臨床醫(yī)學經典-急診醫(yī)學操作技能課件

急診醫(yī)學操作技能

一、概念：

急診醫(yī)學(EmergencyMedicine)

是一門新興的、跨專業(yè)的、醫(yī)學邊緣學科，主要針對急危重癥、實施快捷有效的救治，其形成和發(fā)展，是現代社會需求和醫(yī)學科學進步的因素促進。

簡要區(qū)別：

◆急救：

◆急診：

◆急癥：

緊急救護(Firstaid),多在院外場所

2005年國際復蘇指南的定義：急救是一種評估和干預措施，這種措施能被目擊者（或受害者）用最少或不用醫(yī)療器械所實施。

快速診療(EmergencyCare),多在院內科室

急危重癥(Urgentsymptom),各種緊急病況

我國農村急診體系功能定位

——縣、鄉(xiāng)、村三級網絡二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能：

1、院前急救

2、一般急癥的處理和急危重癥的初步搶救

3、各類衛(wèi)生信息

的收集和報告三、縣醫(yī)院的功能：

1、院前急救

2、急診室急救、危重癥搶救

3、傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件

的報告一、村衛(wèi)生室（站）的功能：

1、初步的現場急救

2、及時合理地轉運

3、基礎信息的收集、報告開放氣道、人工呼吸、心臟按壓、體外除顫

◆心肺腦復蘇

(Cardio-Pulmonary-Cerebral

Resuscitation

=CPCR

)

是針對心臟、呼吸驟停者所采取的一系列急救措施，以恢復其自主循環(huán)、呼吸和意識。一、定義◆復蘇

(Resuscitation

)復活、蘇醒=死而復生

包括：三大基本要素=

胸外按壓+人工呼吸+電擊除顫

即：

胸外按壓形成人工循環(huán)，暫時性維持血流灌注；

電擊除顫轉復心室顫動，促使其恢復自主心搏；

人工呼吸糾正嚴重缺氧，并努力恢復自主呼吸。

——中國心肺復蘇指南

（中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會復蘇專業(yè)組

2003-12）

二、鑒別◆心臟驟停（cardiacarrest）◆心臟停搏

(asystole

)

◆心臟猝死（suddencardiacdeath）

是指心臟射血功能（搏動）突然終止，導致全身血液循環(huán)處于停止狀態(tài)。未預料的、剛發(fā)生的停搏。

是任何患慢性病者在死亡時的必然結果，心跳都會停止，這就稱為“心臟停搏”、而非“驟停”，二者有本質的不同。預料之中的停搏。

是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開始一小時內、驟然喪失意識為前提的、無法預料的自然死亡。

此定義強調了——自然、快速、不被預知。

三、關系心跳呼吸驟停：是指循環(huán)、呼吸突然完全停止的臨床上最為緊急的危險狀態(tài)。心肺復蘇是對心跳呼吸驟停所采取的急救措施，倘若搶救無效、則可稱為猝死。

即：

/復蘇成功——

復生心跳呼吸驟?！?/p>

\復蘇無效——

猝死

北京安貞醫(yī)院—宋瑞蓂猝死時限WHO曾規(guī)定發(fā)病24小時內為猝死，則心臟猝死占75%，仍有1/4左右為非心臟猝死?！?4H

目前國際上多數心臟病學者主張把時限定在發(fā)病1小時內，則心臟猝死率占90%，排除了許多非心臟病的病因。≤1H

◆◆

發(fā)生率

在美國，每年有30～40萬人發(fā)生猝死，占全部心血管病死亡的50％以上。在北美和歐洲，每年有60余萬人發(fā)生猝死。在日本，每年也有4萬人的死亡“出人意料”。在中國，每年大約260萬人死于心血管疾病，每年因心臟病猝死的人數也逐年增多。在臺灣，每年有4400多人猝死，是世界之最（總人口2千萬）。

