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1住院患者醫(yī)囑及抗菌藥物合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)1精品PPT|借鑒參考第一頁,共七十四頁。目錄住院醫(yī)囑(抗菌藥物)點(diǎn)評(píng)的依據(jù)1住院醫(yī)囑(抗菌藥物)點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)2住院醫(yī)囑(抗菌藥物)點(diǎn)評(píng)的實(shí)踐32精品PPT|借鑒參考第二頁,共七十四頁。衛(wèi)生部抗菌藥物相關(guān)文件3◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》----2004.10◆《處方管理辦法》----2007.5.1◆衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào))◆
2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案◆《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第84號(hào)---2012-8-1◆2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案◆2014年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案3精品PPT|借鑒參考第三頁,共七十四頁。衛(wèi)生部(學(xué)會(huì))相關(guān)文件4◆治療指南、診療常規(guī)和及文獻(xiàn)資料(文獻(xiàn)資料介紹方法應(yīng)該備案)◆藥品說明書和《臨床用藥須知》
◆如遇文獻(xiàn)資料與藥品說明書不符,一般以藥品說明書為準(zhǔn)◆如治療指南與藥品說明書不符,以新的治療指南為準(zhǔn)◆衛(wèi)生部頒發(fā)的相關(guān)文件(指南、細(xì)則、臨床路徑等),以最后頒發(fā)為準(zhǔn)4精品PPT|借鑒參考第四頁,共七十四頁。目錄住院醫(yī)囑(抗菌藥物)點(diǎn)評(píng)的依據(jù)1住院醫(yī)囑點(diǎn)(抗菌藥物)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)2住院醫(yī)囑(抗菌藥物)點(diǎn)評(píng)的實(shí)踐35精品PPT|借鑒參考第五頁,共七十四頁。CompanyLogo抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)與醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的不同點(diǎn)6精品PPT|借鑒參考第六頁,共七十四頁。7南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法細(xì)則(呼吸科)
使用抗菌藥物時(shí)對(duì)病歷書寫的要求:
在決定給患者使用抗菌藥物時(shí),病歷中針對(duì)抗菌藥物的使用應(yīng)該包括下述8項(xiàng)描述內(nèi)容:
1、體征:治療性使用抗菌藥物的指征描述(癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查等);預(yù)防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。
2、凡使用抗菌藥物用于治療的,必須寫明感染診斷3、病原體:對(duì)病原體的判定(經(jīng)驗(yàn)性的判定、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的判定)
4、選藥:選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析(經(jīng)驗(yàn)性選擇的依據(jù)、細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應(yīng)性等)
7精品PPT|借鑒參考第七頁,共七十四頁。5、用藥記錄:治療性使用抗菌藥物在72小時(shí)后,必須有用藥效果觀察分析;抗菌藥物使用一周時(shí),必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物超過48小時(shí)的,應(yīng)有分析說明。6、結(jié)論:抗菌藥物停藥時(shí),要有小結(jié);抗菌藥物更換品種時(shí),要有相關(guān)的證據(jù)支持。7、二聯(lián):抗菌藥物使用二聯(lián)時(shí),要有分析描述,要有充分的理由。8、三聯(lián):抗菌藥物使用三聯(lián)時(shí),要有病例討論記錄或會(huì)診記錄,要有充分的理由。
8精品PPT|借鑒參考第八頁,共七十四頁。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外)即用藥時(shí)機(jī)合理率住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物療程合理率I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物(新增)預(yù)防感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物
