廈門分公司醫(yī)療核損工作規(guī)則

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為理順車險涉及人傷的案件理賠流程，提高醫(yī)療核損工作水平及小額案件理賠時效，根據(jù)總公司最近下發(fā)的《車險醫(yī)療核損工作制度》及分公司實(shí)際情況，現(xiàn)將分公司醫(yī)療核損工作流程進(jìn)行重新核理，以進(jìn)一步明確醫(yī)療核損工作職責(zé)。

一、分公司醫(yī)療核損工作總流程

人傷案件接報案接報案崗人傷派工預(yù)估人傷金額小于201*元預(yù)估人傷金額大于201*元醫(yī)療核損員電話了解案情預(yù)估車損后立案醫(yī)院查勘，協(xié)助被保險人爭取一次性處理將案件移交車險查勘員預(yù)估人傷和車損金額后立案將案件移交車險查勘員理賠單證齊全系統(tǒng)內(nèi)人傷定損操作系統(tǒng)內(nèi)人傷核損操作二、各環(huán)節(jié)分述

1、報案及派工：所有涉及人傷案件接報案崗在接到報案后在通知車

險查勘員后將報案抄單交由醫(yī)療核損員進(jìn)行派工。

2、醫(yī)療核損員電話了解案情：醫(yī)療核損人員接到派工后必須在1

個工作日內(nèi)通過電話向客戶了解案情，詢問內(nèi)容必須包括。傷者人數(shù)、姓名、年齡、職業(yè)、戶口所在地、受傷部位、治療醫(yī)院、是否需要陪護(hù)。并做好查勘登記表的登記工作。

3、案件查勘：根據(jù)預(yù)估人傷總報損金額按下步驟進(jìn)行：（1）全案預(yù)估人傷總損失金額小于等于201*元的案件，人傷核損員

不到醫(yī)院進(jìn)行查勘，僅通過電話對案件進(jìn)行跟蹤，但需做好查勘登記表的登記工作，該類案件需在5個工作日內(nèi)完成系統(tǒng)內(nèi)立案。

（2）全案預(yù)估人傷總損失金額大于201*元的案件，人傷核損員必須

在2個工作日內(nèi)到醫(yī)院進(jìn)行查勘，了解傷情，向傷者主治醫(yī)生了解治療方案及預(yù)后，根據(jù)以上情況預(yù)估所需醫(yī)療費(fèi)用及是否達(dá)到傷殘標(biāo)準(zhǔn)。回公司做好查勘登記表的登記工作，該類案件需在10個工作日內(nèi)完成系統(tǒng)內(nèi)立案。

4、案件跟蹤提前介入：全案預(yù)估人傷總損失金額大于201*元的案

件，醫(yī)療核損員必須對案件進(jìn)行跟蹤，了解傷者康復(fù)情況，在傷者病情已經(jīng)基本穩(wěn)定后，鼓勵被保險人和傷者提前進(jìn)行協(xié)商，在當(dāng)事雙方都有一次性解決賠償問題的意愿時，醫(yī)療核損員需積極介入，向雙方當(dāng)事人講解人傷賠償政策、賠償項(xiàng)目、計(jì)算方式等，以促使雙方早日達(dá)成賠償協(xié)議。

5、人傷定損：單證崗將人傷資料交由醫(yī)療核損員后，預(yù)估金額小

于201*元案件需在2個工作日內(nèi)，預(yù)估金額大于201*元案件5個工作日內(nèi)需完成人傷定損并將賠案資料移交人傷核損崗。

6、人傷核損：對人傷定損崗提交的案件小于201*元案件需在當(dāng)日

核損完畢，大于201*元案件需在2個工作日內(nèi)核損完畢，但在完成系統(tǒng)操作前必須和被保險人溝通告知賠償項(xiàng)目和金額，在和被保險人達(dá)成一致后再進(jìn)行系統(tǒng)操作，以減少日后糾紛。

三、醫(yī)療核損作業(yè)規(guī)則

1、醫(yī)療核損員派工規(guī)則：醫(yī)療核損員實(shí)行區(qū)域負(fù)責(zé)制，各醫(yī)療核

損員各自負(fù)責(zé)一個片區(qū)內(nèi)的醫(yī)院，對在片區(qū)內(nèi)醫(yī)院治療的傷者進(jìn)行查勘，3個月調(diào)整一次負(fù)責(zé)區(qū)域。

2、問題件協(xié)調(diào)溝通規(guī)則：醫(yī)療核損過程中，遇有涉及人傷問題需

與客戶溝通確認(rèn)的事項(xiàng)時，醫(yī)療核損經(jīng)辦人應(yīng)及時將問題反饋給該案件的查勘人或首次經(jīng)辦人，雙方充份溝通確認(rèn)必須與客戶再次溝通的事項(xiàng)由該案件的查勘人或首次經(jīng)辦人與客戶聯(lián)系溝通，但案件的核損工作仍由醫(yī)療核損經(jīng)辦人處理。

