中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎(SAP)的研究進(jìn)展專(zhuān)家講座

中西醫(yī)結(jié)合綜合診治

急性重癥胰腺炎（SAP）研究進(jìn)展中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第1頁(yè)

急性重癥胰腺炎是多原因引發(fā)，多系統(tǒng)損傷疾病。近年發(fā)病率有顯著上升趨勢(shì)我國(guó)重癥胰腺炎病因主要是膽道疾病所致，占40%-60%。但當(dāng)前認(rèn)為脂代謝紊亂占相當(dāng)百分比，死亡率仍高達(dá)30-50%

急性重癥胰腺炎概況中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第2頁(yè)急性胰腺炎輕癥(Mild,MAP)重癥(Severe,SAP)（出血壞死性胰腺炎）分類(lèi)中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第3頁(yè)

臨床征象血液檢驗(yàn)影像所見(jiàn)●休克●BE≤－3mmol/L▲胰腺腫大，胰實(shí)體內(nèi)部密度不均，●呼吸困難●Hct≤30%炎癥涉及胰外，胰周有滲液瀦留。（需依賴(lài)MV）(輸液后）▲胰腺腫大，胰實(shí)體內(nèi)部密度不均，●中樞神經(jīng)癥狀●BUN≥14.3mmol/L炎癥涉及胰周或超越胰周。伴意識(shí)喪失PaO2≤60mmHg●重癥感染征象或Cr≥176umol/L●出血傾向▲Ca≤1.88mmpl/L▲FBS≥11.2MMOL/L▲LDH≥11.69umol/L▲TP≤60g/L▲TP≥15s▲B(niǎo)PL≤100×109/L急性重癥胰腺炎判斷標(biāo)準(zhǔn)（日本厚生省，1987年）中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第4頁(yè)

(1)血尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或500蘇氏單位）,或突然降至正常，但病情惡化(2)血性腹水，其中淀粉酶高于1500蘇氏單位(3)難復(fù)性休克(4)B超或CT檢驗(yàn)：胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有炎性浸潤(rùn)具備4項(xiàng)中2項(xiàng)者即可診療為重癥胰腺炎中華醫(yī)學(xué)會(huì)（1992年）中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第5頁(yè)1.腹肌強(qiáng)直，腹膜刺激征2.煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀3.血鈣＜1.75mmol/L4.腹腔診療性穿刺有高淀粉酶活性腹水5.與病情不對(duì)應(yīng)血、尿淀粉酶突然下降6.腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻征象7.Crey-turner征或Cullen征8.正鐵血紅蛋白（＋）9.肢體出現(xiàn)脂肪壞死10.消化道大量出血11.WBC＞18×109/L及BUN＞14.3mmol/L；FBS＞11.212.低氧血癥第六屆胰腺外科學(xué)會(huì)診療標(biāo)準(zhǔn)（1996年）中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第6頁(yè)病因

胰腺腺泡損傷

腺泡損傷后改變

SAP胰管梗阻與膽汁返流胰酶激活與釋放高脂、高蛋白細(xì)胞因子釋放酒精胰腺微循環(huán)障礙和血管通透性增加缺血、低灌注感染-第二次打擊

急性重癥胰腺炎發(fā)病機(jī)制中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第7頁(yè)

1.膽石嵌頓于膽總管下端或胰管膽管共同通道引發(fā)膽汁返流，激活了胰蛋白酶引發(fā)胰腺腺泡損傷。

2.胰管梗阻使胰液外流受阻，胰管內(nèi)壓增高，產(chǎn)生腺泡損傷。胰腺腺泡損傷胰管梗阻與膽汁返流中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第8頁(yè)高脂肪、高蛋白

膽囊收縮素

胰腺腺泡細(xì)胞

（CCK）胰腺腺泡損傷高脂、高蛋白中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第9頁(yè)

胃泌素泌酸酒精

膽堿

胰腺分泌

奧狄氏括約肌胰腺腺泡損傷酒精中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第10頁(yè)

缺血可使胰腺腺泡細(xì)胞對(duì)酶降解性損傷更為易感胰腺腺泡損傷缺血、低灌注中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第11頁(yè)

胰蛋白酶

PLA2

卵磷脂細(xì)胞膜破壞

膽酸腺泡損傷后改變胰酶激活與釋放中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第12頁(yè)

