妊娠期并發(fā)癥及合并癥

妊娠期并發(fā)癥及合并癥目標(biāo)描述妊娠特發(fā)的并發(fā)癥描述在孕期合并的嚴(yán)重內(nèi)外科疾病制訂這些情況的診治方案妊娠并發(fā)癥妊娠期所特有情況嚴(yán)重的先兆子癇子癇HELLP綜合征妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠劇吐妊娠期合并內(nèi)科疾病妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病妊娠合并消化系統(tǒng)疾病妊娠合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病妊娠合并血液系統(tǒng)疾病妊娠期合并外科疾病妊娠合并急性闌尾炎妊娠合并急性膽囊炎和膽石癥妊娠合并急性腸梗阻妊娠合并癥妊娠高血壓疾病先兆子癇典型的三聯(lián)征高血壓（>140/90）蛋白尿（>+或300mg/24h）全身水腫（可靠性?。└哐獕汉偷鞍啄騼纱螜z查相隔6小時體重迅速增加是支持證據(jù)嚴(yán)重先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)頭痛視力紊亂肺水腫肝功能異常右上腹或上腹部疼痛少尿肌酐上升血栓性血小板減少或溶血24小時尿蛋白5g以上收縮壓>160～180mmHg，舒張壓>110mmHg先兆子癇的危險因素初產(chǎn)婦孕婦年齡大于40雙胎家族先兆子癇或子癇慢性高血壓慢性腎臟疾病抗磷脂抗體綜合征糖尿病血管緊張素基因T235預(yù)防：未被證實有效糾正營養(yǎng)缺乏鎂鋅omega3脂肪酸改變前列環(huán)素/血栓素的平衡阿斯匹林先兆子癇的臨床過程眼睛

小動脈痙攣

視網(wǎng)膜出血

視乳頭水腫

一過性的盲點呼吸系統(tǒng)

肺水腫

ARDS肝臟

包膜下出血

肝臟破裂造血系統(tǒng)

HELLP綜合征

DIC中樞神經(jīng)系統(tǒng)

子癇發(fā)作

顱內(nèi)出血

腦血管意外

腦水腫胰腺

缺血性胰腺炎腎臟

急性腎功能衰竭子宮胎盤循環(huán)

胎兒生長受限

早剝

胎兒受損

胎兒死亡重度先兆子癇的處理收入院，臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測。治療目標(biāo)：預(yù)防子癇發(fā)作降低血壓，預(yù)防腦出血盡快分娩，權(quán)衡產(chǎn)婦的情況和胎兒的成熟狀況產(chǎn)婦的評估基本生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，每15-60分鐘深腱反射（DTR），直至穩(wěn)定。Foley尿管：每小時監(jiān)測尿量及尿蛋白外監(jiān)護：無應(yīng)力試驗（NST）實驗室檢查：血細(xì)胞計數(shù)，BUN，Cr，AST，ALT，LDH，電解質(zhì)及尿酸。藥物：MgSO4IV;舒張壓>110mmHg用降壓藥。硫酸鎂首選的抗驚厥劑降低神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性對血壓無明顯的影響先給予4-6g的負(fù)荷量，再每小時1-3g靜滴。硫酸鎂濃度mg/dl正常1.3～2.6治療濃度4～8膝腱反射消失8～10嗜睡10～12呼吸窘迫12～17麻痹15～17心跳驟停30～35拮抗劑是葡萄糖酸鈣1g緩慢（3分鐘以上）靜脈注射降壓藥物目標(biāo)：維持母舒張壓在90～110mmHg胃腸外途徑給藥β受體阻滯劑（拉貝洛爾）血管擴張劑（肼苯噠嗪）口服藥物（起效較慢）鈣通道阻滯劑（心痛定）甲基多巴（aldomet）重度先兆子癇的產(chǎn)科處理產(chǎn)婦情況是否惡化？

