休克的護理和搶救程序課件

休克的護理和搶救程序休克的護理和搶救程序概述

概念：休克是指機體由于受到外力的或內(nèi)在的強烈致病因素打擊或二者共同作用而出現(xiàn)的以機體代謝和循環(huán)功能紊亂為主的一組臨床綜合癥。這些致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。在急診科室，休克是最常見的嚴重并發(fā)癥，如處理不當，會導(dǎo)致多功能不全綜合癥在內(nèi)的嚴重后果。休克的護理和搶救程序休克的分類休克發(fā)生的病理生理過程與其誘因密切相關(guān)，其分類也是主要以病因?qū)W分類為主。臨床上一般分為三大類：（一）低血容量性休克，包括失血性，燒傷性和創(chuàng)傷性休克3種，其共同點是血容量的降低：（二）血管緊張性休克，包括感染性、過敏性和神經(jīng)源性休克3種;(三)心源性休克，包括心臟本身病變、心臟壓迫或梗阻引起的休克。休克的護理和搶救程序病因1.低血容量性休克：是血管內(nèi)容量不足，引起心室充盈不足和心搏量減少，最常見的原因為急性出血。分為：失血性休克，燒傷性休克，創(chuàng)傷性休克。2.血管擴張性休克：這類休克是由于血管擴張所致的血管內(nèi)容量相對不足，其循環(huán)血容量正?；蛟黾?，但是心臟充盈和組織灌注不足，很多情況下存在廣泛的靜脈或小動脈擴張。分為：感染性休克，過敏性休克，神經(jīng)源性休克。3.心源性休克：是指心臟泵功能受損或心臟血流排出道受阻引起的新排血量快速下降而代償性血管收縮不足導(dǎo)致的有效循環(huán)血量不足、低灌注和低血壓狀態(tài)。休克的護理和搶救程序發(fā)病機制機體受到內(nèi)在和外在的打擊足夠劇烈時，均可以導(dǎo)致休克現(xiàn)象。休克時一個有著復(fù)雜病理過程的臨床綜合癥。就是休克發(fā)生后機體重要器官微循環(huán)處于低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致細胞缺血缺氧，細胞代謝異常，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致細胞損害、代謝紊亂，細胞結(jié)構(gòu)損傷，重要器官功能失常。（一）休克時微循環(huán)變化機制：1.休克代償期休克早期，微血管系統(tǒng)持續(xù)痙攣，口徑明顯縮小，毛細血管前阻力顯著增加，血管自律增強，同時大量真毛細血管網(wǎng)關(guān)閉，毛細血管血流限于直捷通路，動靜脈吻合支開放，組織灌流減少，灌少于流的現(xiàn)象。這一現(xiàn)象在皮膚、肌肉、腎臟表現(xiàn)尤為顯著，其結(jié)果是保證了心、腦器官的供血，對維持有效循環(huán)血量、回心血量及血壓有一定代償意義。休克的護理和搶救程序2.可逆性失代償期:隨著休克繼續(xù)，微循環(huán)血管中自律運動首先消失。血管對兒茶酚胺反應(yīng)進行性降低，微動脈和毛細血管前括約肌收縮逐漸減少，血量大量流入真毛細血管網(wǎng)，而毛細血管的流出道的阻力增加，血液淤積在毛細血管中，微循環(huán)灌注量進一步下降。此時，內(nèi)臟微循環(huán)出現(xiàn)灌流減少和血液淤滯現(xiàn)象。失代償期的出現(xiàn)與長時間血管收縮、缺血缺氧及體液因子形成有關(guān)。3.休克不可逆期:休克在失代償期未能被逆轉(zhuǎn)，病情繼續(xù)發(fā)展，就進入了難治期，表現(xiàn)為微循環(huán)的“無復(fù)流”現(xiàn)象和臟器功能嚴重受損，而微循環(huán)麻痹和彌散性血管內(nèi)凝血是造成微循環(huán)“無復(fù)流”現(xiàn)象的主要原因。此時，微循環(huán)發(fā)生麻痹性的擴張，反應(yīng)性顯著下降，去甲腎上腺素越來越高，而收縮反應(yīng)性越來越不明顯，發(fā)生微循環(huán)衰竭。同時，由于毛細血管內(nèi)皮細胞粘著和微循環(huán)堵塞管腔，誘發(fā)DIC的出現(xiàn)。結(jié)果使腎、肝、肺、心、腦等器官在內(nèi)的重要臟器的代謝和功能損害不斷加重，甚至衰竭。休克的護理和搶救程序休克的臨床表現(xiàn)1.休克早期在原發(fā)癥狀體征為主的情況下出現(xiàn)輕度興奮狀態(tài)，煩躁焦慮，精神緊張，面色、皮膚發(fā)白，口唇、甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加。出冷汗，脈搏細數(shù)，血壓可驟降，也可以略降，甚至正常或稍高，脈壓縮小，尿量減少。部分病人表現(xiàn)肢體暖、出汗等暖休克狀態(tài)。眼底可見動脈痙攣。2.休克中期患兒煩躁，意識不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細數(shù)或弱，血壓進行性降低，可低于50毫米汞柱或測不到，脈壓小于20毫米汞柱，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿。弱原來伴體溫高熱的病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清醒轉(zhuǎn)為模糊，也提示休克進入中期。

