首診負(fù)責(zé)制度樣本

首診負(fù)責(zé)制度1、醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)患者診治全面負(fù)責(zé)，禁止推諉，互相扯皮，貽誤病情。2、首診醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按照規(guī)定書寫門（急）診歷，做到不推不拖。3、對(duì)疑難重癥應(yīng)詳細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。遇到多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)山首診醫(yī)師和關(guān)于科室共同予以急救解決。需住院者應(yīng)和關(guān)于科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。4、對(duì)科室之間“臨界病人”應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治。5、對(duì)睛涉及兩科以上患者，應(yīng)以影響患者生命安全重要疾病為主，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)科。6、危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行急救，狀況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地急救。7、凡應(yīng)收治特殊急救人，應(yīng)將所負(fù)責(zé)患者交予其她醫(yī)師負(fù)責(zé)。

查房制度一、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和關(guān)于人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周1—2次，主治醫(yī)師每日一次查房普通在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。二、對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀測(cè)病情變化并及時(shí)解決，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師暫時(shí)檢查病員。三、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)關(guān)于檢查報(bào)告及所需用檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷，當(dāng)前病情提出需要解決問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可依照狀況做必要檢查和病情分析，并做出必定性批示。四、護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，重要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。五、查房?jī)?nèi)容1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審核對(duì)新入院、重危病員診斷、治療籌劃、決定重大手術(shù)及特殊治療、抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診斷護(hù)理意見(jiàn)：進(jìn)行必要教學(xué)工作。2、主治醫(yī)生查房，規(guī)定對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別對(duì)新入院重危、診斷為明、治療效果不好病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)士反映；傾聽(tīng)病員陳述，檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤記錄，理解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活意見(jiàn)，檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。3、住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病員，同步巡視普通病員，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查成果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況，予以必要暫時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫次晨特殊檢查醫(yī)囑，檢查病員飲食狀況，積極征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面意見(jiàn)。六、院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)抖負(fù)責(zé)人，應(yīng)有籌劃有目地定期參加得科查房理解對(duì)病員治療狀況和各方面存在問(wèn)題，及時(shí)形容解決。

查房制度

(一)院領(lǐng)導(dǎo)查房，每周一次，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，進(jìn)一步科室，檢查科室業(yè)務(wù)技術(shù)建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量狀況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。機(jī)關(guān)職能部門應(yīng)派人參加。

(二)

科主任或主任醫(yī)師查房：普通每周1-2次，查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和關(guān)于人員參加。解決疑難病例；審核對(duì)新入院，重危病員診斷、治療籌劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診斷護(hù)理意見(jiàn)，進(jìn)行必要臨床教學(xué)工作。

(三)

主治醫(yī)師查房：普通每日一次，查房時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師及關(guān)于護(hù)理人員參加，規(guī)定對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別新入院、危重、診斷不明、治療效果不好病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，并向科主任報(bào)告，檢杳病歷并糾正其中錯(cuò)誤，理解病員病情變化征求病員意見(jiàn)，檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

(四)

住院醫(yī)師查房：普通每日至少二次查房。對(duì)所管轄病人要逐個(gè)檢查。重點(diǎn)巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；依照病情變化，更改醫(yī)囑，對(duì)診斷不明、療效不佳病人要重點(diǎn)研究，提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查或會(huì)診，對(duì)檢查、X線報(bào)告和其她檢查成果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見(jiàn)、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況，予以必要暫時(shí)醫(yī)囑，開(kāi)具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。

(五)

值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽(tīng)取交班醫(yī)生和護(hù)理狀況報(bào)告，接班后對(duì)重點(diǎn)病人(危重、新入院病人等)及時(shí)巡邏(夜間巡邏須有護(hù)士隨同)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診。下班前做好交班記錄。

(六)護(hù)理查房：護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量；研究解決疑難問(wèn)題，傾聽(tīng)病人對(duì)護(hù)理工作反映，按籌劃結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。

分級(jí)護(hù)理制度醫(yī)護(hù)人員依照患者病情和生活自理能力，擬定并實(shí)行不同級(jí)別護(hù)理，并依照患者狀況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。（標(biāo)記：一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為綠色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）特級(jí)護(hù)理具備如下?tīng)顩r之一患者，可以擬定為特級(jí)護(hù)理：①病情危重，隨時(shí)也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)行急救患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情患者；⑥實(shí)行持續(xù)性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者；⑦其她有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者。護(hù)理要點(diǎn)：①嚴(yán)密觀測(cè)患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；②依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；③依照醫(yī)囑，精確測(cè)量出入量；④依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法；⑤保持患者舒服和功能體位；⑥實(shí)行床旁交接班。一級(jí)護(hù)理具備如下?tīng)顩r之一患者，可以擬定為一級(jí)護(hù)理：①病情趨向穩(wěn)定重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定患者；④生活某些自理，病情隨時(shí)也許發(fā)生變化患者。護(hù)理要點(diǎn)：①每小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化；②依照患者病情，測(cè)量生命體征；③依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；④依照患者病情，正的確施基本護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全辦法；⑤提供護(hù)理有關(guān)健康指引。二級(jí)護(hù)理具備如下?tīng)顩r之一患者，可以擬定為二級(jí)護(hù)理:①病情穩(wěn)定，仍需臥床患者；②生活某些自理患者。護(hù)理要點(diǎn)：①每2小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化；②依照患者病情，測(cè)量生命體征；③依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；④依照患者病情，正的確施護(hù)理辦法和安全辦法；⑤提供護(hù)理有關(guān)健康指引。三級(jí)護(hù)理具備如下?tīng)顩r之一患者，可以擬定為三級(jí)護(hù)理：①生活完全自理且病情穩(wěn)定患者；②生活完全自理且處在康復(fù)期患者。護(hù)理要點(diǎn)：①每3小時(shí)巡視患者，觀測(cè)患者病情變化；②依照患者病情，測(cè)量生命體征；③依照醫(yī)囑，正的確施治療、給藥辦法；④提供護(hù)理有關(guān)健康指引。