是否有嚴(yán)重的IUGR？

產(chǎn)程中是否有胎兒受損？

孕周是否大于34周？是24小時內(nèi)分娩28～32周糖皮質(zhì)激素降壓藥每天監(jiān)測母嬰情況直至33-34周33～34周羊水穿刺術(shù)未成熟羊水成熟羊水糖皮質(zhì)激素48小時后分娩分娩重度先兆子癇的產(chǎn)科處理Ⅱ首選陰道分娩以下情況考慮剖宮產(chǎn)持續(xù)抽搐發(fā)作或其它急癥胎兒窘迫宮頸條件不成熟較早的早產(chǎn)麻醉硬膜外或全麻產(chǎn)后處理通常在產(chǎn)后迅速改善產(chǎn)后24小時內(nèi)發(fā)生子癇的幾率最大繼續(xù)使用硫酸鎂24小時繼續(xù)監(jiān)測血漿MgSO4濃度、血壓和尿量注意是否有液體過多子癇先兆子癇患者出現(xiàn)了抽搐發(fā)作原因不確定腦水腫，缺血是可能的原因血壓通常明顯升高，但是20%的患者可能正常（舒張壓<90mmHg）可在分娩前、產(chǎn)時或產(chǎn)后發(fā)生子癇發(fā)作的處理避免使用多種抗抽搐藥物保護呼吸道減少誤吸的危險防止產(chǎn)婦發(fā)生損傷給予硫酸鎂控制抽搐穩(wěn)定后，準(zhǔn)備分娩HELLP綜合征重度先兆子癇的不典型表現(xiàn)HELLP代表Heomolysis：溶血ElevatedLiverenzymes：肝酶升高LowPlatelets：血小板降低HELLP的臨床表現(xiàn)變化多端常見的癥狀：右上腹部疼痛、上腹疼痛、惡心及嘔吐85%有高血壓診斷的時間2/3在產(chǎn)前，1/3在產(chǎn)后孕中期到產(chǎn)后數(shù)日HELLP的鑒別診斷膽絞痛、膽囊炎肝炎胃腸返流胃腸炎胰腺炎輸尿管結(jié)石或腎盂腎炎原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）或血栓性血小板減少性紫癜（TTP）HELLP的實驗室檢查溶血外周血涂片異?？偰懠t素>1.2mg/dl乳酸脫氫酶（LDH）>600IU/L肝酶升高AST（SGOT）>70IU/L血小板計數(shù)<10萬/ul用于分類嚴(yán)重程度HELLP的處理同于重度先兆子癇維持產(chǎn)婦的穩(wěn)定評估胎兒是否受損決定分娩的最佳時間和途徑使用連續(xù)電子胎心監(jiān)護（CEFM），維持血壓和液體穩(wěn)定有癥狀或臨產(chǎn)的產(chǎn)婦均應(yīng)給硫酸鎂HELLP新療法血小板<10萬時，給予地塞米松10mgivq12h如果有活動性出血或血小板<2萬，給予血小板血漿去除法：成功率有限，不常規(guī)推薦使用妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥定義（ICP）妊娠晚期，皮膚瘙癢、膽酸值高，危及胎兒母兒影響孕婦凝血功能異常，產(chǎn)后出血，糖脂代謝紊亂PROM，F(xiàn)GR，胎兒窘迫，自然早產(chǎn)，羊水糞染，不可預(yù)知的死胎新生兒顱內(nèi)出血，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床表現(xiàn)癥狀無皮膚損傷的瘙癢、持續(xù)性，晝輕夜劇體征四肢抓痕，黃疸，肝大、質(zhì)軟、輕壓痛實驗室檢查血清膽酸：敏感、反應(yīng)嚴(yán)重程度肝功能：肝酶，BIL胎盤病理：膽鹽沉積妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療一般處理休息、左臥、吸氧、營養(yǎng)藥物治療考來烯胺，苯巴比妥，地塞米松，熊去氧膽酸產(chǎn)科處理產(chǎn)前監(jiān)護，孕34周后NST/周適時終止妊娠指征：黃疸達36周、羊水減少、足月，終止妊娠方式：CS妊娠合并內(nèi)外科疾病

心血管系統(tǒng)疾病先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病單純二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄合并主動脈關(guān)閉不全主動脈病變?nèi)焉锔哐獕盒孕呐K病圍生期心肌病心肌炎

