Kummell病的研究進展

Kummell病的研究進展摘要:Kummell病早期多有不同程度創(chuàng)傷，在創(chuàng)傷后椎體出現骨折延遲愈合、不愈合導致椎體缺血性壞死。該病初期無癥狀或癥狀輕微，數周、月后會出現腰背部疼痛、胸腰椎后凸畸形進行性加重以及神經癥狀。Kummell病主要依靠臨床表現、影像學檢查以及病理檢查來診斷，典型的影像學表現為“空氣裂隙征”。不同分期的Kummell病患者采用不同的治療方案，對于Ⅰ期、Ⅱ期的患者，多選用經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術治療；對于Ⅲ期的患者，多行開放性減壓手術。近年來隨著現在醫(yī)學水平的提高，人們對該疾病的認識逐漸加深，對臨床工作具有指導意義。關鍵詞：Kummell??；椎體壓縮骨折不愈合；骨質疏松；空氣裂隙征Kummell病最早于1895年由德國外科醫(yī)生Hermankummell首次報道并提出定義，在不同程度的脊柱創(chuàng)傷后，常經歷數周至數月無明顯癥狀期，繼而出現的同一部位疼痛以及脊柱后凸畸形[1]，影像學多表現為遲發(fā)性的椎體塌陷和椎體內真空裂隙（intravertebralvacuumcleft，IVC）[2]。隨著現代醫(yī)學技術發(fā)展及醫(yī)學統(tǒng)計學的研究發(fā)現該病多發(fā)于骨質疏松的老年患者，約10%的骨質疏松性椎體骨折患者出現IVC改變。且伴隨著人口老齡化加劇，該病發(fā)病機率明顯升高并嚴重影響了患者生活和降低預期壽命，現對Kummell病的診斷及治療進展予以綜述。1診斷1.1臨床表現Kummell病的典型臨床表現是疼痛，最初受不同程度的外傷后疼痛較輕，經過一段時間的無癥狀期后出現同一部位的疼痛加劇，嚴重時出現脊柱后突畸形，甚至出現下肢神經癥狀。現代研究發(fā)現該疾病好發(fā)于老年人，其中大部分伴有中至重度骨質疏松[3]。Kummell病的性別差異存在爭議，部分學者認為，該病的發(fā)生與骨質疏松性壓縮骨折類似，發(fā)病女性多于男性，也有部分學者認為男性多于女性[4]。其好發(fā)節(jié)段與骨質疏松性壓縮骨節(jié)段相似，好發(fā)于活動度大且應力較為集中的胸腰段。其發(fā)展過程可分為5個階段：①初級損傷階段，患者創(chuàng)傷后，X線表現無明顯異常。②后創(chuàng)傷期，患者仍可日?；顒樱休p微腰背部疼痛。③潛伏間期，創(chuàng)傷后患者腰背部疼痛減輕或消失，持續(xù)數周甚至數月。④復發(fā)期，同一部位的腰背部疼痛進行性加重，出現椎體高度喪失，后凸畸形等表現。⑤晚期，形成永久性后凸畸形，甚至出現神經根或脊髓壓迫癥狀[5]。1.2發(fā)病機制Kummell病的發(fā)病機制尚不明確，最廣泛認可的是假說是由于骨折椎體延遲愈合或不愈合導致的骨壞死[6]。骨壞死發(fā)生的機制也有兩種不同的學說，一部分學者認為骨壞死由于外傷致解剖結構的改變或椎體內血管損傷所致的缺血性壞死；一部分學者認為椎體內血管分布結構與骨壞死密切相關。Prabhn等人的研究認為椎體動脈分布情況也支持椎體缺血性壞死假說。椎體前1/3血供由單一終末支血管供應，后2/3血供由側支循環(huán)提供。椎體前柱的血供較中后柱少，發(fā)生缺血性壞死的概率更高，這與臨床上Kummell病好發(fā)于椎體前柱的表現相符。另有學說認為椎體血供血管的病理性改變可引起骨壞死。長期應用皮質類固醇類藥物、飲酒、血紅蛋白病等是血管病理性改變的高危因素，會導致椎體血管的脂肪沉積加速，并向血管動脈粥樣硬化發(fā)展，致使椎體的血供情況惡化。Drescger等[7]在動物實驗中發(fā)現，向豬的椎體中注射糖皮質激素甲強龍，會致微小的骨小梁缺血性壞死，導致C6和L6椎體的松質骨和終板下方的血供會減少，椎體裂隙征的類似表現會出現。其他研究發(fā)現骨質疏松、椎體骨折形態(tài)、椎體骨折節(jié)段、感染性疾病等都是Kummell病的發(fā)病因素。