請(qǐng)示報(bào)告制度

凡遇到下列狀況，必要及時(shí)逐級(jí)向關(guān)于部門及領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：

1、意外災(zāi)害急救，接受大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必要?jiǎng)訂T全院力量急救危重傷病員等。

2、凡為傷病員施行重大手術(shù)，初次開(kāi)展重要新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

3、門診部或病房發(fā)現(xiàn)國(guó)家規(guī)定管理傳染病。

4、發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥物丟失、成批藥物變質(zhì)、失效等。

5、收治公安部門正在審查病員。

6、收治有自殺傾向傷病員。

7、與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。

8、需要重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支時(shí)。

醫(yī)師值班交接班制度

1、值班人員必要堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診斷工作不間斷地進(jìn)行。

2、每日下班前，值班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交班醫(yī)療工作，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，理解危重病員狀況，做好床前交接班。

3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和解決事項(xiàng)記入交班簿并交班。值班醫(yī)生對(duì)危重病員，所采用檢查、治療辦法，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)暫時(shí)性醫(yī)療工作和病員病情變化時(shí)暫時(shí)解決，對(duì)急診入院患者及時(shí)進(jìn)行檢查、填寫病歷并予以必要醫(yī)療處置。

5、值班醫(yī)生遇有疑難問(wèn)題應(yīng)逐級(jí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師解決。

6、值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員規(guī)定診視病人時(shí)，必要及時(shí)前去。

7、值班醫(yī)生在晨會(huì)上報(bào)告病員狀況，危重病員須在床旁交班。

院總值班制度

1、院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)解決非辦公時(shí)間內(nèi)醫(yī)療、行政和暫時(shí)事宜。及時(shí)傳達(dá)上級(jí)批示解決緊急事宜。

2、負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位狀況，對(duì)重要部門，科室要到場(chǎng)檢查，理解狀況做到心中有數(shù)。

3、值班人員遇有不能解決重大問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告，依照領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)負(fù)責(zé)組織解決。

4、總值班人員，準(zhǔn)時(shí)認(rèn)真做好交接班工作。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。

5、值班人員依照需要有權(quán)組織人員，集中力量解決暫時(shí)發(fā)生問(wèn)題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。

6、值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。

7、每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。

消毒隔離制度1、醫(yī)護(hù)人員以及其她工作人員必要高度注重消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。2、各科室均要有嚴(yán)格消毒隔離制度，并應(yīng)遵循執(zhí)行，科主任與護(hù)士長(zhǎng)做好檢查、監(jiān)督工作。3、門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)及時(shí)上報(bào)，并要采用積極有效辦法，妥善解決。4、傳染病人用過(guò)敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定解決。排泄物、嘔吐物必要通過(guò)凈化消毒，傳染病人用過(guò)衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須通過(guò)消毒解決后才干排放。5、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診斷、處置先后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時(shí)備有0.2%84消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。6、全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一解決，不準(zhǔn)亂堆亂放。7、全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必要穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無(wú)菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。8、院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，進(jìn)一步科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測(cè)，做好檢查記錄。

處方制度處方權(quán)限1、在職各級(jí)醫(yī)師處方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，醫(yī)務(wù)科對(duì)其資格確認(rèn)后登記、備案，告知藥劑科進(jìn)行有處方權(quán)醫(yī)師本人簽字留樣。2、處方必要由醫(yī)師本人書寫，禁止先簽好空白處方由她人暫時(shí)填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。3、麻醉藥物處方由主治醫(yī)師以上并經(jīng)批準(zhǔn)授于麻醉藥物處方權(quán)醫(yī)師訂立方為有效，急救時(shí)值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥物注射劑，用后由具備麻醉藥物處方權(quán)醫(yī)師補(bǔ)簽處方。4、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對(duì)不合格處方、亂開(kāi)方、濫用藥者，藥房有權(quán)回絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。

核對(duì)制度臨床科室1、醫(yī)生在開(kāi)處方，醫(yī)囑進(jìn)行診斷時(shí)，必要仔細(xì)核對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。觀測(cè)病情變化和處置后反映。3、清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥物前，必要要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合規(guī)定，不得使用。4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限劇藥物或精神藥物要通過(guò)重復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要檢查有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫，有無(wú)配伍禁忌。5、輸血前，須經(jīng)兩人核對(duì)，無(wú)誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀測(cè)，保證安全。輸血完畢，瓶?jī)?nèi)余血保存24小時(shí)后方可解決。6、值班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)聊天、不準(zhǔn)打電話，整頓醫(yī)囑時(shí)，必要認(rèn)真核對(duì)，做到精確無(wú)誤。7、除緊急狀況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必要仔細(xì)復(fù)述核對(duì)，執(zhí)行后必要及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。

手術(shù)室制度l、接病員時(shí)要核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必要核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉辦法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核1次。藥房制度1、配方時(shí)，核對(duì)處方內(nèi)容，藥物劑量、配注禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，核對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容與否相符；核對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容與否相符；核對(duì)藥物有無(wú)變質(zhì)、與否超過(guò)有效期；核對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。