先天性心臟病

左向右分流型房間隔缺損：

1cm2無癥狀，2cm2手術(shù)后再妊娠室間隔缺損：小型繼續(xù)妊娠，大型伴肺動脈高壓孕早期人流動脈導(dǎo)管未閉：口徑較小繼續(xù)妊娠，較大分流伴肺動脈高壓孕早期人流右向左分流型：不宜妊娠，手術(shù)后心功能I

II級可嚴(yán)密觀察下繼續(xù)妊娠法洛四聯(lián)癥，艾森曼格綜合征無分流型肺動脈口狹窄：輕度繼續(xù)妊娠，重度手術(shù)后再妊娠主動脈縮窄：輕度繼續(xù)妊娠，中重度手術(shù)后再妊娠Marfan綜合征：不宜妊娠圍生期心肌病

無病史，妊娠最后3月產(chǎn)后6月發(fā)生的擴張型心肌?。≒PCM）病因不清心衰及器官栓塞表現(xiàn)ECG左室肥大，ST段T波異常改變UCG心腔擴大，LVEF對癥治療，避免再次妊娠妊娠合并心臟病對母兒影響母妊娠32

34周，分娩期，產(chǎn)后3日易誘發(fā)心衰兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、胎兒窘迫、窒息藥物毒性作用遺傳性妊娠合并心臟病并發(fā)癥心力衰竭心功能受損，二尖瓣狹窄房顫、嚴(yán)重先心病亞急性感染性心內(nèi)膜炎泌尿、生殖道感染致菌血癥缺氧和發(fā)紺周圍循環(huán)阻力下降、合并肺動脈高壓、血壓下降靜脈栓塞和肺栓塞高凝狀態(tài)、靜脈壓增高、靜脈血液淤積妊娠合并心臟病心衰早期診斷輕微活動即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時HR110次/分，R20次/分夜間因胸悶坐起呼吸肺底部少量持續(xù)濕羅音，咳嗽后不消失心臟病患者耐受妊娠的診斷可以妊娠心臟病變輕，心功能I

II級，無心衰史，無其他并發(fā)癥不宜妊娠心臟病變重，心功能III

IV級，有心衰史，有其他并發(fā)癥，LVEF0.6，病程長，35歲妊娠合并心臟病圍生期監(jiān)護1孕前咨詢明確心臟情況，確定能否妊娠妊娠期終止妊娠定期產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)心衰征象心衰早期治療：避免誘因，控制體重，治療誘因，必要時地高辛0.25mg，2/d心臟手術(shù)的指征一般不主張孕12周前，出現(xiàn)癥狀，不愿人流，內(nèi)科治療不滿意，手術(shù)不復(fù)雜妊娠合并心臟病圍生期監(jiān)護2分娩期分娩方式：心功能、胎兒、胎位、宮頸條件綜合判斷，放寬CS指征，可同時絕育麻醉方式：連硬外，不加腎上腺素，平面不過高，注意體位第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜，半臥位，吸氧，抗生素，強心第二產(chǎn)程：會陰切開，器械助產(chǎn)第三產(chǎn)程：腹部置砂袋，催產(chǎn)素，禁用麥角產(chǎn)褥期臥床休息，抗感染1周，心功能

III級退奶、絕育消化系統(tǒng)疾病影響因素大量性激素影響平滑肌生理功能，混淆診斷急性肝炎累及胎兒，發(fā)展迅猛危及母親常見疾病種類病毒性肝炎妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥消化性潰瘍病毒性肝炎與妊娠的相互影響妊娠影響肝炎 營養(yǎng)物質(zhì)、蛋白質(zhì)相對 診治困難妊娠加重 激素滅活脂肪轉(zhuǎn)運、膽汁排泄 重癥肝炎肝臟負(fù)擔(dān) 胎兒代謝產(chǎn)物在母親肝內(nèi)解毒 肝昏迷

分娩消耗體力、缺氧、產(chǎn)后失血 肝炎影響母兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)