所以：現場的緊急救護系統成為生死的關鍵。北京急救中心，CCTV報道等

心臟猝死的發(fā)病特點

◆多沒有預兆

約80％發(fā)生于院外；

◆發(fā)生時間短

約在1小時之內死亡。

猝死典型案例1995年5月8日鄧麗君

因哮喘病發(fā)猝逝泰國清邁，時年四十二歲。

二十天后在全球華人歌迷目送之下長眠金寶山“筠園”。（著名歌手，部分曲目至今流行）1998年9月21日喬伊娜(Joyner)

年僅38歲，向來體健的“世界第一女飛人”卻在家中睡眠時猝死于突發(fā)性心肌梗死，國際體壇無不為之嘆惜。

（1988年的漢城奧運會上，她所創(chuàng)下的女子100米10秒49和女子200米21秒34的世界紀錄至今無人企及）

2001年5月19日深夜梁左

44歲的著名影視劇作家、因突發(fā)性心肌梗塞在北京家中猝然去世。（主筆創(chuàng)作了《我愛我家》、《虎口遐想》、《閑人馬大姐》、《特大新聞》等喜?。?003年12月9日柯受良因哮喘病發(fā)作凌晨猝死于上海一賓館里，時年50歲。

（臺灣知名影視藝人，首創(chuàng)駕車飛越黃河）轉送醫(yī)院—上海6院2004年4月8日楊邁（Janmalm）

晚6點30分，54歲的愛立信(中國)公司總裁猝死在健身房跑步機上，系因心臟病所致。（剛從上海出差回京，曾是瑞典皇家空軍預備軍官，一直有健身習慣）轉送醫(yī)院—北京協和2004年7月27日陳天宇

《西部商報》報道：昨天，甘肅省03年高考理科狀元在家中不幸猝死。死亡原因：猝死—食物卡住氣管？

（年僅19歲的北大才子、放暑假剛回家兩天）省醫(yī)院盡力搶救，真正死因須等尸解證實。2005年3月15日小若寧

4月16-17日央視《經濟半小時》連續(xù)專題報道

3·15消費者權益保護日這天，一場悲劇降臨到可愛的小若寧身上，年僅1歲零7個月、因吸食果凍窒息死亡。

媒體標題：“殺人果凍”肆虐四年源于國家標準缺陷（從2000年起，年年都有多例發(fā)生）此類事件，大都是由于Ф3cm±的小果凍引起的，這種果凍在不少國家已經停止生產美國強制規(guī)定：球形果凍剖面Ф>4.45厘米，非球形果凍的剖面Ф>3.18厘米。韓國暫停了<4.5厘米以下的果凍的銷售。4月20日晚CCTV播發(fā)我國于6月實施強制規(guī)定，限制果凍的形體。2005年8月18日

高秀敏凌晨因心臟病突發(fā)，猝死在家中，年僅46歲。著名笑星、小品演員，央視《春晚》主角之一。

球迷謹防“世界杯綜合征”世界杯開賽才10天，已有6位中國球迷因熬夜看球猝死

2006-06-2008:15:48

（新華報業(yè)網訊）

昨天，南京各大醫(yī)院的專家提醒球迷，世界杯大賽的“十六強”將陸續(xù)產生，接下來的比賽更令人興奮，南京球迷一定要謹防“世界杯綜合征”，千萬不能過度勞累，以免引發(fā)心力衰竭而危及生命。昨天有消息稱，世界杯自開賽以來，中國已有6位球迷因熬夜看球不幸死亡。6月13日晚，浙江一女球迷因過于激動突發(fā)蛛網膜下腔出血而猝死；6月9日晚，24歲的長沙青年看球時，過量飲用啤酒，情緒激動猝死……。東南大學附屬中大醫(yī)院的有關專家稱，世界杯開賽才10天，但“世界杯綜合征”人群已開始增多……。Cardiacarrest:RateofsurvivalChina：≤1.4%World:2%(Average)Europe：20%±，Top60%America:general2%±Washington:—King26%EMSS（past7%）

