重性精神疾病管理治療工作規(guī)范解讀

《重性精神疾病管理治療

工作規(guī)范》解讀

主要內(nèi)容患者的發(fā)現(xiàn)與登記…………機(jī)構(gòu)與職責(zé)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理一機(jī)構(gòu)與職責(zé)機(jī)構(gòu)與體系1、各級(jí)精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)制度2、各級(jí)衛(wèi)生行政部門3、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：?？茩C(jī)構(gòu)/綜合醫(yī)院精神科4、各級(jí)精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理機(jī)構(gòu)（精防機(jī)構(gòu)/精神衛(wèi)生中心）職責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要職責(zé)為：

A.協(xié)助上級(jí)衛(wèi)生行政部門及精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展村醫(yī)重性精神疾病防治知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)其工作進(jìn)行考核。

B.在縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)之下，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者信息收集與網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作，開展重性精神疾病患者線索調(diào)查，登記已確診的重性精神疾病患者并建立居民健康檔案；必要時(shí)聯(lián)系縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)安排精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)未確診患者進(jìn)行診斷復(fù)核。C.在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，定期隨訪患者，指導(dǎo)患者服藥，向患者家庭成員提供護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。有條件的地方，可實(shí)施患者個(gè)案管理計(jì)劃。D.向精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診病情不穩(wěn)定患者。E.參與重性精神疾病防治知識(shí)健康教育工作。常見精神病患者醫(yī)學(xué)問(wèn)題非醫(yī)學(xué)問(wèn)題重性精神疾病患者慢性疾病患者精神衛(wèi)生工作框架二患者的發(fā)現(xiàn)和登記內(nèi)容

2.1發(fā)現(xiàn)疑似患者2.2出院病例通知2.3登記確診患者有關(guān)概念（1）重性精神疾?。╬sychosis）：發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長(zhǎng)期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害。有關(guān)概念（2）疑似精神疾病患者：病人本人、家屬或有關(guān)人員認(rèn)為有精神異常但沒(méi)有被專業(yè)機(jī)構(gòu)明確診斷的患者精神疾病患者：已被精神衛(wèi)生醫(yī)療專科機(jī)構(gòu)明確診斷的患者有關(guān)概念（3）《工作規(guī)范》的對(duì)象：常住重性精神疾病患者，指在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所（包括家庭、康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)等，除外精神?？漆t(yī)院），并且連續(xù)居住時(shí)間在半年以上的患者。

戶籍人口：指公民依照《中華人民共和國(guó)戶口登記條例》已在其經(jīng)常居住地的公安戶籍管理機(jī)關(guān)登記了常住戶口的人，不管其是否外出，也不管外出時(shí)間長(zhǎng)短，只要在某地注冊(cè)有常住戶口，則為該地區(qū)的戶籍人口。

流動(dòng)人口：為暫時(shí)離開住地而沒(méi)有實(shí)現(xiàn)戶口遷移的各種移動(dòng)人口。2.1發(fā)現(xiàn)疑似患者2.1.1線索調(diào)查(1)在社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展重性精神疾病管理治療工作之初進(jìn)行，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門的安排下，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織，使用《行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單》（表1-1）在轄區(qū)常住人口中開展疑似患者調(diào)查。行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單（表1-1）指導(dǎo)語(yǔ)：為了促進(jìn)公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會(huì)的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時(shí)有過(guò)，現(xiàn)在好或沒(méi)好，都請(qǐng)您回答我的提問(wèn)。我們保證對(duì)您提供的信息保密，謝謝您的幫助?，F(xiàn)在請(qǐng)問(wèn)您，有沒(méi)有人發(fā)生過(guò)以下情況：/1、曾經(jīng)住精神病院，目前在家。有沒(méi)有2、因精神異常而被關(guān)鎖在家。有沒(méi)有3、經(jīng)常胡言亂語(yǔ)，或者說(shuō)一些別人聽不懂、或者不符合實(shí)際的話。有沒(méi)有（比如說(shuō)自己能夠和神仙或者看不見的人說(shuō)話、自己本事特別大，等等）4、經(jīng)常無(wú)故吵鬧、砸東西、打人，不是因?yàn)楹茸砹司?。有沒(méi)有5、經(jīng)常自言自語(yǔ)自笑，或者表情呆滯，或者古怪。有沒(méi)有6、在公共場(chǎng)合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。有沒(méi)有7、疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。有沒(méi)有8、過(guò)分話多（說(shuō)個(gè)不停），活動(dòng)多，到處亂跑，亂管閑事等。有沒(méi)有9、對(duì)人過(guò)分冷淡，寡言少語(yǔ)、動(dòng)作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有沒(méi)有10、自殺，或者自殘。有沒(méi)有11、無(wú)故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有沒(méi)有