檢查科制度1、采用標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目。2、收集標(biāo)本時(shí)，核對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢查時(shí)，核對(duì)試劑、檢查項(xiàng)目。4、檢查后，核對(duì)目、成果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目及成果。放射科制度1、檢查時(shí)，核對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目。2、診斷時(shí)，核對(duì)科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，核對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。理療針灸室制度1、各種治療時(shí)，核對(duì)科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，核對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無(wú)金屬異物。4、針炙治療前，檢查針數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。供應(yīng)室制度l、準(zhǔn)備器械包時(shí)，核對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，核對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，核對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決狀況。心、腦電、超聲檢查室制度1、檢查時(shí)，核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目及部位。2、診斷時(shí)，核對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查成果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)核對(duì)科別、病房。

醫(yī)療行政管理制度院長(zhǎng)辦公會(huì)議：1、由院長(zhǎng)主持，醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。2、會(huì)議內(nèi)容：①分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展形勢(shì)，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中重要問(wèn)題，總結(jié)前一階段工作狀況。②研討醫(yī)院發(fā)展長(zhǎng)遠(yuǎn)籌劃和醫(yī)院醫(yī)療工作改革辦法。③討論和研究機(jī)構(gòu)改革及人員配備及對(duì)員工獎(jiǎng)懲及獎(jiǎng)金分派。④講評(píng)職能科室工作狀況。⑤研究醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)算和開(kāi)支籌劃。⑥其她需要解決重大問(wèn)題。3、議事原則：①貫徹民主集中制原則，充分發(fā)揚(yáng)民主，重要問(wèn)題需經(jīng)到會(huì)人員充分刊登意見(jiàn)，在充分聽(tīng)取各方面意見(jiàn)基本上，集中多數(shù)人意見(jiàn)，重要決策必要要通過(guò)調(diào)查研究后決策。②提交辦公會(huì)討論問(wèn)題，重點(diǎn)是要提出解決問(wèn)題辦法和辦法。③參加會(huì)議人員要準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會(huì)議討論內(nèi)容或會(huì)議決定需要保密事項(xiàng)。④院辦主任認(rèn)真做好會(huì)議記錄，對(duì)某些重大決定必要時(shí)形成會(huì)議紀(jì)要。協(xié)助院長(zhǎng)理解決策執(zhí)行狀況和催辦關(guān)于事項(xiàng)，并將執(zhí)行狀況及時(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告。

會(huì)診制度凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片等有關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。一、科內(nèi)會(huì)診對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)故意義病例，由主治醫(yī)師提出，（副）主任醫(yī)師或科主任召集本科關(guān)于醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診斷意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診斷狀況，同步精確、完整地做好會(huì)診記錄。二、科間會(huì)診1、門診會(huì)診依照病情，若需要她科或?qū)I(yè)會(huì)診者，由病人持門診病歷，直接前去被邀科室或?qū)I(yè)會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同步訂立全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師解決，不屬本科診斷范疇病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其她關(guān)于科室會(huì)診。2、病房會(huì)診院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必要經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批批準(zhǔn)，會(huì)診醫(yī)師規(guī)定主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任（急癥例外），會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診告知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前去會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同解決。申請(qǐng)會(huì)診科室必要提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要輔助檢查成果以及初步診斷和會(huì)診目及規(guī)定，并將上述狀況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室醫(yī)師會(huì)診時(shí)，主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪伴進(jìn)行，以便隨時(shí)簡(jiǎn)介病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同步表達(dá)對(duì)會(huì)診醫(yī)師尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)精神和實(shí)事求是科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查成果、診斷及解決意見(jiàn)詳細(xì)記錄于會(huì)診單上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診斷方案并提出詳細(xì)意見(jiàn)。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不容許推諉扯皮、延誤治療。申請(qǐng)會(huì)診盡量不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。3、急診會(huì)診急診科值班醫(yī)師對(duì)于本科難以解決、急需其她科室協(xié)助診治急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捀嬷脱?qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必要在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必要全程陪伴，配合會(huì)診及急救工作。4、院內(nèi)大會(huì)診疑難病例需各種科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，邀請(qǐng)關(guān)于醫(yī)師參加。普通應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科擬定會(huì)診時(shí)間，并告知關(guān)于科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加，必要時(shí)分管副院長(zhǎng)參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診擬定診斷方案。5、院外會(huì)診本院不能解決疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人主治醫(yī)師填寫書面申請(qǐng)，涉及簡(jiǎn)要病史、體檢、必要輔助檢查成果以及初步診斷和會(huì)診目及規(guī)定等狀況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。由醫(yī)務(wù)科或有關(guān)科室與關(guān)于醫(yī)院聯(lián)系，擬定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任、醫(yī)務(wù)科主任或分管副院長(zhǎng)主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，送醫(yī)務(wù)科登記，報(bào)分管副院長(zhǎng)審批。6、外出會(huì)診外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必要提供單位(醫(yī)務(wù)科)簡(jiǎn)介信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。7、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意問(wèn)題。申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必要由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核批準(zhǔn)。切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)簡(jiǎn)介病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)行小結(jié)，提出詳細(xì)診斷方案。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口回絕按正常途徑邀請(qǐng)各種會(huì)診規(guī)定。