—Seattle60%（Site）LasVegas：Top74%AEDs

TheLasVegas’Experience

AEDsUSEDByCASINOSECURITYGUARDSTIME,MINSURVIVAL,%

<374

ValenzuelaTDetal:NEnglJMed2000;343:1206

四、心臟呼吸驟停的病因

◆呼吸驟停：

窒息、溺水、卒中、電擊傷、氣管異物、藥物過量、心肌梗死、創(chuàng)傷、昏迷、低溫等均可引起。

五、病理生理

心臟驟停后，主要損害（缺氧所致）依次為：大腦→心肺系統→腎臟及內分泌……

腦組織占體重的2%

靜息時耗氧量占人體氧總攝取量的20%

血液供應量為心排出量的15%

大腦只能有氧代謝，無氧儲備。

5分鐘是大腦的G和ATP儲存耗竭的時限！

八、現場心肺復蘇

初步ABCD=基本生命支持（BLS）《CPR‘2005國際新指南》

新指南的由來

1958年美國Safar口對口呼吸1960年

Kouwenhoven胸外按壓

1956年美國Zoll體外除顫成功1966年全美一屆復蘇會議CPR標準化1985年全美四屆復蘇會議CPR-CPCR

1992年美國心臟病學會CPR-指南2000年美國Dallas國際指南修訂會3次后，通過了

《CPR‘2000國際新指南》修訂時間：

美國：1966，1974，1980，1986，1992

歐洲：1992，1996，1998

國際：2000（統一）

一、修改部分：

針對所有施救者的修改；

針對非醫(yī)務人員的修改；

針對醫(yī)務人員實施基本生命支持和高級生命支持的修改。

二、重點關注：

如何改進、簡化復蘇培訓程序和提高復蘇成功率；

有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度。2005版“國際心肺復蘇指南”的要點生存鏈（四早）—

CPR成功的關鍵

2005指南盡早識別、呼救：啟動急救醫(yī)療系統

盡早徒手CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍

盡早電除顫：CPR+3-5min內的電除顫可↑生存率49-75％

盡早ACLS：盡早由醫(yī)務人員進行復蘇后的高級生命支持

新指南的核心內容

CPR三個階段ABCD四步法

最初階段：第一個ABCD

A

開放氣道B

人工呼吸C

胸外按壓D

體外除顫第二階段：第二個ABCD

A

氣管插管B

正壓通氣C

繼續(xù)CPRD

藥物應用第三階段：第三個ABCD

A

氣道控制B

高濃給氧C

體征評估D

鑒別預后以往的指南：A開放氣道、B人工呼吸、C胸外按壓、D藥物應用、E心電監(jiān)測、F體外除顫、G鑒別預后、H全身支持、I重癥監(jiān)護（ICU）

心肺腦復蘇的三個基本階段◆基礎生命支持（basiclifesupport,BLS)◆高級生命支持（advancedlifesupport,ALS）◆持續(xù)生命支持（prolongedlifesupport,PLS）

基礎生命支持（basic

lifesupport,BLS)A

開放氣道B

人工呼吸C

胸外按壓D

體外除顫A(Assessment+Airway)判斷意識和開放氣道

1、判斷有無意識（<10秒）①搖動肩部，②呼喚名字，③無反應者，立即掐壓人中、合谷穴5秒。2、呼救若確定無意識，立即呼救！“救人哪！”同時，還應撥打“120”注意：⑴告知

—6W/6何Who

何人When

何時Where

何地What

何事Why

何因How

如何⑵讓對方先掛電話呼喚電話3、放置體位身體必須整體轉動，仰臥于地面或硬板上，頭、頸、軀干呈直線，雙手放于軀干兩側，解開衣物、領帶等4、暢通呼吸道⑴、仰頭舉頦法壓前額→頭后仰+托下頜→頸伸直+張口=通暢氣道三步法：2005指南推薦⑵、清除口腔異物、假牙等（帶手套：2005指南推薦）←2005指南不推薦提頜法,雖較復雜，但所有醫(yī)務人員均應掌握清除口腔異物B(Breathing)人工呼吸1、判斷有無呼吸（<5秒）