胎兒畸形

、垂直傳播早孕反應(yīng)加重、PIH

、產(chǎn)后出血、肝性腦病肝炎病毒的垂直傳播甲肝：不垂直傳播，接觸母血、羊水、糞便可能傳染乙肝：孕晚期及HsBAg

HBV-DNA

者高宮內(nèi)感染：9.1

36.7％產(chǎn)時傳播：母血、羊水、陰道分泌物，主要途徑產(chǎn)后傳播：母乳、唾液丙肝：孕晚期及HCV-RNA

者高丁肝：與乙肝混合感染，母嬰傳播少見戊肝：有母嬰傳播的報道，母親死亡率高，抗體陰性不能排除診斷庚肝：母嬰傳播常見輸血傳播病毒引起的肝炎：輸血傳播妊娠期病毒性肝炎的診斷與非孕期相同：病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、血清學(xué)及病原學(xué)檢測比非孕期困難：早孕反應(yīng)，肝酶異常診斷要點消化道癥狀嚴(yán)重黃疸迅速加深肝臭、肝縮小、酶膽分離、白/球倒置凝血功能障礙，出血傾向肝性腦病表現(xiàn)肝腎綜合征妊娠期病毒性肝炎的鑒別診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥瘙癢、黃疸、病毒陰性妊娠期急性脂肪肝消化道癥狀，急性肝衰、腎衰HELLP綜合征PIH基礎(chǔ)，肝酶、溶血、PLT藥物性肝損害服藥史、無肝炎史，停藥恢復(fù)妊娠期病毒性肝炎的治療輕癥肝炎：休息、營養(yǎng)、飲食、保肝藥物重癥肝炎：保護肝臟、防治肝昏迷、防治凝血功能障礙、并發(fā)腎衰產(chǎn)科處理妊娠早期：慢性活動性終止妊娠妊娠中晚期：避免影響肝臟，加強胎兒監(jiān)護分娩期：肌注VitK1，備血，器械助產(chǎn)，催產(chǎn)素產(chǎn)褥期：休息、營養(yǎng)，回奶要早、不用E、用中藥產(chǎn)后哺乳：“大三陽”,HBV-DNA陽性不宜哺乳妊娠期病毒性肝炎的預(yù)防加強圍生期保?。籂I養(yǎng)、飲食、監(jiān)測肝功能甲型肝炎：有密切接觸史，肌注丙球乙型肝炎：HBIG、接種疫苗新生兒主動免疫：24小時內(nèi)、1月、6月疫苗新生兒被動免疫：出生后、1月、3月HBIG新生兒聯(lián)合免疫：疫苗＋24小時內(nèi)HBIG丙型肝炎：減少醫(yī)源性感染內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病糖尿病糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿?。℅DM）糖耐量異常甲狀腺功能亢進妊娠對糖尿病的影響可發(fā)生GDM，陰性DM呈顯性，DM加重葡萄糖需要量增加胎兒獲取葡萄糖性激素增加葡萄糖的利用GFR

，腎小管糖在吸收相對早孕反應(yīng)可導(dǎo)致低血糖昏迷或酮癥酸中毒胰島素抵抗和分泌相對不足胰島素敏感性下降胰腺功能亢進糖尿病對妊娠的影響孕婦自然流產(chǎn)，并發(fā)PIH，合并感染，泌尿系統(tǒng)，羊水過多，酮癥酸中毒胎兒巨大胎兒，F(xiàn)GR，早產(chǎn)，畸形新生兒NRDS，低血糖，低鈣血癥、低鎂血癥妊娠期間糖尿病的診斷GDM的篩查與診斷孕2428周50g糖篩查，140mg/dl140mg/dl者行75g/100gOGTT，105、190、165、145；2項異常為GDM，1項異常為IGT190mg/dl查血糖譜，2項異常為GDM，如正常再行OGTTDM合并妊娠的診斷病史，癥狀早期診治目的維持血糖正常范圍，減少母兒并發(fā)癥，降低圍生兒死亡率妊娠期間糖尿病的妊娠期處理飲食治療75

