附加短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2022版）

中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（2022版）條款注冊(cè)號(hào)：C00001432522022061031053第一部分基本條款第一條合同效力本保險(xiǎn)合同附加于一年期以下含意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任的各類個(gè)人人身保險(xiǎn)合同（以下簡稱“主險(xiǎn)合同”依主險(xiǎn)合同投保人的申請(qǐng)，經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意而訂立。主險(xiǎn)合同效力終止，本保險(xiǎn)合同效力亦終止；主險(xiǎn)合同無效，本保險(xiǎn)合同亦無效。主險(xiǎn)合同與本保險(xiǎn)合同相抵觸之處，以本保險(xiǎn)合同為準(zhǔn)。本保險(xiǎn)合同未約定事項(xiàng)，以主險(xiǎn)合同為準(zhǔn)。第二條被保險(xiǎn)人凡主險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人，均可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。第三條受益人除另有約定外，本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人。第四條合同終止發(fā)生下列情形之一，本保險(xiǎn)合同即時(shí)終止：一、主險(xiǎn)合同無效、解除、終止或保險(xiǎn)期間屆滿；二、本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間屆滿；三、本保險(xiǎn)合同約定的其他情形。主險(xiǎn)合同無效、解除、終止而導(dǎo)致本保險(xiǎn)合同終止的，保險(xiǎn)人向投保人退還現(xiàn)金價(jià)值，但保險(xiǎn)人已根據(jù)本保險(xiǎn)合同約定給付保險(xiǎn)金的除外；主險(xiǎn)合同按約定不退還保險(xiǎn)費(fèi)的，本保險(xiǎn)合同也不退還保險(xiǎn)費(fèi)。第二部分保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除第五條保險(xiǎn)責(zé)任在本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害，在保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可以報(bào)銷的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人按下列約定承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：一、保險(xiǎn)人對(duì)于每次事故的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除100元免賠額后按80％的給付比例或按保險(xiǎn)單約定的免賠額及給付比例，在保險(xiǎn)金額內(nèi)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付保險(xiǎn)責(zé)任，除另有約定外，住院治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第一百八十日止，門診治療者最長至意外傷害發(fā)生之日起第十五日止。應(yīng)當(dāng)給付的保險(xiǎn)金=(被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額-免賠額)*給付比例說明：（一）被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額=被保險(xiǎn)人每次就診發(fā)生的合理且必要的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用-被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)取得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和-被保險(xiǎn)人從工作單位、保險(xiǎn)人在內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)公司等任何其他途徑取得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和。多次就診被保險(xiǎn)人累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額等于單次就診被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額相加。（二）免賠額：指每次事故免賠金額。除另有約定外，本合同的免賠額為100元。（三）給付比例：指醫(yī)療費(fèi)用給付比例，除另有約定外，本合同的給付比例為80%。若被保險(xiǎn)人已從保險(xiǎn)人在內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則給付比例較保險(xiǎn)單約定的給付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)，但同時(shí)，增加后的給付比例最高不超過100%。免賠額、給付比例分別按照被保險(xiǎn)人是否享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療保障由投保人和保險(xiǎn)人在投保時(shí)約定。二、在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人所負(fù)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金給付責(zé)任以保險(xiǎn)單所載該被保險(xiǎn)人的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止。三、本保險(xiǎn)合同為費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人除本保險(xiǎn)合同外還可從其它保險(xiǎn)計(jì)劃（包括但不限于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)人以意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限，對(duì)被保險(xiǎn)人獲得補(bǔ)償后的醫(yī)療費(fèi)用的余額按照合同約定給付保險(xiǎn)金。第六條責(zé)任免除一、主險(xiǎn)合同中列明的“責(zé)任免除”事項(xiàng)，未列入本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任的，也適用于本保險(xiǎn)合同。