(wèi)生的能，對個案身體和心理均產(chǎn)生重要的影響保持清潔能力的障礙會導(dǎo)致

-皮膚浸漬和潰瘍

-皮膚感染、全身感染b

-傳播疾病

洗澡---代表性問題您能獨(dú)自洗澡嗎？是盆浴還是沐??？您洗澡時覺得安全嗎？您使用浴凳或洗澡椅嗎？您自己能用海綿洗澡嗎？洗澡時有夠不著的身體部位嗎？

穿衣穿衣是為了保護(hù)、保暖、自尊和愉悅

-外出工作、訪友、吃飯、娛樂

-在家接待他人也需要穿戴齊（家人和密友）

穿衣---代表性問題您經(jīng)常穿什么衣服？您穿內(nèi)衣、襯衫、褲子、裙子、連衣裙、外套、長襪、鞋需要幫助嗎？系扣、拉鏈、掛鉤、紐扣或鞋帶時需要幫助嗎？您的服裝修改過嗎？移動-駕駛汽車在駕駛車齡范圍內(nèi)的患者才評估駕駛技能

駕駛汽車---代表性問題您有有效的駕駛執(zhí)照嗎？您有自己的汽車嗎？您可以駕駛自己的汽車到商店、訪友外出嗎？您可以在交通擁堵的情況下或是長距離駕車嗎？您可以在光線不足或日落后駕車嗎？您使用手動控制還是改裝控制？您病后駕駛有過事故嗎？

既往史主要記錄患者出生后的主要疾病，外傷或健康狀況

-神經(jīng)系統(tǒng)疾病

-心臟系統(tǒng)疾病

-肌肉骨骼系統(tǒng)疾病s

參考醫(yī)生病歷資料全身癥狀頭頸部癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)癥狀胃腸道癥狀泌尿生殖系統(tǒng)癥狀肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀精神癥狀內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀皮膚癥狀

患者概況個人史社會史職業(yè)史財務(wù)狀況

個人史生活方式心理和精神史飲食酒精和藥物

個人史---生活方式休閑活動可以促進(jìn)身體健康和情感健康回顧患者的休閑習(xí)慣，以制定特殊的康復(fù)措施，通過這些活動幫助其重獲獨(dú)立性以工作為導(dǎo)向的沒有業(yè)余愛好的人在康復(fù)中需要休閑咨詢有沒有特殊文化信仰或當(dāng)?shù)乜床〉娘L(fēng)俗習(xí)慣

舉例：您有什么興趣愛好嗎？您更喜歡體育運(yùn)動類還是智力游戲類？

個人史---心理和精神史任何一個伴隨功能障礙的疾病都會引發(fā)心里問題腦血管意外后需要重視患者和家屬的情感問題所向有異常的，需要臨床心理學(xué)家的介入

個人史---飲食營養(yǎng)不足可阻礙康復(fù)治療心腦血管疾病也可通過飲食干預(yù)來完成

個人史---酒精和藥物重視對藥物、酒精和尼古丁的使用情況進(jìn)行評估

環(huán)境環(huán)境包括物理環(huán)境、制度環(huán)境（經(jīng)濟(jì)）、文化環(huán)境和社會環(huán)境家庭

-今天成員組成及角色

-家庭支持情況，比如有沒有人關(guān)心、照顧、負(fù)責(zé)住宅

-居所是否存在障礙

-是租用還是自己擁有

-地理位置、城市、郊區(qū)、農(nóng)村

-進(jìn)門臺階數(shù)量，入口處是否有斜坡

-家具是否方便使用

職業(yè)教育和培訓(xùn)

-雖然教育不能預(yù)測智力，但受教育水平卻可提示我們?nèi)绾卫靡延械闹R和技能

-教育背景也可決定未來的教育需求

-學(xué)歷

-職業(yè)目標(biāo)（尤其是年輕的患者）工作史

-工作經(jīng)歷

-財務(wù)狀況

家族史（參考醫(yī)生病例資料）用于確定是否有家族的遺傳性疾病家庭成員的健康信息

個體化病史為何重要？治療對象