I類切口手術(shù)控制指標(biāo)9精品PPT|借鑒參考第九頁,共七十四頁。重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師,向全院公示對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師,在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為績(jī)效考核重要依據(jù)10精品PPT|借鑒參考第十頁,共七十四頁。1111精品PPT|借鑒參考第十一頁,共七十四頁。目錄住院醫(yī)囑(抗菌藥物)點(diǎn)評(píng)的依據(jù)1住院醫(yī)囑(抗菌藥物)點(diǎn)評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)2住院醫(yī)囑(抗菌藥物)點(diǎn)評(píng)的技能312精品PPT|借鑒參考第十二頁,共七十四頁。CompanyLogo1藥師點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑的注意事項(xiàng)2治療用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)3預(yù)防用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)13精品PPT|借鑒參考第十三頁,共七十四頁。CompanyLogo住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)應(yīng)有臨床治療思維指在提供醫(yī)療服務(wù)過程中,醫(yī)務(wù)人員注重患者本身、特別是患者治療結(jié)果的一種思維過程臨床思維指在提供藥學(xué)服務(wù)過程中,藥師注重藥物本身的性質(zhì),特別是藥理、藥動(dòng)、藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥價(jià)等內(nèi)容的一種思維過程藥學(xué)思維14精品PPT|借鑒參考第十四頁,共七十四頁。CompanyLogo一、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)不應(yīng)有習(xí)慣性思維藥師的治療思維是先入為主,主要是指不從患者客觀實(shí)際出發(fā),而是從自己頭腦里固有的框框和成見出發(fā),對(duì)客觀事實(shí)視而不見,聽而不聞,甚至憑自己頭腦里早已形成的先入之見,對(duì)客觀事實(shí)進(jìn)行隨心所欲的取舍評(píng)價(jià)醫(yī)生用藥習(xí)慣性思維15精品PPT|借鑒參考第十五頁,共七十四頁。CompanyLogo二、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)不應(yīng)停留在病象表面醫(yī)生用藥的錯(cuò)誤點(diǎn)評(píng):知識(shí)儲(chǔ)備不足,思路過窄結(jié)果走出思維方法的誤區(qū)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的儲(chǔ)備對(duì)策臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、輔助診斷材料的收集16精品PPT|借鑒參考第十六頁,共七十四頁。CompanyLogo1藥師點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑的注意事項(xiàng)2治療用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)3預(yù)防用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)17精品PPT|借鑒參考第十七頁,共七十四頁。CompanyLogo實(shí)驗(yàn)室檢查體征影像學(xué)判斷細(xì)菌感染的依據(jù)18精品PPT|借鑒參考第十八頁,共七十四頁。CompanyLogo咳嗽咯血體征咳黃膿痰發(fā)熱胸悶氣逼干濕性啰音19精品PPT|借鑒參考第十九頁,共七十四頁。CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR實(shí)驗(yàn)室檢查20精品PPT|借鑒參考第二十頁,共七十四頁。21精品PPT|借鑒參考第二十一頁,共七十四頁。22精品PPT|借鑒參考第二十二頁,共七十四頁。CompanyLogo白細(xì)胞生理變化兒童期劇烈運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)妊娠期劇痛23精品PPT|借鑒參考第二十三頁,共七十四頁。中性粒細(xì)胞增多急性感染急性中毒急性大出血嚴(yán)重的組織損傷白血病及惡性腫瘤24精品PPT|借鑒參考第二十四頁,共七十四頁。中性粒細(xì)胞減少傳染病血液病理化損傷25精品PPT|借鑒參考第二十五頁,共七十四頁。26精品PPT|借鑒參考第二十六頁,共七十四頁。CompanyLogoESR參考值及臨床意義27精品PPT|借鑒參考第二十七頁,共七十四頁。PPT內(nèi)容概述1。◆衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通?!?012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案。第84號(hào)---2012-8-1?!糁委熤改?、診療常規(guī)和及文獻(xiàn)資料(文獻(xiàn)資料介紹方法應(yīng)?!羲幤氛f明書和《臨床用藥須知》。◆如遇文獻(xiàn)資料與藥品說明書不符,一般以藥品說明書為準(zhǔn)?!羧缰委熤改吓c藥品說明書不符,以新的治療指南為準(zhǔn)??