1.3影像學檢查在X線及CT中出現“空氣裂隙征（IVC）”是椎體缺血性壞死的特征性表現。IVC在影像學中多表現為水平、線狀或半月形的陰影，內部主要成分由95%的氮氣以及少量的氧氣與二氧化碳組成，多見于椎體中間或靠近壓縮椎體終板的一側，椎體前部多于后部。但IVC并不是Kummell病特有的影像學表現，椎體腫瘤、長期應用糖皮質激素、椎體感染等患者的影像學檢查上也可出現。X線檢查在疾病早期無明顯異常表現，在后期可行脊柱過伸過屈位檢查，誘導脊柱不穩(wěn)定的出現“開合征”，有利于觀察。CT平掃上可見明顯的椎體塌陷，同壓縮骨折樣改變，IVC則表現為不規(guī)則型或異常結構，及周圍邊緣硬化。MRI檢查可通過T1、T2及壓脂像較清楚地觀察椎體壓縮骨折及椎體內的空氣裂隙征，對各期Kummell病的診斷具有重要意義。IVC的MRI影像表現與其內容物密切相關。早期階段，椎體內充滿液體時，出現“流體征”，T1加權成像上呈低信號，T2加權成像上呈高信號；隨著疾病發(fā)展，當椎體內充滿氣體時，MRI的T1和T2加權成像上都呈低信號，提示嚴重的椎體壞死。若IVC的組成成分既有氣體，也包含液體，則在T1和T2加權成像上表現為混雜信號。有學者研究發(fā)現[8]，在疾病早期X線檢查尚未出現明顯椎體塌陷表現的患者，受傷椎體上存在放射性核素攝取增加的現象，因此放射性核素骨掃描和單光子計算機斷層成像對于早期診斷Kummell病及鑒別惡性腫瘤全身骨轉移有較高的應用價值。IVC是Kummrll病的主要影像學特征，但不是特異性證據，當X線等影像檢查中未出現IVC并不能排除該疾病。2治療在臨床工作通過MRI檢查對椎體高度及椎管內脊髓損傷情況的不同，把Kummell病分為3個期[4]：Ⅰ期，椎體高度下降＜20%，無相鄰退行性椎間盤疾病；Ⅱ期，椎體高度下降≥20%，常伴有鄰近退行性椎間盤疾病，易發(fā)生繼發(fā)性骨折；Ⅲ期，椎體后方皮質破裂合并硬膜囊受壓，脊髓受壓后斷裂，伴有神經癥狀。Kummell病的治療原則與后突畸形的程度和是否合并神經損傷密切相關。其主要治療方法包括保守治療及手術治療。2.1保守治療Kummell病傷椎體動脈損傷、椎體內骨壞死等通常不利于骨折愈合；且常見于高齡患者，多合并骨質疏松等內科疾病，傳統(tǒng)的臥床休息、支具固定等保守治療效果較差，并發(fā)癥多，護理量大，如不及時進行手術治療，塌陷的椎體會進一步壓縮，最終導致后凸畸形甚至出現神經癥狀。但也有學者進行了1例使用特立帕肽（teriparatide）治療Kummell病的個例，連續(xù)使用12個月保守治療后，傷椎疼痛癥狀消失、真空裂隙明顯縮小。特立帕肽是第一種獲得FDA批準的骨形成劑類新藥，目前被認為是治療Kummell病的一種選擇[9]。2.2微創(chuàng)手術治療對于Ⅰ、Ⅱ期的Kummell病不伴有嚴重的脊柱后凸畸形和神經損傷，選用PVP、PKP即可取得較為滿意的療效。兩種手術方式都具有微創(chuàng)、手術時間短、止痛效果顯著等優(yōu)點，但在骨水泥滲漏、恢復椎體高度、糾正脊柱后凸畸形方面有所爭議。部分學者認為Kummell病的傷椎存在一個纖維組織包裹的空腔，尤其是存在IVC表現的，周圍組織硬化，其可將骨水泥包裹在央，因此與普通椎體壓縮骨折相比，Kummell病骨水泥滲漏發(fā)生率較低，二者在止痛方面沒有明顯差異，且手術費用更低，無需行球囊填充保護，同時手術過程中過分強調椎體高度的恢復，可能會增加骨水泥的滲漏幾率[5]。Kim等研究發(fā)現糾正后凸角度大于5°，可能造成預后不佳，他們認為過度的糾正后凸角度，會造成椎體旁肌肉、韌帶損傷，導致椎體不穩(wěn)定，在術后1個月內可出現持續(xù)腰背部疼痛。有學者進行了一項對比研究發(fā)現，采用PKP治療有IVC的患者的骨水泥滲漏率要低于PVP。陳書連等[10]對Kummell病的PVP與PKP治療進行了比較，兩組手術前后的VAS評分、后凸畸形矯正率、骨水泥滲漏率的差異比較均無統(tǒng)計學意義。