2.1.1線索調(diào)查(2)在征得監(jiān)護(hù)人同意后（《精神衛(wèi)生法》第三十條第二款第二項(xiàng)除外），將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》（表1-2），報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)。注：監(jiān)護(hù)人在法律上有三類：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作為監(jiān)護(hù)人是其義務(wù)。其他近親屬、朋友：如愿意承擔(dān)親屬責(zé)任可作監(jiān)護(hù)人，但不是法律義務(wù)。國(guó)有企事業(yè)單位、村委會(huì)、居委會(huì)、民政部門：如果患者沒(méi)有上兩類中的人員可作監(jiān)護(hù)人，可由這些部門承擔(dān)。2.1.1線索調(diào)查(3)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)按照本規(guī)范“2.4精神專科診斷與診斷復(fù)核”的原則組織診斷和復(fù)核診斷。要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息。2.1.2患者報(bào)告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會(huì)，發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時(shí)，應(yīng)立即撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷。必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)《臨床診療指南－精神病學(xué)分冊(cè)》、《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》或《ICD-10》及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進(jìn)行。精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員資質(zhì)、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷或復(fù)核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷或者復(fù)核診斷。2.1.3精神?？圃\斷與診斷復(fù)核2.2出院病例通知各級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在征得患者本人，或監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》（表1-3）（屬于強(qiáng)制報(bào)告的除外）后，每月定期將《重性精神疾病患者出院信息單》（表1-4）復(fù)印件交本級(jí)精防機(jī)構(gòu)，由精防體系將出院信息通知單復(fù)印件逐級(jí)轉(zhuǎn)至患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并開展相關(guān)建檔、隨訪工作。社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生應(yīng)提醒并督促患者定期到精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診。2.3登記確診患者（1）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)將線索調(diào)查和患者報(bào)告中明確診斷為重性精神疾病患者，且征得本人或監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書》（表1-3）的本地居住患者，以及從精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院并簽署知情同意書的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療。按要求建立或補(bǔ)充患者《居民個(gè)人健康檔案》相關(guān)信息，按時(shí)將患者的相關(guān)信息錄入國(guó)家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)。線索調(diào)查危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象＋疑似精神疾病患者報(bào)告診斷與診斷復(fù)核110公安機(jī)關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師知情同意表1-2轄區(qū)常住人口表1-1出院通知表1-3,1-4精防體系精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)和登記流程圖重性精神疾病登記確診患者

通知開展患者管理

表1-4復(fù)印件《居民個(gè)人健康檔案》國(guó)家重性精神疾病信息系統(tǒng)互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答三社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理內(nèi)容

3.1患者基礎(chǔ)管理3.2患者個(gè)案管理3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則管理部門指導(dǎo)部門

實(shí)施部門

管理的要求基礎(chǔ)管理所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)開展患者基礎(chǔ)管理。

依據(jù)：《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》個(gè)案管理“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū)有條件的其他地區(qū)

3.1患者基礎(chǔ)管理

3.2患者個(gè)案管理3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則

危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火，爆炸等行為5級(jí)反復(fù)打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止（包括自傷自殺）4級(jí)打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說(shuō)而停止3級(jí)打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說(shuō)制止2級(jí)口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為1級(jí)3.1.1危險(xiǎn)性評(píng)估3.1.2危重情況處置詢問(wèn)和檢查有無(wú)出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為有無(wú)出現(xiàn)以及急性藥物不良反應(yīng)有無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診