3.休克晚期表現(xiàn)為DIC或多功能衰竭。DIC表現(xiàn)：頑固性低血壓，皮膚發(fā)紺或廣泛出血，甲床微循環(huán)淤血，血管活性藥物療效不顯，常與器官衰竭并存。休克的護理和搶救程序￥急性呼吸功能衰竭表現(xiàn)：吸氧難以糾正的進行性低氧血癥，呼吸促，發(fā)紺，肺水腫和肺順應(yīng)性降低等表現(xiàn)。￥急性腎功能衰竭表現(xiàn)：少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀等水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)紊亂。&其他表現(xiàn)：意識障礙程度?？煞从衬X供血情況，如腦水腫時嘔吐、頸強、瞳孔及眼底表現(xiàn)。肝衰竭者可以出現(xiàn)黃疸、血膽紅素增加，由于肝臟具有強大的代償功能，肝性腦病發(fā)生不高。胃腸道功能紊亂表現(xiàn)為腹痛、消化不良、嘔血和黑便等。休克的護理和搶救程序輔助檢查1.實驗室檢查血象，血生化和血氣分析，腎功、出凝血時、藥敏測定、體液排、泄物的培養(yǎng)。2.血流動力學(xué)監(jiān)測包括有創(chuàng)監(jiān)測和無創(chuàng)監(jiān)測，主要包括中心靜脈壓，心排出量和心臟指數(shù)等3.胃粘膜內(nèi)PH值的測定這項操作有助于判斷心臟供血情況的監(jiān)測，對休克的正確診治有重要意義。4.血清乳酸濃度其正常值是0.4-1.9MMOL/L，其水平與休克預(yù)后有關(guān)。有報道說其值與死亡率成正比。5、感染和炎癥介質(zhì)的血清學(xué)檢查通過血清免疫學(xué)監(jiān)測手段，檢查血中降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白，念珠菌或曲霉菌特殊抗原標志物或抗體以及LPS、TNF、PAF、IL-1、IL-6等因子，有助于判斷休克是否存在感染因素。休克的護理和搶救程序臨床觀察要點

為避免休克發(fā)展難治性休克或出現(xiàn)MODS等并發(fā)癥，早期診斷尤為重要，所以從以下方面進行觀察：1、脈搏和血壓由于機體的代償反應(yīng)，休克早期脈搏變化先于血壓之前，因此注意脈搏變化更有益于休克的早期判斷，但是脈搏改變不足以反映休克的嚴重程度。一般來講，早期脈搏加速，增速大于20次/分，提示血容量低，休克時脈搏一般大于120次/分。2、皮膚和周圍灌注皮膚和粘膜溫暖且色澤紅潤表明毛細血管舒縮功能正常、周圍阻力無多大變化；感染性休克早期和神經(jīng)性休克小動脈阻力下降，可見皮膚比正常溫度暖且紅潤；利用毛細血管充盈實驗可幫助了解休克發(fā)展情況：正常情況下指壓前額部、耳部或胸部皮膚2-3秒，放手后皮膚蒼白恢復(fù)紅潤時間小于5秒；休克時指壓皮膚變白不明顯提示皮層下血管收縮，若蒼白恢復(fù)時間延長表明休克發(fā)展，若靜脈充血，指壓蒼白明顯、周圍發(fā)紺且歷時數(shù)分鐘不退，則說明休克惡化。休克的護理和搶救程序3、意識狀態(tài)和眼瞼檢查休克時意識由煩躁轉(zhuǎn)為抑郁、淡漠甚至昏迷，表明患者組織血流灌注不足，腦功能受損。眼底檢查可以從一個方面反映不同休克狀態(tài)時的腦組織灌流狀態(tài)，休克初期可見眼底血管痙攣，后期靜脈則擴張，休克時可見視網(wǎng)膜水腫和視乳頭水腫。4、尿量是反應(yīng)生命重要器官血流灌注狀態(tài)最敏感指標之一。休克時腎血流量改變最為顯著，尿量可隨之改變，休克早期尿量多在20-30ml/h。5、中心靜脈壓和肺毛細血管楔壓中心靜脈壓正常范圍為6-18cm水柱，升高提示心功不全，降低反應(yīng)血流量不足。6、內(nèi)環(huán)境和氧合指標反應(yīng)機體輸送氧和利用氧的能力。休克的護理和搶救程序治療1.一般處理患者平臥位，下肢可抬高15-30°、吸氧、保溫，必要時適度鎮(zhèn)靜。2.擴容治療3.糾正代謝性酸中毒4.合理使用血管活性藥物5.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用6.腸道保護7.其他綜合治療手段休克的護理和搶救程序

休克的護理措施1、設(shè)專人護理，分秒必爭進行搶救。

2、去枕平臥（有呼吸困難、肺水腫時稍抬高頭部），注意保暖。如呼吸困難可抬高頭部。3、氧氣吸入，提高血氧飽和度，改善組織缺氧狀態(tài)。

4、抽血檢查血型，按醫(yī)囑做好輸液輸血準備，并準備生理鹽水、代血漿。低分子右旋糖酥、5％葡萄糖液、激素、抗生素、肝素。5、．補充血容量，迅速建立2-3根靜脈通道。如失血性休克選用大號針頭，以利糾正缺水及失血，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血容量。如是內(nèi)科疾病可選用小號針頭，選擇通道時要注意，不能在患肢測建立通道。遵醫(yī)囑用藥。休克的護理和搶救程序6、密切觀察病情變化，尤其是意識，皮膚色澤，溫濕度，尿量。嚴格記錄出入量。7、對心源性休克病人，注意心率變化，嚴格控制輸液速度，每分鐘不超過40滴。8、對感染性休克病人，及時按醫(yī)囑用大劑量抗生素和激素治療。9、煩躁者給予保護性措施。如加床檔，約束帶。專