急救工作制度1、危重病人急救工作應(yīng)由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大急救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加急救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。2、急救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切急救工作必要做好記錄，規(guī)定精確、清晰、完整，并精確記錄執(zhí)行時(shí)間。3、醫(yī)護(hù)人員要密切合伙，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4、各種急救藥物安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便核對(duì)。5、急救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整潔清潔。6、新入院或病情突變危重病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，節(jié)假日或夜間報(bào)告醫(yī)院總值班，并填寫病危告知單一式二份，一分交病人家屬，此外一份存檔。7、危重病人急救成果，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班。

病例討論制度（疑難病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討論）疑難病例討論1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)關(guān)于人員參加，與她科關(guān)于時(shí)，報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)，組織她科人員參加。2、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將關(guān)于材料整頓齊全，并報(bào)告病情，幾科聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見(jiàn)。3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論狀況應(yīng)專頁(yè)記錄。術(shù)前病例討論會(huì)1、對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展手術(shù)，必要進(jìn)行術(shù)前討論。2、由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及關(guān)于人員參加。3、訂出手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中也許浮現(xiàn)問(wèn)題與解決辦法，術(shù)后觀測(cè)事項(xiàng)及護(hù)理規(guī)定等。4、討論狀況必要記錄。普通手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。死亡病例討論會(huì)1、凡死亡病例，普通應(yīng)在死亡后3日內(nèi)進(jìn)行討論，特殊狀況應(yīng)及時(shí)討論。2、認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，討論狀況，載入病歷。

凡遇到疑難病例，由科主任或副主任醫(yī)師主持疑難病例討論，告知關(guān)于人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。1、入院2周仍未能擬定診斷或治療有難度患者，由主治醫(yī)師提出、科主任或副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診斷意見(jiàn)。2、對(duì)病情復(fù)雜、涉及專業(yè)多、診斷有爭(zhēng)議或治療難度大患者，由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)，組織全院病例討論，必要時(shí)可邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家參加，以擬定診斷辦法。對(duì)大中型手術(shù)、疑難或新開(kāi)展手術(shù)，必要嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及關(guān)于人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀測(cè)事項(xiàng)以及護(hù)理規(guī)定等。討論狀況詳細(xì)記入病歷。普通手術(shù)，也可組織相應(yīng)術(shù)前病例討論。凡死亡病例，普通應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但普通不超過(guò)二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和關(guān)于人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)科派人參加。死亡病例討論必要記入病歷。死亡病例討論必要明確如下問(wèn)題：(1)死亡因素。(2)

診斷與否對(duì)的。(3)治療護(hù)理與否恰當(dāng)及時(shí)。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)此后努力方向。

醫(yī)務(wù)科工作制度(一)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，依照醫(yī)院工作籌劃，詳細(xì)組織實(shí)行，定期分析和研究工作中問(wèn)題和對(duì)策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠根據(jù)。(二)定期檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)貫徹執(zhí)行狀況，做好科室間協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運(yùn)轉(zhuǎn)。(三)制定本院醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目的體系，評(píng)價(jià)原則和實(shí)行辦法，經(jīng)院辦公會(huì)研究批準(zhǔn)后，組織實(shí)行。(四)保證醫(yī)療安全，做好醫(yī)療事故和差錯(cuò)防范工作，及時(shí)對(duì)醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織討論提出解決意見(jiàn)。(五)協(xié)助科室開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人急救、疑難病例討論、重大手術(shù)審批和院內(nèi)外會(huì)診工作。(六)組織對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理制度(一)建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。(二)制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案，重要內(nèi)容涉及：醫(yī)療質(zhì)量管理目的、籌劃辦法、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。(三)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教誨，提高質(zhì)量意識(shí)，樹(shù)立“質(zhì)量第一”觀念，積極參加質(zhì)量管理活動(dòng)。(四)加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對(duì)問(wèn)題，提出對(duì)策，改進(jìn)工作。(五)建立、健全登記、記錄制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理狀況。(六)醫(yī)療質(zhì)量檢查成果應(yīng)與科室評(píng)優(yōu)、個(gè)人評(píng)獎(jiǎng)相結(jié)合。

醫(yī)療記錄制度(一)醫(yī)療登記、記錄資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理科學(xué)根據(jù)，各科室及關(guān)于人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報(bào)表資料，按期分析、記錄、上報(bào)。(二)門診部應(yīng)當(dāng)做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報(bào)告卡，并匯總各科病員流動(dòng)狀況，每日?qǐng)?bào)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療信息記錄室。(三)各臨床科對(duì)出入院病員應(yīng)詳細(xì)填寫病案首頁(yè)、出入院登記和病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)，對(duì)急救重危病員，開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯(cuò)和事故，以及輸血、輸液反映等均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報(bào)。(四)醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作質(zhì)量登記、記錄，并準(zhǔn)時(shí)上報(bào)。(五)醫(yī)療信息記錄室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息收集、整頓、分析和報(bào)告，實(shí)行記錄服務(wù)和記錄監(jiān)督，做好衛(wèi)生記錄報(bào)表工作，準(zhǔn)時(shí)上報(bào)。(六)各種醫(yī)療登記、記錄資料，應(yīng)當(dāng)填寫完整、精確、筆跡清晰、妥善保管，衛(wèi)生記錄報(bào)表應(yīng)永久保存。(七)各種報(bào)表報(bào)出時(shí)間1、日?qǐng)?bào)：次日上午九點(diǎn)報(bào)出(假節(jié)日等特殊狀況例外)。2、月報(bào)：于下月6日前報(bào)出。3、季報(bào)：于下季度第一種月10日前報(bào)出。4、年報(bào)：于下年度1月20日前報(bào)出。5、半年報(bào)：于7月15日前報(bào)出。6、全年記錄匯總于下年度第一季度內(nèi)報(bào)出。7、住院病人疾病分類年報(bào)于下年度1月15日前報(bào)出。