檢查評(píng)估精神癥狀自知力工作和社會(huì)功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病情況病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者3.1.3分類干預(yù)依據(jù)病情穩(wěn)定患者：指危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好狀態(tài)，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，無(wú)嚴(yán)重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定，無(wú)其他異常的患者。要求：維持原治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。3.1.3.1分類干預(yù)-病情穩(wěn)定者3.1.3.2分類干預(yù)-病情基本穩(wěn)定者病情基本穩(wěn)定者：

依據(jù)：1、危險(xiǎn)性為1～2級(jí)

2、精神癥狀、自知力、社會(huì)功能至少有一方面差

3、病情波動(dòng)、療效不佳、有藥物不良反應(yīng)或軀體疾病惡化

措施：1、調(diào)整現(xiàn)有藥物劑量（規(guī)定劑量范圍內(nèi)）和查找原因

2、與?？漆t(yī)師聯(lián)系，指導(dǎo)處理措施

3、2周內(nèi)隨訪

結(jié)局：1、病情改善或趨于穩(wěn)定，維持調(diào)整后的方案，3個(gè)月時(shí)訪視。

2、效果不好，轉(zhuǎn)診到上級(jí)?？漆t(yī)院，2周內(nèi)訪視。3.1.3分類干預(yù)-病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定者：

依據(jù)：1、危險(xiǎn)性為3～5級(jí)

2、精神病性癥狀明顯、自知力缺乏

3、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病

措施：1、對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院

2、必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。

3、未住院的患者，2周內(nèi)隨訪。3.1.4其他要求隨訪時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次軀體健康檢查血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力等有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、便潛血、B超等。有條件的地方建議增加隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容。對(duì)于精神發(fā)育遲滯伴發(fā)的精神障礙，按《服務(wù)規(guī)范》要求，每3月隨訪一次。其他精神發(fā)育遲滯者，每年訪視一次，動(dòng)態(tài)評(píng)估后是否應(yīng)列為基礎(chǔ)管理對(duì)象互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答3.1.5記錄和網(wǎng)絡(luò)報(bào)告應(yīng)按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，對(duì)確診的、在家居住患者建立《居民個(gè)人健康檔案》和《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》按規(guī)定分類隨訪干預(yù)登記患者，填寫《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》（表1-5）3.1.4記錄和報(bào)告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者死亡、外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續(xù)3次失訪，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》（表1-6）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及市級(jí)精防機(jī)構(gòu)按照《國(guó)家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)管理規(guī)范（試行）》的具體要求進(jìn)行患者信息網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。

3.1患者基礎(chǔ)管理3.2患者個(gè)案管理

3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則定義：對(duì)已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的病情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會(huì)功能特點(diǎn)與需求，通過(guò)評(píng)估患者的精神癥狀、功能損害或者面臨的主要問(wèn)題，有針對(duì)性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施（又稱“個(gè)案管理計(jì)劃”ISP）并實(shí)施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和勞動(dòng)能力得到恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)幫助患者重返社會(huì)生活的目的。對(duì)象：針對(duì)本《工作規(guī)范》“3.1患者基礎(chǔ)管理”中不同病期患者實(shí)施重點(diǎn)不同的分級(jí)個(gè)案管理。3.2患者個(gè)案管理3.2.1實(shí)施ISP的人員團(tuán)隊(duì)效應(yīng)：成組成隊(duì)，分工合作主力成員：精防醫(yī)師、精防護(hù)士專業(yè)輔助：社會(huì)工作者、心理衛(wèi)生人員本地發(fā)展：可吸收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)并通過(guò)考試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士參加。外圍聯(lián)合：當(dāng)?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和公安部門配合下，可吸收民政干事、民警、助殘員、村、居民委會(huì)人員個(gè)案管理的團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)生CDC醫(yī)生社會(huì)工作者/殘聯(lián)/民政職業(yè)培訓(xùn)師/工療站家屬警察病人俱樂(lè)部家屬/看護(hù)人家屬聯(lián)誼會(huì)護(hù)士心理學(xué)工作者精神科醫(yī)生精神病人個(gè)案管理可能形成的服務(wù)結(jié)構(gòu)縣區(qū)以上機(jī)構(gòu)精神科醫(yī)生其他部門職業(yè)培訓(xùn)師民警民政干事、助殘員社區(qū)服務(wù)中心心理學(xué)工作者護(hù)士全科醫(yī)生公衛(wèi)醫(yī)生社區(qū)服務(wù)站村居干部責(zé)任醫(yī)生患者家屬村居民3.2.2個(gè)案管理計(jì)劃的制定精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，個(gè)案管理組負(fù)責(zé)和患者共同制定醫(yī)療計(jì)劃由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定。ISP分醫(yī)療和生活職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃兩部分醫(yī)療計(jì)劃：包括病史采集、患者精神、軀體狀況、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)檢查評(píng)估，制定包括藥物治療、藥物管理和行為問(wèn)題處理在內(nèi)的醫(yī)療方案等生活職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃：包括患者個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動(dòng)性檢查評(píng)估，提出康復(fù)措施等。“病情穩(wěn)定患者”的個(gè)案管理計(jì)劃以生活職業(yè)能力康復(fù)為主，針對(duì)性地提出具體康復(fù)措施，發(fā)掘患者潛能，改善和提高患者的社會(huì)和職業(yè)能力。“病情基本穩(wěn)定患者”的個(gè)案管理計(jì)劃首先應(yīng)該從醫(yī)療計(jì)劃開始。有條件的地方，逐步增加生活職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃?！安∏椴环€(wěn)定患者”的個(gè)案管理計(jì)劃以醫(yī)療計(jì)劃為主，旨在改善患者精神癥狀和服藥依從性，降低危險(xiǎn)行為的發(fā)生。