在開通氣道的前提下①眼看有無胸廓的起伏②面感有無氣體的排出③耳聽有無氣流的聲音

2、若確定無呼吸，立即實施呼吸救生

呼吸判斷

①口對口人工呼吸

捏閉鼻孔、口對全口、自然吸氣、適力吹入

（2000指南：深吸氣、用力吹）

機理：一般海拔時，吸入的空氣中氧含量為21%，呼出氣中氧含量約為16-18%。吹氣時潮氣量較正常大(正常的1-2倍，>600～800ml)，即可使患者的動脈血氧分壓保持在75mmHg左右，氧飽和度維持在90%以上，已能提供機體維持生命所需要的氧氣濃度。①口對口人工呼吸②口對鼻人工呼吸③口對管人工呼吸④口對瘺道人工呼吸⑤口對面罩人工呼吸⑥口對面帳人工呼吸復蘇隔離通氣面罩復蘇隔離面膜（老式）復蘇隔離面膜（新式）C(Circulation)

胸外心臟按壓1、判斷有無脈搏（<10秒）觸摸頸動脈搏動●食指與中指先觸及氣管正中部位（男性在喉節(jié)），再旁開2～3cm的軟組織深處●單側觸摸、力度適中。2、若確定無脈搏，立即胸外按壓

判斷有無脈搏（<10秒）

觸摸頸動脈搏動

但：

非醫(yī)務人員不再強調

頸動脈★體表距離心臟最近的動脈；★橈動脈、股動脈、頸動脈血壓依次遞減約

10mmHg

：即：能觸及橈動脈：表明動脈壓能觸及股動脈：表明動脈壓能觸及頸動脈：表明動脈壓臨界：

腦動、靜脈必須＞、腦血流(CBF)>50%才能維持和恢復意識；CBF>20%，可維持存活。＞80mmHg＞70mmHg＞60mmHg50mmHg

30mmHg～40mmHg“胸泵學說”步驟1：沿肋弓向中間滑移步驟2：胸骨與劍突交界處向上二橫指步驟3：一手掌根部放在按壓區(qū)步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進行按壓

成人

小兒(<8歲)

嬰兒(<1歲)

按壓方法

雙手掌根

一只手掌根

食、中指尖

下陷深度4-5cm1/3-1/2胸廓前后徑

胸廓前后徑的

1/3

按壓頻率100次/分100次/分120次/分

按壓/吹氣(單人)30∶230∶23∶1

(雙人)30∶2

按壓部位兩乳頭間胸骨部乳頭線下方胸骨處

胸骨下1/32005年國際心肺復蘇指南15∶22000指南：單15∶2；雙5∶15∶15∶1

胸骨下1/3胸骨中部胸骨中部D(Defibrillation)除顫心跳驟停有三種ECG表現

△心室顫動：

成人占80%，常見原因為急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血鉀，多源性室性早搏，室性心動過速，藥物中毒，觸電早期等等。較易復蘇成功。

△心室靜止：

常見原因為高血鉀，室性自主心律或病態(tài)竇房結綜合征，高度或完全性房室傳導阻滯等。(小兒心室靜止約占78%，室性心律的發(fā)生率<10%)心肌完全失去電活動力。較難復蘇成功。

△心電機械分離：

常見于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。較難復蘇成功。D(Defibrillation)除顫

1、拳擊除顫

用于目擊有室顫發(fā)生而身邊又沒有除顫設備的緊急情況。

方法：手握空心拳，以魚際肌面從約20cm高度快速垂直落下，擊打胸骨中下段1～2次，每次1－2秒，力量中等（能量≈10-30j）觀察心電圖變化；若無效，則立即改行胸外心臟按壓，不能擔擱時間。注：在心搏驟停1分30秒內，心臟應激性最高，此時拳擊心前區(qū)，所產生的電能可使心肌興奮并產生電綜合波，促使心臟復跳。

高級生命支持（advancedlifesupport,ALS）A

氣管插管B

機械通氣C

繼續(xù)CPRD

藥物應用

藥物治療（2005指南）

心臟驟停時，CPR和早期除顫極為重要，用藥其次!!