病案管理制度(一)醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案收集、整頓和保管工作。(二)要按疾病分類建卡編號(hào)，統(tǒng)一集中管理。(三)不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。(四)復(fù)制病案，必要持單位簡(jiǎn)介信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行。(五)涉及醫(yī)療糾紛或事故病案，在未作出鑒定解決之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。(六)病案室要準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行出院病案歸檔狀況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案下落，準(zhǔn)時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理狀況。(七)住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料保密制度。(八)保持病案室清潔整潔，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。

醫(yī)院感染管理工作制度(一)建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級(jí)監(jiān)控組織，開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。(二)醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)定期召開(kāi)會(huì)議，聽(tīng)取醫(yī)院感染專職管理人員工作報(bào)告，研究改進(jìn)工作。(三)醫(yī)院感染管理專職(兼職)人員應(yīng)依照醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年1次對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水解決等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測(cè)，每月進(jìn)行1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。(四)科室應(yīng)指定醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提出改進(jìn)辦法。(五)加強(qiáng)院內(nèi)感染管理宣教，理解院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作意義，掌握監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員監(jiān)控水平。

醫(yī)院傳染源管理制度(一)醫(yī)院傳染病人，應(yīng)依照傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。(二)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開(kāi)隔離區(qū)時(shí)，所有物品必要進(jìn)行終末消毒。(三)檢查有傳染性標(biāo)本時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺(tái)、地面、衣物等。檢查完畢標(biāo)本應(yīng)先消毒后解決，檢查單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊(cè)登記。(四)對(duì)已被感染傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳染病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制。(五)高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，依照檢查成果采用相應(yīng)辦法。

環(huán)境衛(wèi)生管理制度(一)病室內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無(wú)蚊、無(wú)蠅、無(wú)鼠害、無(wú)蟑螂，定期清掃，并做到衛(wèi)生用品專室專用。(二)禁止隨處吐痰，亂扔亂倒污物、污水。(三)醫(yī)院內(nèi)污水排放應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定醫(yī)院污水排放原則。(四)各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺(tái)，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中關(guān)于規(guī)定執(zhí)行，并定期對(duì)消毒劑濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(五)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作先后，必要按照規(guī)定洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作先后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒，各種注射、穿刺、采血器具必要一人一用一滅菌，一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必要及時(shí)回收，集中銷毀。(六)共用重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室(消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對(duì)滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。

醫(yī)院感染防范制度1、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴口罩、帽子。2、做到無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。3、沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒(滅菌)一擦拭(消毒液擦試)(含氯消毒劑)，沖洗用藥液一人一用，不久露在空氣中，病人治療完畢及時(shí)整頓。4、啟動(dòng)無(wú)菌溶液需在4小時(shí)內(nèi)使用，各種溶液不得超過(guò)24小時(shí)注明啟動(dòng)時(shí)間。5、置于容器牛無(wú)菌物品一經(jīng)打開(kāi)，保存時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。6、使用后一次性物品及時(shí)毀形，放在指定容器內(nèi)集中浸泡解決后，裝黃色垃圾袋送指定地點(diǎn)。7、地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。8、持物鉗干燥存儲(chǔ)，打開(kāi)后寫上打開(kāi)時(shí)間，使用時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)，油膏缸上寫明消毒日期、失效日期、啟動(dòng)時(shí)間，盛放鹽水棉球打開(kāi)后24小時(shí)更換，盛放碘伏油膏缸，每周更換二次。9、紫外線照射每天半小時(shí)，并有記錄，紫外線強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次管每周一次用95％酒精紗布擦拭，每月空氣培養(yǎng)一次。10、每周大掃除一次，徹底打掃門窗、墻面、地面及物體表面。11、每天檢查有無(wú)過(guò)期物品，普通滅菌物品不得超過(guò)一周。12、非治療物品不得入治療室。

抗生素使用制度(一)醫(yī)院定期調(diào)查分析全院抗生素使用狀況，針對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)辦法；并制定合理使用抗生素管理辦法。(二)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而導(dǎo)致耐藥菌株增長(zhǎng)和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物互相作用，防止不良反映，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。(三)已擬定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱因素不明者，應(yīng)盡量先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)成果山來(lái)后，再按細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)成果指引用藥。(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)節(jié)劑量和給藥途徑，或依照細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)成果調(diào)節(jié)抗生素。(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。(六)普通狀況下，抗生素不作為防止用藥，特殊狀況可作為短期防止用藥或一次性防止用藥。(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，擬定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過(guò)敏反映防止和急救。(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素出入庫(kù)及消耗登記制度，對(duì)價(jià)格昂貴和毒副作用較大抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期上報(bào)臨床使用抗生素狀況及存在問(wèn)題。

門診工作制度(一)科學(xué)組織和指引分診，以縮短候診時(shí)間，對(duì)高熱病員、危重病員及70歲以上老人應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排門診。(二)實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對(duì)初次來(lái)診病員應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)體檢和進(jìn)行必要影像、實(shí)驗(yàn)等檢查，作出診斷和處置。(三)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來(lái)診尚不能確診者，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。(四)定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。(五)承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動(dòng)和床位使用狀況，每日向記錄室報(bào)告。(六)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報(bào)告。(七)門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整潔，對(duì)候診人員宣傳衛(wèi)生防病和籌劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)。

