精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù) 基本情況登記表（模板）、精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議（模板）

附件4基本情況登記表（模板）登記日期年月日姓名性別民族聯(lián)系電話身份證號(hào)碼住址監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話我已理解工作人員講解的內(nèi)容，自愿參加社區(qū)康復(fù)活動(dòng)。患者（監(jiān)護(hù)人，含經(jīng)監(jiān)護(hù)人授權(quán)的照料人）簽名：簽字時(shí)間：年月日婚姻狀況□已婚□未婚□離婚□喪偶□分居□其他居住情況□與親屬共同生活□與朋友共同生活□獨(dú)自生活，但家人定時(shí)探望□獨(dú)自生活□親友或朋友共同生活家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話共同居住者（可多選）□父母□配偶□子女□同胞□親戚□朋友□同學(xué)□同事□其他_______________□無(wú)與共同居住者的關(guān)系□好□良好□一般□差□很差居住環(huán)境□好□良好□一般□差□很差經(jīng)濟(jì)狀況□好□一般□困難經(jīng)濟(jì)來(lái)源□工資□積蓄□家人支持□政府救助（□低?！鯕埣踩搜a(bǔ)貼）□其他_______□無(wú)錢(qián)物管理□自行決定支出□由家人協(xié)助管理□由家人管理疾病診斷情況首次發(fā)病時(shí)間既往行為□攻擊、沖動(dòng)行為史□犯罪史□嚴(yán)重自傷、自殺行為史□藥物、酒精濫用史□無(wú)嚴(yán)重自傷、自殺行為史、藥物、酒精濫用史、具有沖動(dòng)、判斷力差、不成熟、情緒不穩(wěn)、自控力差等性格特征□具有反社會(huì)型、沖動(dòng)型人格特征□早年不良家庭環(huán)境、遭受父母虐待目前行為/危險(xiǎn)□已發(fā)生危害他人安全的行為□存在危害他人安全的危險(xiǎn)□已發(fā)生自殺自傷行為□存在自殺自傷的危險(xiǎn)□無(wú)上述行為或危險(xiǎn)服藥依從性□規(guī)律□間斷□不服藥□醫(yī)囑勿須服藥服藥方式□自行服藥□他人給藥自己服□注射給藥□醫(yī)囑停藥□其他_____________治療藥物及每日劑量藥物不良反應(yīng)（可多選）□震顫□靜坐不能□肌肉僵硬□眩暈□乏力□嗜睡□惡心□便秘□呼吸困難□月經(jīng)紊亂□體重增加□QTC延長(zhǎng)□飲食異?！跗渌黖__□無(wú)治療效果□痊愈□好轉(zhuǎn)□無(wú)變化□加重□其他基礎(chǔ)性疾病信息□心臟病□糖尿病□高血壓□其他___□無(wú)注：在符合的項(xiàng)目上打“√”，或者填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容。附件5精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議（模板）甲方：乙方：丙方（監(jiān)護(hù)人，含經(jīng)監(jiān)護(hù)人授權(quán)的照料人）：為有效開(kāi)展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)相關(guān)事宜，按照法律、行政法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，雙方（三方）達(dá)成如下協(xié)議：1.乙（丙）方自愿，并向社區(qū)、街道提出申請(qǐng)，要求進(jìn)行精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)。2.經(jīng)甲方評(píng)估，乙方符合精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)條件，甲方提供相應(yīng)服務(wù)。3.乙（丙）方應(yīng)如實(shí)反映乙方心理特征，身體狀況，既往病史，近期病情及服藥情況，不得隱瞞。4.甲方按約定向乙方提供相應(yīng)服務(wù)，但不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人法定義務(wù)。