常見癥狀-呼吸困難、發(fā)紺、水腫等癥狀的診斷（臨床醫(yī)學課件）

水腫-病因與臨床表現(xiàn)3.肝源性水腫病因：失代償期肝硬化水腫和腹水形成的主要機制：肝功能的減退及門靜脈高壓

◆門脈高壓

◆有效循環(huán)血容量不足

◆低蛋血癥

◆肝淋巴液回流受阻

◆繼發(fā)性醛固酮增多

水腫-病因與臨床表現(xiàn)常伴有:

肝掌

蜘蛛痣

腹壁靜脈曲張水腫-病因與臨床表現(xiàn)特點:

主要表現(xiàn)為腹水

也可首先出現(xiàn)踝部水腫漸向上發(fā)展呼吸困難◆呼吸過程的功能1肺通氣即肺與外界進行氣體交換的過程參與肺通氣的器官有哪些？肺通氣的正常，主要有哪些因素決定？呼吸道肺泡胸廓呼吸肌呼吸困難◆呼吸過程的功能1肺通氣肺通氣的正常，主要有哪些因素決定？呼吸中樞驅(qū)動正常胸廓完整無畸形呼吸肌健全胸膜腔完好氣道通暢肺順應(yīng)性良好呼吸困難◆呼吸過程的功能2肺換氣肺泡與毛細血管血液之間的氣體交換過程進行肺換氣的場所是肺泡肺泡是支氣管束的終末部分，正常成人兩肺約有3億個肺泡。呼吸困難◆呼吸過程的功能2肺換氣肺換氣的原理是：氣體擴散。氧氣從分壓高的肺泡通過呼吸膜擴散到分壓低的靜脈血，二氧化碳從分壓高的肺毛細血管血液中擴散到分壓低的肺泡中。呼吸困難◆呼吸過程的功能2肺換氣影響肺換氣的主要因素有哪些？氣體擴散速率呼吸膜的厚度與面積通氣/血流比值呼吸困難-病因分類◆（一）呼吸系統(tǒng)疾病◆（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病◆（三）中毒◆（四）血液系統(tǒng)疾病◆（五）神經(jīng)精神因素呼吸困難-病因分類（一）呼吸系統(tǒng)疾?。?.氣道阻塞◆白喉◆支氣管哮喘◆慢性支氣管炎◆慢性阻塞性肺氣腫呼吸困難-病因分類2肺部疾?。悍窝?、肺膿腫、肺結(jié)核、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、支氣管肺癌3胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：嚴重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、外傷呼吸困難-病因分類4神經(jīng)肌肉疾?。杭够也∽兝奂邦i髓、重癥肌無力5膈運動障礙：膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、妊娠末期

呼吸困難-病因分類二、循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ?、心包積液、二尖瓣狹窄三、中毒：即理化因素或嚴重代謝障礙，如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡藥等中毒。呼吸困難-病因分類四、神經(jīng)－精神性疾病：腦出血、腦外傷、腦腫瘤、癔病等五、血液系統(tǒng)疾?。褐囟蓉氀篐B＜60g/L，高鐵血紅蛋白血癥(MetHb)：MetHb的主要臨床表現(xiàn)為缺氧和發(fā)紺。呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)一、肺源性呼吸困難：通氣和換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留。1吸氣性呼吸困難：喉、大氣道狹窄或阻塞主要特點：◆是吸氣顯著費力，嚴重者出現(xiàn)三凹征：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，提示：喉部、氣管、大支氣管狹窄與阻塞?！艨砂楦煽燃案哒{(diào)吸氣性喉鳴。常見于：喉炎、喉水腫、喉痙攣；氣管腫瘤，氣管異物，氣管受壓呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)2呼氣性呼吸困難：由于肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣或炎癥所致主要特點：◆是呼氣費力，呼氣緩慢、呼氣時間明顯延長，常伴有呼吸期哮鳴音常見于：慢性阻塞性肺氣腫等呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)◆支氣管哮喘哮喘的四大癥狀：呼吸困難、喘鳴、胸悶、慢性咳嗽。發(fā)作之前的呼吸道發(fā)作之后的呼吸道呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)3.混合性呼吸困難機理:

肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。主要特點：◆呼吸均費力◆呼吸頻率增快◆深度變淺◆伴呼吸音異常或病理性呼吸音呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)臨床見于：◆重癥肺炎◆重癥肺結(jié)核◆大面積肺栓塞◆大量胸腔積液◆氣胸呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難：呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)二、心源性呼吸困難產(chǎn)生機制1.左心衰竭

◆肺循環(huán)淤血→氣體彌散功能降低◆肺泡彈性降低→肺活量減少◆肺泡張力增高→刺激肺牽張感受器→興奮呼吸中樞◆肺循環(huán)壓力升高→反射性刺激呼吸中樞呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)左心衰致呼吸困難特點:

◆有基礎(chǔ)病因：風心病、高心病、冠心病◆呈混合性呼吸困難：活動、臥位加重、常呈夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸

◆兩肺底部或全肺濕羅音◆急性左心衰咳粉紅色泡沫痰◆應(yīng)用強心劑、利尿劑、血管擴張劑改善左心功能之后呼吸困難隨之好轉(zhuǎn)呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)端坐呼吸定義：一種由于平臥時極度呼吸困難而必須采取的高枕、半臥或坐位以解除或減輕呼吸困難的狀態(tài)。◆程度較輕的，高枕或半臥位時即無呼吸困難◆嚴重的必須端坐；◆最嚴重的即使端坐床邊，兩腿下垂，上身向前，雙手緊握床邊，仍不能緩解嚴重的呼吸困難。

呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間陣發(fā)性呼吸困難即夜間睡眠中突然感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安?！羰亲笮氖宜ソ咴缙诘牡湫捅憩F(xiàn)。（急性左心衰竭時也可以見到）◆呼吸困難可連續(xù)數(shù)夜，每夜發(fā)作或間斷發(fā)◆典型發(fā)作多發(fā)生在夜間熟睡1～2h后，患者因氣悶、氣急而突然驚醒，被迫立即坐起，可伴陣咳、哮鳴性呼吸音或泡沫樣痰。呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難：

開始僅在劇烈活動或體力勞動后出現(xiàn)呼吸急促，如登樓、上坡或平地快走等活動時出現(xiàn)氣急。隨肺充血程度的加重，可逐漸發(fā)展到更輕的活動或體力勞動后、甚至休息時，也發(fā)生呼吸困難。呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)2.右心衰竭

◆體循環(huán)淤血◆肝臟腫大，胸水，腹水→呼吸運動受限◆右心房、上腔靜脈壓增高→興奮呼吸中樞◆酸性代謝物質(zhì)增多→興奮呼吸中樞呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)2.右心衰竭主要見于:◆慢性肺心病◆先心病：房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉◆心包積液：體循環(huán)靜脈淤血大量心包積液心包壓塞或心包纖維增厚、鈣化、縮窄心臟舒張受限，體循環(huán)靜脈淤血呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)三、中毒因素呼吸困難◆原因：酸性代謝物質(zhì)增多，刺激呼吸中樞◆常見于引起代酸的基礎(chǔ)疾?。禾悄虿⊥Y◆特點：酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸。呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)藥物導(dǎo)致的呼吸困難

嗎啡、巴比妥類藥、有機磷殺蟲劑→抑制呼吸中樞→呼吸困難主要特點：◆藥物或化學物中毒史◆呼吸緩慢、變淺并伴有呼吸節(jié)律改變

潮式呼吸（Oheyne-Stokes呼吸)：

間停呼吸（Biots呼吸）呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)潮式呼吸定義：呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強兩者交替出現(xiàn)。多見于：中樞神經(jīng)疾病、腦循環(huán)障礙、中毒等患者間停呼吸（Biots呼吸）定義：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止一段時間，又開始呼吸，周而復(fù)始。多見于：腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)四、神經(jīng)精神疾病◆顱內(nèi)疾?。X出血、顱腦外傷、顱高壓等）呼吸中樞供血或受壓刺激（顱內(nèi)壓升高，局部血流減少）呼吸慢而深和節(jié)律異常（呼吸遏制，雙吸氣樣呼吸），伴鼾聲◆精神因素（癔?。l率快和呼吸表淺呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)五、血液系統(tǒng)疾病：