(一)出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師開(kāi)具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。(二)病員辦理出院手續(xù)，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)到住院處進(jìn)行核算，開(kāi)具帳單。(三)住院病員，應(yīng)詳細(xì)填寫住院卡及病歷首頁(yè)，按規(guī)定預(yù)交押金。(四)住院處設(shè)立住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時(shí)掌握和理解病床使用和周轉(zhuǎn)狀況。(五)住院處工作必要細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，精確掌握各種收費(fèi)原則、交付鈔票時(shí)應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清，開(kāi)出收據(jù)，并保存存根備查。

觀測(cè)室工作制度(一)觀測(cè)室留觀病員由急診醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)，輪流值班認(rèn)真觀測(cè)病情變化，及時(shí)解決，需要住院治療者及時(shí)辦理入院手續(xù)。(二)觀測(cè)室床位，應(yīng)按床編號(hào)，掛床頭牌，并準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行消毒。(三)建立觀測(cè)記錄，及時(shí)記錄病情變化、檢查、治療、護(hù)理狀況，留觀病員入院后，其觀測(cè)記錄隨住院病案保管，未入院觀測(cè)記錄在科室保管，時(shí)間一年。(四)留觀病員管理，應(yīng)留陪護(hù)。

病歷書寫制度（一）病歷書寫基本規(guī)定1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)潔、筆跡清晰、整潔、不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)訂立全名，并按規(guī)定順序排列整潔。2、病歷一律用中文書寫，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和《手術(shù)分類名稱》填寫。（二）門診病歷書寫規(guī)定1、簡(jiǎn)要扼要：病員姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要陰性體征，診斷或印象診斷及治療、解決意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫并簽全名。2、間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種復(fù)診病員，普通都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見(jiàn)和診斷。3、每次診治、均應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。4、祈求她科會(huì)診，應(yīng)將祈求會(huì)診目及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫清晰。5、被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在祈求會(huì)診病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和解決意見(jiàn)并簽字。6、門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院因素和初步印象診斷。7、門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。(三)住院病歷書寫規(guī)定1、新入院病人必要填寫完整病歷，內(nèi)容涉及姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史(女病人月經(jīng)史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療解決意見(jiàn)，由醫(yī)師書寫簽名。2、入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完畢，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。入院記錄規(guī)定書寫詳細(xì)、精確、表達(dá)清晰、內(nèi)容應(yīng)涉及診斷根據(jù)、鑒別診斷和治療籌劃。3、再次入院者(同病或原病密切有關(guān)疾病)應(yīng)寫再次入院病歷。4、病程記錄(病程日記)涉及病情變化、檢查，所見(jiàn)鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情分析及診斷意見(jiàn)，治療過(guò)程和效果。凡施行特殊解決要記明施行辦法和時(shí)間，病程記錄普通應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有籌劃地進(jìn)行檢查，提出批準(zhǔn)或修改意見(jiàn)并簽字。5、手術(shù)病員術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房當(dāng)天病情，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。6、更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí)由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。7、凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病員，經(jīng)治醫(yī)師必要書寫較為詳細(xì)轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。8、各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情簡(jiǎn)介單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。9、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)天完畢。出院總結(jié)內(nèi)容涉及病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)狀況、出院后解決方針和隨診籌劃。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療通過(guò)外應(yīng)記載急救辦法，死亡時(shí)間、死亡因素，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名。凡做病理解剖病員應(yīng)有詳細(xì)病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

醫(yī)囑制度（一）醫(yī)囑普通在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢，規(guī)定筆跡工整、層次分明、內(nèi)容清晰。轉(zhuǎn)抄和整頓必要精確，不得涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑普通只能涉及一種內(nèi)容，如須更改或撤除時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。暫時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清晰。醫(yī)囑要準(zhǔn)時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必要簽名并注明時(shí)間。（二）醫(yī)師(士)開(kāi)出醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)復(fù)查一遍。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清晰。護(hù)士不能確認(rèn)醫(yī)囑必要查清后執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。禁止不看病人就開(kāi)醫(yī)囑草率不負(fù)責(zé)行為。（三）護(hù)士每班要核對(duì)醫(yī)囑，夜班核對(duì)當(dāng)天醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總核對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整頓醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人核對(duì)。每班、每次核對(duì)后應(yīng)簽名。（四）手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。（五）凡需下班執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑、要交待清晰，并在值班記錄上注明。（六）如遇危重病人需急救來(lái)不及告知醫(yī)師，護(hù)士可針對(duì)病情暫時(shí)予以必要解決，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告補(bǔ)記醫(yī)囑。（七）對(duì)長(zhǎng)期住院病員，每月應(yīng)對(duì)醫(yī)囑整頓1次。