咕幬锾幏近c(diǎn)評(píng)與醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的不同點(diǎn)。5、用藥記錄:治療性使用抗菌藥物在72小時(shí)后,必須有用藥效果觀察分析。7、二聯(lián):抗菌藥物使用二聯(lián)時(shí),要有分析描述,要有充分的理由。8、三聯(lián):抗菌藥物使用三聯(lián)時(shí),要有病例討論記錄或會(huì)診記錄,要有充分的理由。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外)即用藥時(shí)機(jī)合理率。指在提供醫(yī)療服務(wù)過程中,醫(yī)務(wù)人員注重患者本身、特別是患者治療結(jié)果的一種思維過程。道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)(骨科手術(shù))。73第二十八頁,共七十四頁。29精品PPT|借鑒參考第二十九頁,共七十四頁。CompanyLogoCRP參考值及臨床意義30精品PPT|借鑒參考第三十頁,共七十四頁。31精品PPT|借鑒參考第三十一頁,共七十四頁。CompanyLogoPCT參考值及臨床意義32精品PPT|借鑒參考第三十二頁,共七十四頁。33精品PPT|借鑒參考第三十三頁,共七十四頁。CompanyLogo經(jīng)驗(yàn)性選藥藥物選擇目標(biāo)性選藥34精品PPT|借鑒參考第三十四頁,共七十四頁。CompanyLogo1藥師點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑的注意事項(xiàng)2治療用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)3預(yù)防用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)35精品PPT|借鑒參考第三十五頁,共七十四頁?!l(wèi)生部38號(hào)文解讀36精品PPT|借鑒參考第三十六頁,共七十四頁??咕幬镱A(yù)防用藥的合理使用內(nèi)兒科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用1
外科抗菌藥物預(yù)防用藥合理使用23737精品PPT|借鑒參考第三十七頁,共七十四頁。內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥3838精品PPT|借鑒參考第三十八頁,共七十四頁。外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥3939精品PPT|借鑒參考第三十九頁,共七十四頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(一)I類手術(shù)(清潔切口)◆手術(shù)野為人體無菌部位,未進(jìn)入炎癥區(qū);未進(jìn)入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)(骨科手術(shù))◆并非所有清潔手術(shù)都需要預(yù)防用藥◆大多數(shù)無需預(yù)防使用抗菌藥4040精品PPT|借鑒參考第四十頁,共七十四頁。I類手術(shù)(清潔切口):需要預(yù)防使用抗菌藥物的條件4141精品PPT|借鑒參考第四十一頁,共七十四頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(二)42全部需要預(yù)防使用抗菌藥物42精品PPT|借鑒參考第四十二頁,共七十四頁。外科手術(shù)切口分類與預(yù)防用藥指征(三)43全部需要預(yù)防使用抗菌藥物43精品PPT|借鑒參考第四十三頁,共七十四頁?!锊煌悇e切口的感染率有顯著不同,據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)清潔切口-------------1%
清潔-污染切口--------7%
污染切口-------------20%
嚴(yán)重污染-感染切口----40%★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)外科圍手術(shù)期感染的預(yù)防與治療44精品PPT|借鑒參考第四十四頁,共七十四頁。全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN(ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork)45精品PPT|借鑒參考第四十五頁,共七十四頁。全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN(ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork)46精品PPT|借鑒參考第四十六頁,共七十四頁。手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物選擇原則
4747精品PPT|借鑒參考第四十七頁,共七十四頁。(一)手術(shù)預(yù)防用藥---藥物選擇
4848精品PPT|借鑒參考第四十八頁,共七十四頁。49精品PPT|借鑒參考第四十九頁,共七十四頁。不要忽視性價(jià)比---一代頭孢菌素
5050精品PPT|借鑒參考第五十頁,共七十四頁。不要忽視性價(jià)比---二代頭孢菌素
5151精品PPT|借鑒參考第五十一頁,共七十四頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表