不同分類患者的個(gè)案管理側(cè)重：3.2.3個(gè)案管理計(jì)劃的實(shí)施個(gè)案管理員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行

3.2.3.1管理分級(jí)患者的個(gè)案管理共分三級(jí)一級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為2-5級(jí)）二級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為1級(jí)）三級(jí)管理（危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)）符合不同級(jí)別情況的，按高級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)管理（一級(jí)高于二級(jí)，二級(jí)高于三級(jí)一級(jí)管理（符合下列其中之一）

（危險(xiǎn)性評(píng)估為2-5級(jí)）A.病情不穩(wěn)定患者；B.近6個(gè)月內(nèi)有危險(xiǎn)性評(píng)估2～3級(jí)的情況，包括自殺行為或明顯自殺企圖；C.曾經(jīng)危險(xiǎn)性評(píng)估4～5級(jí)，包括肇事肇禍的患者，且目前病情穩(wěn)定不滿2年。一級(jí)管理要求：以醫(yī)療計(jì)劃為主，執(zhí)行“危重情況緊急處理”和“病情不穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求。個(gè)案管理小組應(yīng)及時(shí)將患者危險(xiǎn)性評(píng)估結(jié)果、管理等級(jí)及干預(yù)措施等告知當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)／居委會(huì)/村委會(huì)、派出所等。二級(jí)管理（符合下列其中之一）

（危險(xiǎn)性評(píng)估為1級(jí)）A.病情基本穩(wěn)定不滿1年的患者；B.病情基本穩(wěn)定1年以上但不能按醫(yī)囑維持治療者；C.近6個(gè)月內(nèi)有危險(xiǎn)性評(píng)估1級(jí)的情況。二級(jí)管理要求：從醫(yī)療計(jì)劃開始，逐步增加生活職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃。執(zhí)行“病情基本穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求。三級(jí)管理（符合下列其中之一）

（危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)）A.病情穩(wěn)定不滿6個(gè)月的患者；B.病情基本穩(wěn)定1年以上且基本按照醫(yī)囑維持治療者，同時(shí)危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)。三級(jí)管理要求：執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃，制訂針對(duì)性生活職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃，執(zhí)行“病情穩(wěn)定患者”的隨訪時(shí)間要求。3.2.3.2分級(jí)干預(yù)與報(bào)告?zhèn)€案管理員按照“患者基礎(chǔ)管理”中分類干預(yù)的隨訪時(shí)間要求開展患者隨訪，填寫《患者個(gè)案管理記錄手冊(cè)》（附件2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每3個(gè)月定期將個(gè)案管理患者的隨訪情況填寫《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個(gè)案管理情況季度報(bào)表》（表1-7），上報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)?；?dòng)：?jiǎn)栴}及解答隨訪內(nèi)容要求：執(zhí)行患者基礎(chǔ)管理的隨訪內(nèi)容和要求。評(píng)估患者危險(xiǎn)性和各項(xiàng)心理社會(huì)功能，提出個(gè)案管理計(jì)劃更改建議。提出管理等級(jí)更改建議。如發(fā)現(xiàn)患者病情變化或者有發(fā)生危險(xiǎn)性行為的可能，隨時(shí)向組長(zhǎng)報(bào)告，必要時(shí)向精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)告。3.2.3.2分級(jí)干預(yù)與報(bào)告：