用藥目的●增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡早恢復心跳●提高室顫閾，為電擊除顫創(chuàng)造條件●控制心律失?！窦m正酸中毒，等給藥途徑

●靜脈●骨髓●氣管●心內(未提及)

選用藥物●一線藥物●二線藥物

一線藥物

1、腎上腺素（首選）

適應癥：

無論何種原因所致心跳驟停均可適用。心跳停博、通氣和給氧無反應導致低血壓和低灌注的心動過緩、3次電除顫無效的室顫、無博動室速、心電機械分離，等均有用藥指征。

用法：

標準量：成人1.0mg/3-5min(或0.01mg/kg/次)IV/IO；如IV/IO無法建立，可2-2.5mg/次氣管內注入；大劑量：0.1-0.2mg/kg（可以接受，但不推薦，在1㎎劑量失敗時用）。

有效的心肺復蘇時,心排血量必須約為正常的10-33%。要獲得足夠的冠脈灌注，要求主動脈舒張壓≥40mmHg，冠狀動脈灌注壓≥20-25mmHg。

一線藥物

2、血管加壓素（次選）

適應癥：可適用于心跳停博、無脈心跳驟停等，作為第一或第二次替代腎上腺素的藥物。

用法：一劑量40U，IV/IO，必要時可重復一次。血管加壓素(又稱抗利尿激素)：對難治性室顫,與腎上腺素相比,作為CPR一線藥物效果好。

2個劑量的血管加壓素+1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素，2種藥物合用效果可能會更好。對于無脈電活動(PEA)，血管加壓素未被證明有效。

二線藥物

1、阿托品

適應癥：阿托品作為迷走抑制藥的一大進展，價廉、方便、副作用少?？捎糜谛奶２┗騊EA。

用法：

心臟驟停時推存阿托品用量為1mgIV，如果心臟一直停搏，可每3-5分鐘重復使用（最大總量為3次或3mg）。

給藥途徑：一、靜脈★首選：上腔靜脈通道：肘前、頸外靜脈(穿刺易操作、并發(fā)癥少、且不中斷心肺復蘇、藥物進入循環(huán)快)；

★次選：中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內外靜脈或鎖骨下靜脈（穿刺操作難、并發(fā)癥多、要中斷心肺復蘇）；

★不選：下腔靜脈通道：藥很難進入循環(huán)。

給藥途徑：

二、骨髓

復蘇過程中，從骨內置管到不塌陷骨髓靜脈叢，可以快速、安全、有效的給予藥物、晶體、膠體和全血(Ⅱa類推薦)。

對各年齡組均可行。如果靜脈穿刺失敗3次，或時間超過90秒，應考慮骨內注射(IO)，市場上有專用的成人骨內靜脈穿刺包可買。

通常穿刺部位是脛骨粗隆內下方1-1.5cm處垂直或呈60度角向下刺入脛骨干，也可以選擇股骨遠端、踝部正中，或髂前上棘，較大的兒童還可以選擇橈骨和尺骨遠端。

給藥途徑：

四、臍靜脈

新生兒較好的給藥途徑，可以通過臍靜脈使用腎上腺素、擴容液體和碳酸氫鈉。不推薦從臍動脈給藥。

五、心內注射

現不提倡應用（成功率低于30％且并發(fā)癥多)

注意：

●靜脈：彈丸式給藥=推液+抬高

外周靜脈給藥到達大循環(huán)比中心靜脈給藥時慢1-2分鐘。故應在入壺藥物后靜脈推注20ml液體，給藥后抬高肢體10-20秒時間有助于藥物更快到達中心循環(huán)?！后w：首選→NS（0.9%），高糖慎用（10%GS）▲速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管徑增加1倍、速度增加15倍（Poiseuille’s流體力學公式）

●骨髓：推注10~15mlNS

確定進入骨髓腔后，再接輸液裝置并調節(jié)速度。

●氣管：靜脈用量×1-2倍+10ml

將復蘇藥物以靜脈用量的1-2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經氣管插管注入氣管支氣管樹?！耜P于“心三聯”“新三聯”“呼三聯”等給藥方式

基本廢除，因為異丙腎上腺素不適用于心臟停搏或低血壓患者；去甲腎上腺素的適應癥是周圍血管低阻力和低血容量。

故——主張在復蘇中針對性用藥!!