二、下列情形或者下列費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)任何給付保險(xiǎn)金責(zé)任：（一）非因主險(xiǎn)合同所列意外傷害事故而發(fā)生的治療；（二）用于矯形、整容、美容、器官移植或修復(fù)、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、配鏡等）的費(fèi)用；（三）被保險(xiǎn)人體檢、療養(yǎng)、心理咨詢或康復(fù)治療的費(fèi)用；（四）被保險(xiǎn)人在非保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)用；（五）交通費(fèi)、食宿費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)，及被保險(xiǎn)人的誤工補(bǔ)貼費(fèi)。第三部分保險(xiǎn)期間第七條保險(xiǎn)期間本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間與主險(xiǎn)合同一致，除另有約定外，本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間最長不超過一年，以保險(xiǎn)單載明的起訖時(shí)間為準(zhǔn)。第四部分保險(xiǎn)金的申請(qǐng)第八條保險(xiǎn)金的申請(qǐng)一、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提交以下材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（一）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書；（二）保險(xiǎn)單原件；（三）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的身份證明；（四）保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的附有病理檢查、化驗(yàn)及檢查報(bào)告的醫(yī)療診斷證明、病歷及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和結(jié)算明細(xì)表。若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，且賠付機(jī)構(gòu)留存了醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票的，可提供加蓋留存機(jī)構(gòu)實(shí)物章的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件或其他法定證明材料。如投保時(shí)被保險(xiǎn)人有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療，但保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療保障的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償證明，保險(xiǎn)人均視同被保險(xiǎn)人未參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療保障的情況給付保險(xiǎn)金，給付比例將按保險(xiǎn)單約定的給付比例降低20個(gè)百分點(diǎn)；（五）事發(fā)當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門出具的意外傷害事故證明或者中華人民共和國駐該國的使、領(lǐng)館出具的意外傷害事故證明；（六）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（七）若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險(xiǎn)金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等資料。二、保險(xiǎn)人認(rèn)為保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，將及時(shí)一次性通知補(bǔ)充提供。第五部分投保人解除保險(xiǎn)合同第九條若投保人解除主險(xiǎn)合同，本保險(xiǎn)合同一并解除，合同解除后，保險(xiǎn)人參照主險(xiǎn)合同有關(guān)規(guī)定退還本保險(xiǎn)合同的現(xiàn)金價(jià)值。如投保人申請(qǐng)解除本保險(xiǎn)合同，須填寫解除合同申請(qǐng)書并向保險(xiǎn)人提供下列資料：一、保險(xiǎn)合同；二、投保人的有效身份證件。自保險(xiǎn)人收到解除合同申請(qǐng)書時(shí)起，本保險(xiǎn)合同終止。保險(xiǎn)人自收到解除合同申請(qǐng)書之日起30日內(nèi)向投保人退還本保險(xiǎn)合同的現(xiàn)金價(jià)值。第六部分其他事項(xiàng)第十條注意事項(xiàng)一、被保險(xiǎn)人須在保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。意外傷害急救不受此醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的限制，但經(jīng)急救情況穩(wěn)定后，須轉(zhuǎn)入規(guī)定級(jí)別或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。二、被保險(xiǎn)人因醫(yī)療條件限制，確需轉(zhuǎn)院治療，必須有轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治醫(yī)師以上級(jí)別人員簽署的會(huì)診報(bào)告及轉(zhuǎn)院證明。三、本保險(xiǎn)合同所記載事項(xiàng)，如與主險(xiǎn)合同相抵觸之處，以本保險(xiǎn)合同為準(zhǔn)，未盡事宜，適用主險(xiǎn)合同的規(guī)定。第七部分釋義第十一條釋義除另有約定外，本保險(xiǎn)合同中的下列詞語具有如下含義：合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用：指意外傷害治療期間發(fā)生的符合保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府當(dāng)時(shí)適用的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》及相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不含以下費(fèi)用：一、按規(guī)定使用某些藥品、進(jìn)行特殊檢查和特殊治療時(shí)，需個(gè)人先行自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用；二、按規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)需個(gè)人提高自負(fù)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用；三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定以外的個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu):保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)單、批單或者批注中列明的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未約定定點(diǎn)醫(yī)院的