80%

GDM控制飲食量、種類即可胰島素治療監(jiān)測血糖調(diào)整用量早孕反應(yīng)時減量產(chǎn)程中停用產(chǎn)褥期減少至產(chǎn)前的1/3

1/2孕婦監(jiān)護血糖、眼底、腎功能、HbA1c胎兒監(jiān)護超聲除外畸形，NST，胎動妊娠期間糖尿病的產(chǎn)時和新生兒處理產(chǎn)時處理分娩時機孕38周后、40周前提前終止指征：PIH、感染、FGR、窘迫、DM病情重分娩方式巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常、其他產(chǎn)科指征行CS陰道分娩密切監(jiān)護宮縮、胎心和血糖新生兒處理留臍血查血糖按早產(chǎn)兒處理防治低血糖、NRDS、低鈣、黃疸血液系統(tǒng)疾病相互影響孕婦異常出血胎兒生長發(fā)育異常常見種類貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜妊娠合并貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO：Hgb110g/l,HCT0.33中國：Hgb110g/l,RBC3.51012/l,HCT0.30常見種類缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血妊娠合并缺鐵性貧血發(fā)生機制孕婦鐵攝取不足、吸收不良影響對孕婦輕度貧血影響不大，重度貧血易休克、感染、心臟病、PIH對胎兒重度貧血時FGR、窘迫、早產(chǎn)、死胎診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：血常規(guī)，鐵代謝，骨髓檢查妊娠合并缺鐵性貧血的治療補充鐵劑Hgb60g/l者，口服速立菲、福乃得、力蜚能，肌注右旋糖酐鐵、山梨醇鐵輸血Hgb60g/l者，接近預(yù)產(chǎn)期或需CS，少量多次輸血預(yù)防產(chǎn)時并發(fā)癥臨產(chǎn)后配血，VitK1監(jiān)護產(chǎn)程，陰道助產(chǎn)宮縮劑無菌操作，抗生素妊娠合并巨幼紅細(xì)胞性貧血發(fā)生機制：葉酸或維生素B12缺乏攝取不足、吸收不良，需要量增加，排泄增加診斷血液系統(tǒng)：貧血，部分伴感染、出血消化系統(tǒng)：納差、腹瀉、舌炎、舌乳頭萎縮神經(jīng)系統(tǒng)：末梢神經(jīng)炎、精神癥狀其他：低熱、水腫、脾大、漿膜腔積液實驗室檢查：血常規(guī)，葉酸和維生素B12，骨髓檢查妊娠合并巨幼紅細(xì)胞性貧血的治療補充葉酸1020mg，po，3次/日吸收不良者1030mg，im，1次/日補充維生素B12100g，im，1次/日，14天后2次/周輸血Hgb60g/l者產(chǎn)科處理避免產(chǎn)程延長，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染妊娠合并再生障礙性貧血發(fā)生機制： 原發(fā)性（病因不明）、繼發(fā)性（病因明確）影響妊娠加重再障，易心臟病、心衰、PIH、出血、感染、敗血癥對胎兒Hgb60g/l時流產(chǎn)、FGR、窘迫、早產(chǎn)、死胎診斷臨床表現(xiàn)血象三系減少骨髓增生低下妊娠合并再生障礙性貧血的治療妊娠期治療性人工流產(chǎn)支持療法：休息、營養(yǎng)、輸血腎上腺皮質(zhì)激素：不宜久用感染：早期及時應(yīng)用分娩期陰道分娩，助產(chǎn)，有指征者CS產(chǎn)褥期支持療法，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)生機制：PAIg有關(guān) 急性性（兒童）、慢性性（成年女性）影響妊娠不影響ITP孕婦出血，顱內(nèi)出血、產(chǎn)道出血、血腫形成胎兒、新生兒血小板減少，一過性可恢復(fù)診斷臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜出血和貧血血常規(guī)，骨髓穿刺PAIgG陽性妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的治療妊娠期不必終止妊娠腎上腺皮質(zhì)激素大劑量丙種球蛋白脾切除輸注血小板：PLT10109/l，有出血傾向，分娩時分娩期陰道分娩，CS指征適當(dāng)放寬，分娩前大劑量氫考備血、備單采