并認為無論是PKP組或PVP組骨水泥的滲漏發(fā)生率均較低。二者在治療Kummell病方面均為有效的治療方式，但PKP更經濟，PVP更安全。在PVP、PKP椎弓根手術入路中，單側入路還是雙側入路方面仍存在部分爭議。在李厚坤等對單側椎弓根入路與雙側椎弓根入路PKP治療Kummell病的臨床對比研究中發(fā)現，單側與雙側椎弓根入路產生了相類似的臨床表現和影像學結果，但單側用時較少[11]。2.3開放手術治療Ⅲ期Kummell病期椎體后壁不完整，實施椎體成形術易導致骨水泥滲漏；脊柱后凸畸形嚴重，椎體不穩(wěn)，且有患者存在下肢神經癥狀，需行椎管減壓手術治療[12]。根據患者年齡，伴隨疾病，骨質，是否合并神經損傷，后凸畸形的嚴重性以及疼痛程度來選擇手術方式，手術方式主要有前路、后路及前后聯合方式。前路手術可有效支持保護傷椎坍塌的前柱及中柱，因此行前路融合術是一種有效且較為理想的方法。但前路手術也有明顯的缺點，如創(chuàng)傷較大、手術操作時間長、對內臟器官牽拉較大、恢復期較長等。Liu等[13]系統(tǒng)前路椎體重建及后路截骨手術治療Kummell病伴神經功能缺損的臨床療效和安全性。在矯正后凸畸形方面，前路手術優(yōu)于后路手術。兩種手術方式對患者疼痛緩解程度、神經及運動功能的改善方面沒有顯著性差異。但前路椎體重建螺釘松動、螺釘斷裂、螺釘斷開、鋼板脫位等種植相關并發(fā)癥發(fā)生率高于后路截骨手術組（21.6%vs.14.3%），通常需要第二次手術。其建議極高齡骨質疏松患者，前路手術安全性不高，不建議使用。后路手術可以通過椎弓根螺釘技術直接對塌陷椎體進行撐開復位，矯正脊柱后凸畸形，解除神經壓迫癥狀。由于Kummell病患者多合并骨質疏松，后路內固定選擇骨水泥強化椎弓根螺釘及增加螺釘的把持力，從而使椎體高度的恢復及穩(wěn)定性得到有效的保證[14]。此外椎弓根皮質骨軌跡螺釘，也可達到同樣的效果。而對于存在神經癥狀并伴有嚴重后凸畸形的患者，需要進行減壓截骨，傳統(tǒng)的后路減壓截骨方式是Smith-Peterson截骨術（Smith-Petersonosteotomy，SPO）。Yang等[15]利用改良后入路全脊柱截骨術治療Kummell病，認為其有以下優(yōu)點：(1)手術時間明顯縮短；(2)有效避免損傷脊髓和神經；(3)保留了對側椎弓根及一部分椎體，增加脊柱的穩(wěn)定性并增加骨融合率；(4)手術并發(fā)癥少于前路手術。后路截骨手術還具有能更早下床活動，外科醫(yī)師對后路手術方式更熟悉等優(yōu)勢。前后路聯合手術可以綜合二者的優(yōu)點，但也手術風險也會增加。具體選擇何種手術方案需應結合患者癥狀、影像學檢查、骨折類型及術者的經驗等因素綜合考慮。3小結隨著人口老齡化的發(fā)展Kummell病的發(fā)病率增加，同時現代醫(yī)學的發(fā)展對Kummell病的診斷率大大提高，椎體內存在IVC是Kummell病的重要診斷依據，但需結合骨掃描及病理學檢查來確診。Kummell病保守治療較差，往往不會自行愈合，易出現骨折延遲愈合、骨折不愈合等情況，早期手術治療可以提高患者生活質量、延長壽命。對于Ⅰ、Ⅱ期Kummell病的患者首選PVP、PKP治療，但對于Ⅲ期伴有神經根或脊髓壓迫癥狀的患者仍需選擇開放性手術治療，具體術式還需綜合考慮患者的具體情況。臨床工作中應綜合考慮各方因素，選擇合適的治療方案。參考文獻：［1］LarryT,NickellMD,WilliamG.Kummelldisease[J].Proc(BaylUnivMedCent),2013,26(3):300-301.［2］ChongyanW，ZhangX，LiS，etal．Mechanismofformationofintravertebralcleftsinosteop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