患者病情不穩(wěn)定，要及時(shí)尋找可能原因，予以相應(yīng)處理，包括提高治療依從性措施、調(diào)整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等。發(fā)現(xiàn)患者和家屬存在疾病的不良心理反應(yīng)，要提供心理支持以及家庭教育。發(fā)現(xiàn)患者功能缺陷，提供具體的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，介紹到康復(fù)機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于已經(jīng)恢復(fù)工作學(xué)習(xí)者，提供連續(xù)性支持，處理壓力和治療相關(guān)問(wèn)題。與家屬建立良好關(guān)系，積極爭(zhēng)取家屬參與個(gè)案管理。

個(gè)案管理注意事項(xiàng)3.2.3.3會(huì)商與專業(yè)指導(dǎo)個(gè)案管理組成員的工作個(gè)案管理組成員每3個(gè)月會(huì)商患者的情況會(huì)商內(nèi)容包括：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，修訂個(gè)案管理計(jì)劃。調(diào)整患者管理類別解決診療工作中其它問(wèn)題。如遇特殊情況，個(gè)案管理組要隨時(shí)會(huì)診討論，必要時(shí)邀請(qǐng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。精神科醫(yī)師的工作（每季度）檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案。指導(dǎo)個(gè)案管理組制定或更改個(gè)案管理計(jì)劃。幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問(wèn)題，指導(dǎo)個(gè)案管理計(jì)劃實(shí)施。3.2.3.3會(huì)商與專業(yè)指導(dǎo)互動(dòng)：?jiǎn)栴}及解答

3.1患者基礎(chǔ)管理3.2患者個(gè)案管理3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則

一、藥物治療依據(jù)《臨床診療指南－精神病學(xué)分冊(cè)》《精神疾病診療指南》《中國(guó)精神疾病防治指南》二、藥物治療注意事項(xiàng)處方：由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具知情同意書：治療前由患者或其監(jiān)護(hù)人簽署不良反應(yīng)說(shuō)明：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者精防醫(yī)師需向患者及家屬說(shuō)明藥物性質(zhì)和作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策依從性：爭(zhēng)取患者和家屬的主動(dòng)配合，提高依從性，遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥。3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則

安全早期適量全程有效個(gè)體化3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則

3.3.1.安全性（1）全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無(wú)合并癥。（2）考慮藥物作用的特點(diǎn)。用藥前必須做好常規(guī)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及血常規(guī)、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢查；治療過(guò)程中定期（每季度）對(duì)上述項(xiàng)目復(fù)查。（3）排除用藥禁忌證；注意藥物之間配伍禁忌。（4）及時(shí)識(shí)別和處理藥物不良反應(yīng)。（5）必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療單位做血藥濃度檢測(cè)。3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則

3.3.2及時(shí)性

一旦確定診斷，盡早治療，爭(zhēng)取最佳療效。

3.3.3有效性

根據(jù)疾病表現(xiàn)，選擇正確藥物種類和個(gè)體化有效治療劑量。3.3.4經(jīng)濟(jì)性

選擇患者經(jīng)濟(jì)條件許可完成全程治療的藥物3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則

3.3.5個(gè)體化

用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點(diǎn)、個(gè)人意愿、長(zhǎng)期治療的依從性、既往的療效；

用藥劑量，應(yīng)以達(dá)到最佳療效和能耐受為目標(biāo)。

3.3.6單一性

除非有必要，抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間最好不聯(lián)用；

急性期治療有效的藥物則在維持期繼續(xù)使用。3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則

3.3.7系統(tǒng)性

在足夠劑量、足長(zhǎng)療程（急性治療期、鞏固治療期和維持治療期）后評(píng)