泌尿系梗阻課件

泌尿系梗阻

廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院快樂成教授大綱1、熟悉前列腺增生癥的診斷和治療2、熟悉感染，結(jié)石和梗阻的相互關(guān)系3、了解梗阻引起的泌尿系的病理生理變化4、了解梗阻的原因和處理原那么5、了解急性尿儲(chǔ)留的原因鑒別概論一、幾個(gè)根本概念1、泌尿系統(tǒng)是一個(gè)管道系統(tǒng)2、泌尿系統(tǒng)的主要功能就是分泌尿液和保持尿液順利排出體外。3、正常在低壓情況下，尿由腎小球慮過后經(jīng)腎小管經(jīng)腎乳部、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道、無阻礙地經(jīng)尿道外口排出體外。4、管道的通暢是保持泌尿系統(tǒng)正常功能的重要前提。5、泌尿系統(tǒng)任何部位出現(xiàn)的梗阻，最后均將出現(xiàn)腎功能的喪失，如為雙側(cè)梗阻，將最終導(dǎo)致腎功能衰竭。6、整個(gè)管道有兩個(gè)緩沖局部，即腎盂和膀胱。正常IVU

二、梗阻的類型

根據(jù)梗阻的性質(zhì)1、機(jī)械性梗阻

2、動(dòng)力性梗阻梗阻的部位1、上尿路梗阻

2、下尿路梗阻三、梗阻的部位和原因部位：整個(gè)泌尿系統(tǒng)從腎小管→包皮外口原因：類別：機(jī)械性and/or動(dòng)力性先天性and/or系統(tǒng)外年齡and/or性別主要是由泌尿系統(tǒng)本身病變的機(jī)械性阻塞所造成四、尿路梗阻的病理生理早期呈代償性病理改變：尿路近端因腔內(nèi)壓力增高而擴(kuò)張，同時(shí)為了克服增大的阻力而出現(xiàn)肌層增厚。晚期：在不能代償?shù)那闆r下由于腔內(nèi)張力的升高，導(dǎo)致管壁肌肉變薄，擴(kuò)大管腔，減輕張力，并向近端開展，最終到達(dá)腎臟，引起腎積水，影響腎功能。

另外，擴(kuò)張后易發(fā)生感染，尿道周圍膿腫和尿道萎縮，感染又進(jìn)一步加重梗阻，并可導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生。上尿路梗阻的病理生理慢性局部梗阻時(shí)，逐漸引起擴(kuò)張的同時(shí)，亦使輸尿管伸張，迂曲并最終導(dǎo)致腎積水。腎盂內(nèi)壓力升高→腎小管、腎小球→腎小球?yàn)V過功能下降→停止→無尿→穹隆部開放→尿液入腎實(shí)質(zhì)靜脈、淋巴管內(nèi)→腎盂、腎周→腎小球?yàn)V過恢復(fù)→尿入腎實(shí)質(zhì)→腎曲小管血管受壓→腎組織缺氧和萎縮→腎功能受損。

腎盂擴(kuò)張→腎盂壁變薄→腎乳頭變平，腎實(shí)質(zhì)萎縮變薄→腎盂容積增大→巨大水囊下尿路梗阻的病理生理下尿路梗阻后，改變主要在膀胱，以膀胱頸部的梗阻最常見，梗阻時(shí)膀胱壁肥厚，小梁形成失代償膀胱擴(kuò)張、憩窒形成、結(jié)石形成，剩余尿增加〔泌感〕、輸尿管返流→涉及輸尿管及腎臟。五、尿路梗阻與結(jié)石、感染的關(guān)系

梗阻

結(jié)石

感染

六、臨床表現(xiàn)﹫決定于梗阻的部位，嚴(yán)重程度、開展快慢和原發(fā)病。﹫下尿路：排尿困難。﹫上尿路：以原發(fā)病的病癥為主。﹫合并感染時(shí)，有全身病癥。七、診斷病史、體征﹢實(shí)驗(yàn)室檢查and/or特殊檢查

★血、尿常規(guī)、腎功能

★B超

★IVP﹢KUB★

逆行腎盂造影★順行腎盂尿路造影★腎盂壓力測(cè)定★腎核素掃描★CT、MRIB超正常IVU

右腎上極占位IVU左腎下極占位IVU膀胱腫瘤IVU膀胱造影正常CT平掃正常CT增強(qiáng)右腎癌CT右腎癌MRI右腎下極腎癌MRI膀胱鏡下所見增生的前列腺膀胱鏡檢尿流動(dòng)力學(xué)分析八、治療原那么

除去病因、解除梗阻△BPH△輸尿管結(jié)石△危重情況△晚期癌腫腎積水

〔Hydronephrosis)一、腎積水與腎盂擴(kuò)張?jiān)缙趦H有腎盂擴(kuò)大稱～尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力增高，腎盞腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮稱～。二、臨床表現(xiàn)

由于梗阻原發(fā)病因、部位和程度的差異，不同病人腎積水的臨床表現(xiàn)的過程并不一致?！钕忍煨圆∽兯隆罱Y(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核所致☆急性梗阻所致腎積水☆間歇性腎積水☆并發(fā)感染☆妊娠三、診斷1、先確定有腎積水的存在2、查明原因、部位、梗阻程度是否合并感染、了解腎功能3、B超首選4、KUB﹢IVP、核素、CT、MRI5、腎功能的檢查及對(duì)側(cè)腎臟的檢查四、治療良性前列腺增生