5252精品PPT|借鑒參考第五十二頁,共七十四頁。5353精品PPT|借鑒參考第五十三頁,共七十四頁。SSI發(fā)生過程:細(xì)菌(內(nèi)源性,外源性)污染:早期容易清除定植:細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖(不易清除)▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物▽組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體感染:細(xì)菌大量繁殖引起炎癥(二)手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時(shí)機(jī)
預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵:▽應(yīng)趕在污染發(fā)生之前,“嚴(yán)陣以待”▽過早給藥無益,屬無的放矢▽應(yīng)在手術(shù)開始前0.5~2h開始給藥,保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度▽應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥5454精品PPT|借鑒參考第五十四頁,共七十四頁。術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi),或麻醉開始時(shí)首次給藥(手術(shù)術(shù)前未用術(shù)后用不如不用)手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí),術(shù)中可給予第二劑(頭孢曲松、急診手術(shù)除外)失血量大于1500ml,術(shù)中給予第二劑(二)手術(shù)預(yù)防用藥---給藥時(shí)機(jī)
剖宮產(chǎn)術(shù),鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道,應(yīng)在手術(shù)前1天給,不宜連用3天5555精品PPT|借鑒參考第五十五頁,共七十四頁。Scher觀察801例清潔-污染手術(shù),發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr,追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率(AmSurg,1997,63:59)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響AmSurg,1997,63:5956精品PPT|借鑒參考第五十六頁,共七十四頁。57精品PPT|借鑒參考第五十七頁,共七十四頁。58精品PPT|借鑒參考第五十八頁,共七十四頁。59精品PPT|借鑒參考第五十九頁,共七十四頁。★
應(yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)★預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可(三)手術(shù)預(yù)防用藥---給藥劑量
6060精品PPT|借鑒參考第六十頁,共七十四頁?!飸?yīng)參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)★時(shí)間依賴型頭孢類青霉素類★濃度依賴型氨基糖苷類喹諾酮類(四)手術(shù)預(yù)防用藥---給藥頻次
6161精品PPT|借鑒參考第六十一頁,共七十四頁。(五)手術(shù)預(yù)防用藥---給藥途徑
★以靜脈給藥為主(眼科除外)★肌注、口服給藥---個(gè)體吸收差異性
---影響藥物吸收的因素多
---順產(chǎn)口服抗菌藥物不合理
6262精品PPT|借鑒參考第六十二頁,共七十四頁。(六)手術(shù)預(yù)防用藥---溶媒選擇
溶媒選擇
溶媒劑量★0.9%氯化鈉注射液★葡萄糖注射液★葡萄糖氯化鈉注射液★溶媒劑量<100ml★
溶媒劑量=100ml★溶媒劑量=500ml6363精品PPT|借鑒參考第六十三頁,共七十四頁。(七)手術(shù)預(yù)防用藥---術(shù)前術(shù)后一致
急診手術(shù)
缺藥64換藥依據(jù)64精品PPT|借鑒參考第六十四頁,共七十四頁。(八)手術(shù)預(yù)防用藥---聯(lián)合用藥
6565精品PPT|借鑒參考第六十五頁,共七十四頁。(八)手術(shù)預(yù)防用藥---預(yù)防用藥時(shí)間
參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂
6666精品PPT|借鑒參考第六十六頁,共七十四頁。248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究(Dellinger.ArchSurg,1988,123:339)表明,用藥5天并不比單次用藥好67精品PPT|借鑒參考第六十七頁,共七十四頁。PPT匯編·實(shí)用可編輯20XX年X月整理自網(wǎng)絡(luò)第六十八頁,共七十四頁。
Song等綜合近10年來147篇有關(guān)抗生素預(yù)防切口感染的研究發(fā)現(xiàn):◆預(yù)防性抗生素的應(yīng)用能有效降低結(jié)直腸手術(shù)SSI的發(fā)生率,◆術(shù)前單次給藥與術(shù)后多次給藥的結(jié)果相同
SongF.GlennyAM.Antimicrobialprophylaxisincolorectalsurgery:asystemeticreviewofrandomizedtrials.BrJSurg.1998.8
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