查房制度（一）院領(lǐng)導(dǎo)查房，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，每周一次，職能部門依照狀況規(guī)定參加。（二）科主任查房：普通每周保證3次，查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和關(guān)于人員參加。解決疑難病例；審核對(duì)新入院，重危病員診斷、治療籌劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診斷護(hù)理意見(jiàn)，進(jìn)行必要臨床教學(xué)工作。（三）主治醫(yī)師查房：普通每日一次，查房時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師及關(guān)于護(hù)理人員參加，規(guī)定對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。特別對(duì)新入院、危重、診斷不明、治療效果不好病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，并向科主任報(bào)告，檢杳病歷并糾正其中錯(cuò)誤，理解病員病情變化征求病員意見(jiàn)，檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（四）住院醫(yī)師查房：普通每日至少二次查房。對(duì)所管轄病人要逐個(gè)檢查。重點(diǎn)巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；依照病情變化，更改醫(yī)囑，對(duì)診斷不明、療效不佳病人要重點(diǎn)研究，提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查或會(huì)診，對(duì)檢查、X線報(bào)告和其她檢查成果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見(jiàn)、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行狀況，予以必要暫時(shí)醫(yī)囑，開(kāi)具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。（五）值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽(tīng)取交班醫(yī)生和護(hù)理狀況報(bào)告，接班后對(duì)重點(diǎn)病人(危重、新入院病人等)及時(shí)巡邏(夜間巡邏須有護(hù)士隨同)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診。下班前做好交班記錄。（六）護(hù)理查房：護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量；研究解決疑難問(wèn)題，傾聽(tīng)病人對(duì)護(hù)理工作反映，按籌劃結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。

麻醉工作制度(一)麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員病歷，各項(xiàng)檢查成果，理解術(shù)前準(zhǔn)備狀況，擬定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制定麻醉方案，凡施行麻醉，必要書寫麻醉記錄。(二)麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查和準(zhǔn)備麻醉藥物，器械及急救設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和核對(duì)制度，保證安全。(三)麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀測(cè)，認(rèn)真記錄。如有異常狀況及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善解決。(四)手術(shù)完畢，麻醉終結(jié)，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)內(nèi)容填寫清晰。危重和全麻病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉通過(guò)及注意事項(xiàng)。(五)麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對(duì)全麻及其她危重病員，新開(kāi)展麻醉技術(shù)，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，將關(guān)于狀況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助解決，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級(jí)報(bào)告。(六)術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥物應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。(七)麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)參加急救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作，急救器械等方面做好準(zhǔn)備，必要時(shí)應(yīng)晝夜值班。

手術(shù)室工作制度(一)科室應(yīng)于手術(shù)前一天填好手術(shù)告知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播也許患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話告知，后來(lái)再填手術(shù)告知單，手術(shù)室隨時(shí)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備工作。(二)各科事先應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)時(shí)接回病員，并認(rèn)真核對(duì)。(三)進(jìn)入手術(shù)室人員，必要更換手術(shù)室專用衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)。(四)手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真核對(duì)，術(shù)中精力集中，密切配合，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無(wú)關(guān)事，保持室內(nèi)肅靜。(五)手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作，無(wú)菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無(wú)菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。(六)污染器械和敷料，及時(shí)進(jìn)行清洗、消毒解決。有經(jīng)血液或體液傳播也許患者，用過(guò)手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其他物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊解決，徹底消毒。(七)做好手術(shù)室衛(wèi)生整頓，定期檢查無(wú)菌消毒劑濃度，數(shù)量和質(zhì)量，及時(shí)補(bǔ)充、更換。定期做空氣消毒，空氣指皿培養(yǎng)，檢測(cè)資料應(yīng)逐日歸檔保存，無(wú)菌手術(shù)切口發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)與臨床科共同討論，找出因素并提出改進(jìn)辦法，按月做好手術(shù)登記，記錄工作。(八)手術(shù)采用標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單，并及時(shí)送檢。（九)建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準(zhǔn)備器械時(shí)按卡片進(jìn)行核對(duì)，同步檢查器械性能，保證合用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必要標(biāo)明名稱，失效期和責(zé)任者編號(hào)。手術(shù)室物品普通不容許外借。(十)各種藥物，器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)，擦拭和維修，麻醉藥物、精神藥物和醫(yī)療用毒性藥物應(yīng)有明顯標(biāo)志，不同種類氣體瓶罐或管道開(kāi)關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存儲(chǔ)。

護(hù)理工作制度一、護(hù)理部工作制度(一)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作組織和管理。(二)負(fù)責(zé)組織制定護(hù)理工作籌劃和制度，嚴(yán)格護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和無(wú)菌技術(shù)，增進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量提高。(三)做好經(jīng)常性醫(yī)療差錯(cuò)和事故防范工作，保證醫(yī)療護(hù)理工作安全，對(duì)護(hù)理差錯(cuò)或事故及時(shí)調(diào)查理解，認(rèn)真進(jìn)行討論并提出解決意見(jiàn)。(四)負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)管理，開(kāi)展護(hù)理工作科研和技術(shù)革新，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。(五)督促科室護(hù)士長(zhǎng)，搞好病房管理，達(dá)到環(huán)境整潔、安靜、舒服安全、工作有序規(guī)定，對(duì)病人進(jìn)行住院指引和生活管理，搞好基本護(hù)理，合理控制陪護(hù)，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)立規(guī)范化。(六)定期對(duì)各科常備藥物、器械物品領(lǐng)取及無(wú)菌消毒隔離等狀況進(jìn)行檢查。

護(hù)理值班制度(一)值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。(二)值班者必要在交班前完畢本班各項(xiàng)工作，遇有特殊狀況，必要做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可拜別。(三)交班報(bào)告應(yīng)由交班護(hù)士填寫，規(guī)定筆跡清晰，內(nèi)容簡(jiǎn)要扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，有連貫性。(四)晨間交班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員或新病員病情診斷以及護(hù)理關(guān)于事項(xiàng)。(五)早晚交班時(shí)，日班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，理解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師陪伴日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班做好必要用品準(zhǔn)備。(六)交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)及時(shí)查明，接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