一、服務(wù)內(nèi)容及時(shí)間以精神康復(fù)綜合服務(wù)中心、日間活動(dòng)中心、農(nóng)療站、工療站、住宿機(jī)構(gòu)、康復(fù)會(huì)所等形式，為精神障礙患者提供服藥訓(xùn)練、預(yù)防復(fù)發(fā)訓(xùn)練、軀體管理訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練、社交能力訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、心理康復(fù)、同伴支持、日間照料等服務(wù)；為精神障礙患者家屬提供社會(huì)救助、社會(huì)福利政策和專業(yè)康復(fù)資源鏈接，專業(yè)康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)、照料技能培訓(xùn)、家庭喘息服務(wù)、家庭支持網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等服務(wù)。精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)頻次為每月不低于1次，每次服務(wù)時(shí)長(zhǎng)不低于1小時(shí)，服務(wù)人員宜2人及以上（最好是1男1女）。二、雙方的權(quán)利義務(wù)（一）甲方的權(quán)利、義務(wù)。1.甲方應(yīng)根據(jù)協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容，認(rèn)真做好乙方的康復(fù)服務(wù)工作，在服務(wù)中尊重乙方，同時(shí)要保護(hù)乙方隱私權(quán)利。2.與精神障礙患者及其家屬和相關(guān)方共同制定康復(fù)服務(wù)計(jì)劃。3.積極協(xié)調(diào)各類康復(fù)資源，為精神障礙患者提供個(gè)性化社區(qū)康復(fù)服務(wù)，促進(jìn)其社區(qū)康復(fù)的成效。4.按規(guī)定開(kāi)展階段性評(píng)估，上傳相關(guān)評(píng)估和服務(wù)資料，確保精神障礙人員能接受合適的社區(qū)康復(fù)服務(wù)。5.在開(kāi)展社區(qū)康復(fù)服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)開(kāi)展安全教育，做好安全防護(hù)工作，對(duì)精神障礙人員的基本安全負(fù)責(zé)。6.甲方提供服務(wù)要滿足服務(wù)時(shí)長(zhǎng)，保證服務(wù)質(zhì)量；乙方在服務(wù)時(shí)段外突發(fā)的意外不測(cè)，甲方無(wú)過(guò)錯(cuò)，不承擔(dān)責(zé)任。7.甲方應(yīng)如實(shí)填報(bào)服務(wù)記錄，不得弄虛作假。8.建立檔案的歸檔、保管、借閱、保密、登記及銷毀制度，保護(hù)精神障礙人員及家庭隱私。（二）乙（丙）方的權(quán)利、義務(wù)。1.乙（丙）方要如實(shí)詳細(xì)填寫(xiě)信息采集表，如因隱瞞病史產(chǎn)生的一切后果，均由乙（丙）方自行負(fù)責(zé)。2.主動(dòng)表達(dá)自己的需求，積極參與社區(qū)康復(fù)服務(wù)計(jì)劃的制定和實(shí)施。3.甲方提供精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)時(shí)，乙（丙）方應(yīng)積極配合參與必要的活動(dòng)。4.如康復(fù)者對(duì)服務(wù)過(guò)程感覺(jué)不滿意，可隨時(shí)提出中止服務(wù)的要求。5.如經(jīng)評(píng)估，認(rèn)為已經(jīng)達(dá)成訓(xùn)練目標(biāo)，可申請(qǐng)結(jié)束在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)。6.乙（丙）方在接受精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)中，不得有傷害甲方的行為。7.如有申訴的需求，可通過(guò)口頭、書(shū)面或電子郵件的方式向社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)進(jìn)行實(shí)名申訴。三、甲方在服務(wù)期間，如發(fā)生以下情況之一的，甲方有權(quán)終止服務(wù)協(xié)議。1.乙方患有傳染性疾病。2.乙方處于發(fā)病期間且病情不穩(wěn)定，需要住院治療。3.乙方患有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾?。ㄐ?、肝、腎、腦、糖尿病等），需要住院治療的。4.乙方拒不配合甲方服務(wù)的。5.其他原因不宜繼續(xù)進(jìn)行服務(wù)的。四、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議未盡事宜，可由雙（三）方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。2.本協(xié)議雙（三）方簽名有效。3.協(xié)議一式兩（或三）份，各方各持一份，具有同等法律效力。甲方