〔BenignProstaticHyperplasiaBPH)良性

Benign

前列腺

Prostatic

增生Hyperplasia

前列腺的惡性病變多為前列腺癌〔CaP〕好發(fā)外周帶McNeal分區(qū)中央帶外周帶移行帶

肥大

Enlargment從病名說起 只有男性才有前列腺，重約20克，像胡桃大小，位于膀胱下面，包繞著連接膀胱的近端尿道。 前列腺的主要功能是分泌稀薄奶樣的前列腺液，構(gòu)成精液的一局部。什么是前列腺?一、

1、男性激素是前列腺發(fā)育所必須

2、有功能的睪丸和老齡是前列腺增生的必要條件。年齡↗睪酮、雙氫睪酮以及雌激素失平衡病因根據(jù)一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在40-79歲期間，前列腺體積每年增長(zhǎng)0.6毫升，20年后前列腺體積就增加了12毫升如果一個(gè)人原來的前列腺體積是20毫升20年后其前列腺體積就會(huì)到達(dá)32毫升前列腺的體積與年齡有關(guān)二、病理1、前列腺由外周帶〔3/4〕中央帶〔1/4〕移行帶〔5％〕組成，外周帶(Proca)移行帶是前列腺增生的唯一部位,男性從40歲開始在移行區(qū)內(nèi)及移行帶內(nèi)有結(jié)節(jié)形成。2、分兩側(cè)葉肥大和中葉肥大3、引起梗阻的三個(gè)病理因素

a、平滑肌

b、腺瘤

c、逼尿肌4、代償→失代償后：小梁、憩窒、殘余尿、充盈性尿失禁返流→腎積水、結(jié)石、繼發(fā)感染三、臨床表現(xiàn)50歲后，特別是55～60后出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難1、尿頻：最初的病癥，以夜尿增多顯著

2、排尿困難：進(jìn)行性排尿困難3、尿潴留：梗阻程度的加重，剩余尿↑，尿潴留、尿失禁、急性尿潴留4、其他病癥：感染、結(jié)石、血尿、腎積水、為克服排尿困難致腹壓增高的病癥：腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔等四、診斷

病史＋直腸指診＋超聲檢查1、50歲以上男性有進(jìn)行性排尿困難。2、老年患者有膀胱炎、膀胱結(jié)石或腎功能不全。

有可能患了良性前列腺增生癥！男人年過50，如果夜間排尿次數(shù)增多，尿頻、尿急不能忍，尿流細(xì)弱，尿濕內(nèi)褲...常用診斷方法：

肛門指診體位

2、剩余尿量測(cè)定：>50－60ml3、B超〔經(jīng)腹、直腸〕大小重量剩余量、結(jié)石、憩窒、鑒別前列腺癌等，經(jīng)直腸超聲〔TransrectalUltrasound〕更為精確4、尿流動(dòng)力學(xué)檢查：最大尿流率、平均尿流率、排尿時(shí)間、尿量尿流率測(cè)定〔Uroflowmetry,UF〕最大尿流率(Maximumflowrate,MFR)正常男性MFR>20-25ml/s，女性>25-30ml/sMFR<15ml/s說明排尿不暢；MRF<10ml/S那么排尿梗阻嚴(yán)重2、膀胱壓力容積測(cè)定(Cystometry)3、排尿時(shí)壓力/尿流率測(cè)定(Pressure/FlowstudyofvoidingP/Q)4、尿道壓力分布測(cè)定(Urethralpressureprofile)5、括約肌肌電圖5、PSA檢查〔prostate-specificantigen，前列腺特異性抗原〕6、泌尿系X線檢查(1)KUB+IVP(2)膀胱造影〔3〕尿道造影7、膀胱鏡檢查esp.合并血尿etc8、其他：CT及MRI9、腎功能〔BUN+cr〕等手術(shù)治療膀胱鏡下所見增生的前列腺病癥的客觀評(píng)估

由美國泌尿外科協(xié)會(huì)〔AUA〕設(shè)立的前列腺病癥評(píng)分IPSS〔internationalprostatesymptomscore〕是對(duì)前列腺增生患者的病癥進(jìn)行客觀評(píng)估的依據(jù)診斷國際前列腺病癥評(píng)分表(IPSS)總的評(píng)分范圍是0-35(無病癥--非常嚴(yán)重的病癥)0-7 = 輕度：密切觀察8-19 = 中度：需要積極治療20-35 = 重度：需要積極治療國際前列腺病癥評(píng)分(I-PSS)如何了解良性前列腺增生的輕重?五、鑒別診斷1、膀胱頸硬化〔膀胱頸攣縮〕2、前列腺癌3、膀胱癌4、神經(jīng)源性膀胱功能障礙5、尿道狹窄治療輕度病癥IPSS≤7分中度病癥IPSS8-19分尿流率＜15ml/s保守治療〔1〕生活方面:及時(shí)排尿，忌酒忌辛〔2〕激素治療，女性激素或抗雄性激素(3〕a-阻滯劑及5a復(fù)原酶抑制劑〔4〕植物提取物〔5〕留置尿管或恥骨上膀胱造瘺〔6〕支架〔7〕腔內(nèi)微波〔8〕氣囊擴(kuò)張α-受體阻滯劑:哈樂、桑塔、可多華5α-復(fù)原酶抑制劑:保列治、愛普列特

植物類:通尿靈、伯泌松、前列康

藥物治療兩大類藥物治療