差錯(cuò)事故登記報(bào)告解決制度(一)各科室均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本，及時(shí)登記所發(fā)生差錯(cuò)事故通過(guò)、因素、后果。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。(二)發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故后應(yīng)及時(shí)采用補(bǔ)救辦法，盡量減輕病人痛苦或不良后果，并應(yīng)及時(shí)向科主任、上級(jí)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，同步應(yīng)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)重大事故、應(yīng)做好善后工作。(三)發(fā)生事故差錯(cuò)關(guān)于各種記錄、化驗(yàn)及導(dǎo)致事故藥物、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保存病人標(biāo)本，以備鑒定、研究之用。(四)發(fā)生差錯(cuò)和事故，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論、分析因素，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，24小時(shí)內(nèi)交書面報(bào)告。(五)對(duì)已發(fā)生差錯(cuò)事故依照狀況，應(yīng)嚴(yán)肅解決予以懲罰。對(duì)發(fā)生差錯(cuò)事故部門或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，故意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其她人發(fā)現(xiàn)時(shí)，須按情節(jié)從重予以懲罰。(六)護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析事故差錯(cuò)發(fā)生因素，并提出防范辦法。

護(hù)理文獻(xiàn)書寫制度(一)護(hù)理文獻(xiàn)要嚴(yán)格按規(guī)定填寫，要用鋼筆書寫、文字簡(jiǎn)潔、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄病情，記錄整潔無(wú)涂改，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。(二)病人住院期間，護(hù)理文獻(xiàn)要定點(diǎn)存儲(chǔ)、病歷各種表格要排列整潔，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。(三)病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時(shí)間，按規(guī)定整頓好病歷由病案室保管。(四)病房交班報(bào)告本，須保存一年以上以備查閱。

病房管理制度（一）醫(yī)務(wù)人員1、定期向病員宣講衛(wèi)生知識(shí)，做好病員思想、生活管理等工作。2、保持病房整潔、舒服，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、說(shuō)話輕。3、病區(qū)床單位陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整潔并固定位置，未經(jīng)批準(zhǔn)不得任意搬動(dòng)。4、保持病房清潔衛(wèi)生、注意通風(fēng)，每日至少清掃一次，每周大清掃一次。5、醫(yī)務(wù)人員必要穿戴工作服、工作帽、著裝整潔，必要時(shí)帶口罩，病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙。6、病員被服、用品、按基數(shù)配給病員，出院時(shí)清點(diǎn)收回。7、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理。建立帳目、定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明因素，按規(guī)定解決。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。8、定期召開(kāi)病人座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。9、病房?jī)?nèi)不得接待非住院病人，不會(huì)客。醫(yī)生查房時(shí)不接私人電話，病人不得離開(kāi)病房。（二）住院病人1、住院病人應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指引和管理，與醫(yī)護(hù)人員密切合伙，服從檢查、治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)。2、住院病人應(yīng)遵守醫(yī)院作息時(shí)間，在查房、診斷時(shí)間內(nèi)不得擅自離開(kāi)病房。3、住院病人飲食要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，院外送進(jìn)食物，須經(jīng)醫(yī)生或護(hù)士批準(zhǔn)方可交給病人。4、住院病人及其家屬不得自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)生診治，不得指名要藥或強(qiáng)求不必要檢查治療，也不得隨意到院外購(gòu)藥應(yīng)用。5、住院病人不得在醫(yī)護(hù)辦公室逗留、閑談，不得翻閱病歷及其她關(guān)于醫(yī)療記錄，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員允許不得進(jìn)入診斷場(chǎng)合。6、住院病人不得隨意外出或在院外住宿，否則按自動(dòng)出院解決。查房和治療時(shí)不得離開(kāi)床位。7、住院病人應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常保持病房?jī)?nèi)外整潔清潔和安靜。8、住院病人除攜帶少量必要生活用品外，不得帶入其她物品，貴重物品應(yīng)自行妥善保管。9、住院病人不得亂串病房或自行換床位。非探視時(shí)間，不準(zhǔn)會(huì)客。10、住院病人可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提出意見(jiàn)，協(xié)助醫(yī)院改進(jìn)工作。11、病人如不遵守以上規(guī)定，院方應(yīng)予以勸阻教誨，必要時(shí)告知其家屬或工作單位協(xié)助解決。。

病人轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度(一)醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)診斷或治療有困難病員，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)院。(二)病員病情較重，如預(yù)計(jì)途中也許加重病情或死亡者、應(yīng)待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院或途中需治療時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。(三)病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，告知住院處登記，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。(四)轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待關(guān)于狀況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并告知住院處備案。

治療室工作制度(一)治療護(hù)士必要穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應(yīng)洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，做到一人一針一管。(二)器械、藥物應(yīng)分類定位放置，標(biāo)簽明顯，筆跡清晰，麻醉藥物、醫(yī)療用毒性藥物及貴重藥物應(yīng)加鎖保管，交接班時(shí)要認(rèn)真核對(duì)。(三)室內(nèi)應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)，無(wú)菌物品與有菌物品應(yīng)分別放在固定位置，治療完畢用過(guò)物品清洗干凈，放在指定位置。(四)定期檢查各種治療包及無(wú)菌物品失效期，超過(guò)錯(cuò)效期應(yīng)重新消毒、滅菌，無(wú)菌持物鉗(鑷)及其浸泡液和容器，敷