全案人傷總損失（人傷損失）。指同一案件號下，不考慮事故責(zé)任比例、免賠率及免賠額前，客戶索賠各險種人傷損失的總和（包括醫(yī)療費(fèi)、續(xù)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、整容費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等）。

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廈門市經(jīng)營范圍和規(guī)則二

摘要：各有關(guān)單位：現(xiàn)將《廈門市融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

第三章經(jīng)營范圍和規(guī)則

第十五條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)經(jīng)批準(zhǔn)可經(jīng)營以下部分業(yè)務(wù)或全部業(yè)務(wù)：

（一）貸款擔(dān)保;

（二）票據(jù)承兌擔(dān)保;

（三）貿(mào)易融資擔(dān)保;

（四）項(xiàng)目融資擔(dān)保;

（五）信用證擔(dān)保;

（六）其他融資性擔(dān)保業(yè)務(wù);

第十六條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)經(jīng)批準(zhǔn)可兼營以下部分業(yè)務(wù)或全部業(yè)務(wù)：

（一）訴訟保全擔(dān)保。

（二）投標(biāo)擔(dān)保、預(yù)付款擔(dān)保、工程履約擔(dān)保、尾付款如約償付擔(dān)保等履約擔(dān)保業(yè)務(wù)。

（三）與擔(dān)保業(yè)務(wù)有關(guān)的融資咨詢、財(cái)務(wù)顧問等中介服務(wù)。

（四）以自有資金進(jìn)行投資。

（五）監(jiān)管部門規(guī)定的其他業(yè)務(wù)。

第十七條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)經(jīng)批準(zhǔn)可以為其他融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)的擔(dān)保責(zé)任提供再擔(dān)保和辦理債券發(fā)行擔(dān)保業(yè)務(wù)，但應(yīng)當(dāng)同時符合以下條件：

（一）近兩年無違法違規(guī)不良記錄。

（二）監(jiān)管部門規(guī)定的其他審慎性條件。

從事再擔(dān)保業(yè)務(wù)的融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)除需滿足前款規(guī)定的條件外，注冊資本應(yīng)當(dāng)不低于人民幣2億元，并經(jīng)許可連續(xù)從事融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)兩年以上。

第十八條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)不得從事吸收存款、發(fā)放貸款、受托發(fā)放貸款、受托投資等業(yè)務(wù)，不得進(jìn)行任何形式的非法集資。

第十九條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以安全性、流動性、收益性為經(jīng)營原則，建立市場化運(yùn)作的可持續(xù)審慎經(jīng)營模式。收取的擔(dān)保費(fèi)，可根據(jù)擔(dān)保項(xiàng)目的風(fēng)險程度，由融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)與被擔(dān)保人自主協(xié)商確定，但不得違反國家有關(guān)規(guī)定。

第二十條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)對單個被擔(dān)保人提供的融資性擔(dān)保責(zé)任余額不得超過凈資產(chǎn)的10%，對單個被擔(dān)保人及其關(guān)聯(lián)方提供的融資性擔(dān)保責(zé)任余額不得超過凈資產(chǎn)的15%，對單個被擔(dān)保人債券發(fā)行提供的擔(dān)保責(zé)任余額不得超過凈資產(chǎn)的30%。

第二十一條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)的融資性擔(dān)保責(zé)任余額不得超過其凈資產(chǎn)的10倍。

第二十二條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)以自有資金進(jìn)行投資，限于國債、金融債券及大型企業(yè)債務(wù)融資工具等信用等級較高的固定收益類金融產(chǎn)品，以及不存在利益沖突且總額不高于凈資產(chǎn)20%的其他投資。

第二十三條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)不得為其母公司或子公司提供融資性擔(dān)保。

第二十四條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)年擔(dān)保費(fèi)收入的50%提取未到期責(zé)任準(zhǔn)備金，并按不低于當(dāng)年年末擔(dān)保責(zé)任余額1%的比例提取擔(dān)保賠償準(zhǔn)備金。擔(dān)保賠償準(zhǔn)備金累計(jì)達(dá)到當(dāng)年擔(dān)保責(zé)任余額10%的，實(shí)行差額提取。

監(jiān)管部門可以根據(jù)融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)責(zé)任風(fēng)險狀況和審慎監(jiān)管的需要，提出調(diào)高擔(dān)保賠償準(zhǔn)備金比例的要求。

融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對擔(dān)保責(zé)任實(shí)行風(fēng)險分類管理，準(zhǔn)確計(jì)量擔(dān)保責(zé)任風(fēng)險。

第二十五條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)發(fā)生代償損失應(yīng)及時追償，一年后凈資產(chǎn)仍低于注冊資本的90%時，各股東應(yīng)當(dāng)及時按比例補(bǔ)足或者申請減少注冊資本，但減少后的注冊資本不得違反本細(xì)則注冊資本最低限額的規(guī)定。

第二十六條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)與債權(quán)人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)商一致的原則建立業(yè)務(wù)關(guān)系，并在合同中明確約定承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任的方式。