2005國際復蘇指南

流程

如何評價病人的無反應性

(2005指南)

應根據：

1、脈搏，2、無循環(huán)體征，3、身體活動及4、呼吸判斷。新指南的改進，包括如病人僅有“臨終呼吸”應判為心搏驟停，即應做CPR。急救人員應詢問旁觀者關于倒地病人生命體征的表現，特別注意“臨終呼吸”的識別,并將其作為心搏驟停的標志。出現前述的三種ECG改變，也可確診為心臟驟停。

哈姆立克急救術肚臍與劍突之間向內向上按壓五下復蘇效果的評估心肺復蘇效果監(jiān)測自主心跳呼吸恢復瞳孔縮小、對光反射恢復PETCO2監(jiān)測PETCO2突然增加，并超過5.3kPa(40mmHg)，是重建自主循環(huán)的最早征象腦復蘇效果監(jiān)測腦功能恢復的順序大致為心跳→呼吸→對光反應→吞咽反射→角膜反射→咳嗽反射→痛覺反應→頭部轉動→四肢活動→聽覺反應→意識恢復→視覺恢復小結

CPR簡易三步驟

叫吹壓通氣、止血、包扎、固定、搬運

一、通氣

——簡易呼吸囊：操作

簡易呼吸囊

又稱人工呼吸器或加壓給氧氣囊(AMBU)，它是進行人工通氣的簡易工具。與口對口呼吸比較供氧濃度高，且操作簡便。尤其是病情危急，來不及氣管插管時，可利用加壓面罩直接給氧，使病人得到充分氧氣供應，改善組織缺氧狀態(tài)。

簡易呼吸囊的組成一、主要裝置：由彈性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或氣管插管接口和氧氣接口等組成。二、輔助裝置：面罩、氧氣、流量表、氧氣連接管。

其中氧氣儲氣閥及氧氣儲氣袋必須與外接氧氣組合，如未接氧氣時應將兩項組件取下。

操作程序—1

1.評估：

(1)適應證：是否有使用簡易呼吸囊的指征，如急性呼吸衰竭時出現呼吸停止或呼吸微弱經積極治療后無改善，肺通氣量明顯不足者；慢性重癥呼吸衰竭，經各種治療無改善或有肺性腦病者，呼吸機使用前或停用呼吸機時。

(2)禁忌證：評估有無使用簡易呼吸囊的禁忌證，如中等以上活動性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。

操作程序—2

2.立即通知醫(yī)生。

3.連接面罩、呼吸囊及氧氣，調節(jié)氧氣流量10～15升/分（供氧濃度為40%～60%）使儲氣袋充盈。

4.開放氣道，清除上呼吸道分泌物和嘔吐物，松解病人衣領等，操作者站于病人頭側，使患者頭后仰，托起下頜。

操作程序—3

5.將面罩罩住病人口鼻，按緊不漏氣。若氣管插管或氣管切開病人使用簡易呼吸器，應先將痰液吸凈，氣囊充氣后再應用。

6.⑴雙手擠壓呼吸囊的方法：兩手捏住呼吸囊中間部分，兩拇指相對朝內，四指并攏或略分開，兩手用力均勻擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應盡量在病人吸氣時擠壓呼吸囊。

6.⑵

單手擠壓呼吸囊的方法：

用左手拇、食指固定面罩，并緊壓使病人口鼻與面罩緊合，其余三指放在頦下以維持病頭呈后仰位