(1)嚴重貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥、CO中毒等→致使紅細胞攜帶氧能力→血含氧量下降，致呼吸慢而深，心率加快(2)大量失血（或休克）→缺血，血壓下降→刺激呼吸中樞→呼吸困難。呼吸困難-發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)呼吸困難分級：水腫-病因與臨床表現(xiàn)5.其他原因的全身性水腫

(1)黏液性水腫

組織液所含蛋白質(zhì)量較高：如甲減→甲狀腺素缺少→面部蠟樣水腫

特點

全身性浮腫

非凹陷性水腫

有特征性的面部表現(xiàn)表情淡漠、呆板面及眼瞼水腫鼻寬唇厚舌大光滑發(fā)紅發(fā)音喋喋不清言語緩慢費力水腫-病因與臨床表現(xiàn)(2)經(jīng)前期緊張綜合征

特點

◆為月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫

◆可伴乳房脹痛和盆腔沉重感

◆月經(jīng)后漸消退水腫-病因與臨床表現(xiàn)(3)藥物性水腫

◆糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、鈣通道阻滯藥（硝苯地平、維拉帕米、尼群地平）等治療中，與水鈉潴留有關(guān)

◆雙下肢水腫多見

◆多為輕度水腫，停藥可消退(4)結(jié)締組織疾病所致的水腫

如硬皮病、SLE、皮肌炎水腫-病因與臨床表現(xiàn)2.腎源性水腫◆病因：見于各型腎炎和腎病

水腫-病因與臨床表現(xiàn)◆機制:腎排鈉水減少

鈉、水潴留細胞外液增多毛細血管靜水壓升高水腫基本機制:鈉、水潴留水腫-病因與臨床表現(xiàn)導(dǎo)致鈉水潴留因素：

腎小球超濾系數(shù)、濾過率下降腎小管回吸收鈉增加（球-管失衡）鈉水潴留

大量蛋白尿低蛋白血癥膠體滲透壓下降水分外滲

腎實質(zhì)缺血腎素-血管緊張素-醛固酮活性升高鈉水潴留

腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生下降腎排鈉減少水腫-病因與臨床表現(xiàn)腎性水腫特點

晨起時眼瞼與顏面水腫

全身水腫（下行性水腫）

常有尿改變

高血壓、腎功能損害表現(xiàn)水腫-病因與臨床表現(xiàn)1.心源性水腫病因：主要是右心衰的表現(xiàn)水腫-病因與臨床表現(xiàn)1.心源性水腫病因：主要是右心衰的表現(xiàn)

機制：血液淤積于靜脈端有效循環(huán)血量減少腎血流量減少腎小球濾過率下降繼發(fā)性醛固酮增多腎小管重吸收水、鈉增多鈉、水潴留導(dǎo)致水腫水腫-病因與臨床表現(xiàn)特點：◆首先出現(xiàn)于身體下垂部位◆活動后明顯◆休息后減輕或消失◆對稱性、凹陷性水腫◆上行性水腫，發(fā)展緩慢，嚴重時出現(xiàn)漿膜腔積液。伴有尿少、體循環(huán)靜脈淤血。（頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈返流征陽性）水腫-病因與臨床表現(xiàn)心源性水腫病因◆縮窄性心臟疾病縮窄性心包炎心包積血積液心肌心內(nèi)膜纖維組織增生心肌硬化等◆心肌順應(yīng)性下降舒張功能降低◆靜脈回流受阻靜脈壓升高水腫水腫-病