醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審管理制度

醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，規(guī)范和完善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審工作，訂立本制度。本制度的訂立依據(jù)有：國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院管理要求等。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部相關(guān)評(píng)審活動(dòng)，包含但不限于：質(zhì)量掌控評(píng)審、醫(yī)療安全評(píng)審、患者滿意度評(píng)審等。第三條定義和解釋質(zhì)量評(píng)審：是對醫(yī)院各項(xiàng)工作的質(zhì)量、安全等方面進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估的過程，包含評(píng)審構(gòu)成員的組織、評(píng)審程序、評(píng)審內(nèi)容等。質(zhì)量評(píng)審組：是由相關(guān)部門和專業(yè)人員構(gòu)成的評(píng)審團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)對醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量評(píng)審。評(píng)審報(bào)告：是質(zhì)量評(píng)審組對醫(yī)院評(píng)審結(jié)果的總結(jié)和看法建議。第二章質(zhì)量評(píng)審組織和管理第四條質(zhì)量評(píng)審構(gòu)成質(zhì)量評(píng)審組由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療部門負(fù)責(zé)人、護(hù)理部門負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)人等相關(guān)人員構(gòu)成。評(píng)審組依據(jù)具體情況，可以邀請相關(guān)專家參加。質(zhì)量評(píng)審構(gòu)成員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠獨(dú)立、客觀地進(jìn)行評(píng)審工作。第五條質(zhì)量評(píng)審程序質(zhì)量評(píng)審工作由質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)統(tǒng)籌組織，具體程序如下：確定評(píng)審的范圍、對象和周期，并將評(píng)審計(jì)劃報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。成立質(zhì)量評(píng)審組并確定評(píng)審構(gòu)成員。訂立評(píng)審方案，包含評(píng)審工作的流程、時(shí)間布置、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等，并報(bào)批。進(jìn)行評(píng)審工作，包含查閱文件、實(shí)地查看、聽取匯報(bào)、座談等方式。評(píng)審組依據(jù)評(píng)審結(jié)果，編制評(píng)審報(bào)告，并提出改進(jìn)看法和建議。評(píng)審報(bào)告送交相關(guān)部門，并進(jìn)行整改追蹤，直到問題解決。質(zhì)量評(píng)審的周期一般為每年進(jìn)行一次，特殊情況下可以依據(jù)需要進(jìn)行臨時(shí)評(píng)審。質(zhì)量評(píng)審應(yīng)保證評(píng)審工作的客觀、公正，不得受非專業(yè)因素的干擾。第六條評(píng)審內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評(píng)審的內(nèi)容包含但不限于：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、患者滿意度評(píng)估、醫(yī)療過程規(guī)范性、醫(yī)療設(shè)備管理、醫(yī)療環(huán)境管理等。質(zhì)量評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參考國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院管理要求等，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行訂立。質(zhì)量評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)定期進(jìn)行修訂和更新，以適應(yīng)醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展和變動(dòng)。第三章評(píng)審結(jié)果的處理和跟蹤第七條評(píng)審結(jié)果的處理評(píng)審組應(yīng)依據(jù)評(píng)審結(jié)果，編制評(píng)審報(bào)告，并提出改進(jìn)看法和建議。評(píng)審報(bào)告應(yīng)及時(shí)送交相關(guān)部門，并幫助相關(guān)部門進(jìn)行問題的整改工作。第八條問題整改和跟蹤評(píng)審報(bào)告中提出的問題應(yīng)依照責(zé)任追究原則，由相關(guān)部門負(fù)責(zé)進(jìn)行整改。相關(guān)部門應(yīng)依據(jù)評(píng)審報(bào)告的要求，訂立整改方案并定時(shí)完成整改。質(zhì)量管理科應(yīng)對整改情況進(jìn)行跟蹤和監(jiān)督，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。整改不到位或整改效果不達(dá)標(biāo)的，應(yīng)追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。第四章管理措施和責(zé)任追究第九條管理措施醫(yī)院應(yīng)建立健全相關(guān)質(zhì)量管理制度，明確各部門的職責(zé)和工作流程。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對質(zhì)量評(píng)審工作的宣傳和培訓(xùn)，提高員工的專業(yè)水平和質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)院應(yīng)建立質(zhì)量評(píng)審的檔案管理制度，確保評(píng)審過程和結(jié)果的可追溯性和可查驗(yàn)性。第十條責(zé)任追究醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對質(zhì)量評(píng)審工作負(fù)總責(zé)，確保評(píng)審工作的順利進(jìn)行和評(píng)審結(jié)果的落實(shí)。相關(guān)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)對本部門的評(píng)審結(jié)果負(fù)責(zé)，定時(shí)完成整改工作。評(píng)審構(gòu)成員應(yīng)依照職責(zé)和工作要求，獨(dú)立、客觀地進(jìn)行評(píng)審工作，不得違反規(guī)定和利益沖突。對于評(píng)審不真實(shí)、不客觀、不公正的行為，將依法追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。第五章附則第十一條調(diào)整和解釋本制度的解釋權(quán)和修改權(quán)屬于醫(yī)院管理部門。對本制度的修改應(yīng)經(jīng)相關(guān)部門審批，并通知全院。第十二條生效日期本制度自頒布之日起生效，并將在全院范圍內(nèi)進(jìn)行宣傳和培訓(xùn)。第十三條附加說明本制度的具體實(shí)施細(xì)則由質(zhì)量管理科依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行訂立，并報(bào)批后實(shí)施。以上為《醫(yī)院質(zhì)量評(píng)審管理制度》。本