第二十七條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)辦理融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)與被擔(dān)保人約定在擔(dān)保期間可持續(xù)獲得相關(guān)信息并有權(quán)對相關(guān)情況進(jìn)行核實(shí)。

第二十八條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)與債權(quán)人應(yīng)當(dāng)建立擔(dān)保期間被擔(dān)保人相關(guān)信息的交換機(jī)制，加強(qiáng)對被擔(dān)保人的信用輔導(dǎo)和監(jiān)督，共同維護(hù)雙方的合法權(quán)益。

第二十九條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照監(jiān)管部門的規(guī)定，將公司治理情況、財(cái)務(wù)會計(jì)報告、風(fēng)險管理狀況、資本金構(gòu)成及運(yùn)用情況、擔(dān)保業(yè)務(wù)總體情況等信息告知相關(guān)債權(quán)人。

第四章監(jiān)督管理

第三十條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)成立一年后須參加信用評級，有關(guān)信息納入征信管理體系，并作為監(jiān)管部門年審、政策扶持、金融機(jī)構(gòu)與擔(dān)保機(jī)構(gòu)合作的依據(jù)。同時，征信管理部門應(yīng)為融資性擔(dān)保公司查詢相關(guān)信息提供服務(wù)。

第三十一條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)落實(shí)擔(dān)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報送制度，向監(jiān)管部門提交的經(jīng)營報告、財(cái)務(wù)會計(jì)報告、合法合規(guī)報告等文件和資料，應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前報送上月業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報表;按季度報送資本金投向和銀行賬戶對賬單;每年7月15日前報送半年工作總結(jié)、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報表;每年4月30日前報送經(jīng)會計(jì)師事務(wù)所審計(jì)的上年度審計(jì)報告、上年度經(jīng)營情況報告、合法合規(guī)報告及監(jiān)管部門要求的其他材料。

第三十二條監(jiān)管部門根據(jù)監(jiān)管需要，有權(quán)要求融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)提供專項(xiàng)資料，或約見其董事、監(jiān)事、高級管理人員進(jìn)行監(jiān)管談話，要求就有關(guān)情況進(jìn)行說明或進(jìn)行必要的整改。

監(jiān)管部門認(rèn)為必要時，可以向債權(quán)人通報所監(jiān)管有關(guān)融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)的違規(guī)或風(fēng)險情況。

第三十三條監(jiān)管部門根據(jù)監(jiān)管需要，可對融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場檢查，融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，提供有關(guān)文件、資料。

現(xiàn)場檢查時，檢查人員不得少于2人，并向融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)出示檢查通知書和相關(guān)證件。

第三十四條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)發(fā)生擔(dān)保詐騙，擔(dān)保代償或投資損失金額可能達(dá)到其凈資產(chǎn)5%以上的，以及董事、監(jiān)事、高級管理人員涉及嚴(yán)重違法、違規(guī)等重大事件時，應(yīng)當(dāng)立即采取應(yīng)急措施并向監(jiān)管部門報告。

第三十五條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向監(jiān)管部門報告股東大會或股東會、董事會等會議的重要決議。

第三十六條市經(jīng)發(fā)局應(yīng)建立本市融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)業(yè)績評價制度，從擔(dān)保機(jī)構(gòu)的業(yè)績、風(fēng)險管理、代償損失等方面進(jìn)行績效考核，作為享受政策扶持的依據(jù)。

第三十七條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)有下列情形的，監(jiān)管會可視情況限期要求整改;在規(guī)定限期內(nèi)仍未達(dá)到要求的，取消一切扶持政策，并依法向社會公告。

（一）半年以上未開展融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)，或不以融資性擔(dān)保為主業(yè)的;

（二）以自有資金進(jìn)行超范圍投資的，或營運(yùn)期間抽逃注冊資本的;

（三）未經(jīng)核準(zhǔn)擅自變更的;

（四）從事吸收存款、發(fā)放貸款、受托發(fā)放貸款和受托投資活動的;

（五）未按規(guī)定配備或聘請經(jīng)濟(jì)、金融、法律、技術(shù)等方面具有相關(guān)資格的專業(yè)人才的;

（六）超限額對外提供擔(dān)保，未按規(guī)定提取各項(xiàng)準(zhǔn)備金的;

（七）拒不履行到期擔(dān)保代償責(zé)任的;

（八）拒絕或者阻礙非現(xiàn)場監(jiān)管或者現(xiàn)場檢查的;

（九）不按照規(guī)定提供報表、報告等文件、資料，提供虛假或隱瞞重要事實(shí)的報表、報告等文件、資料的;

（十）未按規(guī)定進(jìn)行信息披露的;

（十一）其他違反國家有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)政策性的。

情節(jié)嚴(yán)重或拒不整改的，將提請省經(jīng)貿(mào)委依法取消其融資性擔(dān)保業(yè)務(wù)經(jīng)營資格;違反相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的，由有權(quán)部門依法予以處罰。

第三十八條融資性擔(dān)保機(jī)構(gòu)