IL-1β、IL-6

胰酶

TNF-α

EN、緩激肽

細(xì)胞損傷

氧自由基腺泡損傷后改變細(xì)胞因子釋放中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第13頁(yè)

PAF

休克胰酶

TNF-α

EN

ARDS等

IL-1β、IL-6

腹膜炎腺泡損傷后改變胰腺微循環(huán)障礙和血管通透性增加中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第14頁(yè)細(xì)胞免疫胰腺再感染細(xì)菌移位腺泡損傷后改變感染－第二次打擊

（Double-hit)中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第15頁(yè)

90年代以后，伴隨對(duì)胰腺炎機(jī)制、病理生理深入了解和循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，對(duì)AP治療觀點(diǎn)有了新認(rèn)識(shí)，認(rèn)為對(duì)急性反應(yīng)期SAP手術(shù)治療只會(huì)加重對(duì)機(jī)體打擊，加重全身炎癥反應(yīng)，對(duì)于未感染胰腺壞死，應(yīng)以?xún)?nèi)科監(jiān)護(hù)下保守治療為主，除非出現(xiàn)感染，一周以?xún)?nèi)不主張手術(shù)治療急性重癥胰腺炎治療基本觀點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第16頁(yè)1.血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定2.腹部CT3.動(dòng)脈血?dú)夥治?.血鈣5.血糖急性重癥胰腺炎監(jiān)測(cè)中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第17頁(yè)CardiacOutput(CO)3-7L/minCenterVeinPressure(CVP)5-12cmH2OPAWP5-14mmHg每小時(shí)尿量與二十四小時(shí)尿量血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第18頁(yè)動(dòng)態(tài)觀察，7天左右做一次CTI級(jí)：無(wú)臟器功效障礙者II級(jí)：伴臟器功效障礙者腹部CT－強(qiáng)有力客觀依據(jù)中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第19頁(yè)P(yáng)HPO2＜60mmHgPO2/FiO2＜300注：急性肺損傷（ALI）ARDS動(dòng)脈血?dú)夥治鲋形麽t(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第20頁(yè)Ca2+＜2.0mmol/L表示病情危重血鈣－與胰腺壞死平行中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第21頁(yè)

BS>13.9mmol/L，因?yàn)橐认俳M織大量壞死，胰島β細(xì)胞分泌胰島素降低。25%-60%病人出現(xiàn)暫時(shí)性高血糖癥2%-6%病人出現(xiàn)永久性糖尿病。血糖中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第22頁(yè)1.抑制胰腺分泌2.合理應(yīng)用抗生素3.早期糾正ARDS4.階段性營(yíng)養(yǎng)支持急性重癥胰腺炎內(nèi)科治療中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第23頁(yè)1.禁食或胃腸減壓2.抑制胰酶藥品（生長(zhǎng)抑素等）3.胰腺分泌抑制劑（抗膽堿能藥品和H2抑制劑）抑制胰腺分泌中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第24頁(yè)

生長(zhǎng)抑素八肽（善得定）是最強(qiáng)抑制胰腺外分泌功效性藥品，并有保護(hù)胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞膜作用。0.4毫克/天，普通要用3-7天抑制胰酶藥品中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第25頁(yè)

抑肽酶－為堿性多肽，可抑制蛋白酶、糜蛋白酶、纖維蛋白溶酶等眾多胰酶活性，宜早期大量應(yīng)用。但也有報(bào)道提出，抑肽酶對(duì)彈性酶、PLA2等主要胰酶并無(wú)抑制作用，療效不佳且有易產(chǎn)生抗體而引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)等缺點(diǎn)

抑制胰酶藥品中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第26頁(yè)

加貝酯（FOY)-是一個(gè)合成胰酶抑制劑，對(duì)胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、脂酶C、凝血酶、PLA2都有抑制作用抑制胰酶藥品中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第27頁(yè)

最常見(jiàn)菌種為腸道革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、克雷白桿菌屬、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。亞胺培南能透入“血胰屏障”對(duì)以上細(xì)菌都有效。合理應(yīng)用抗生素中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第28頁(yè)

發(fā)病早期7-10天是ARDS高發(fā)期，占SAP50％左右。早期進(jìn)行機(jī)械通氣是搶救成功關(guān)鍵早期糾正ARDS中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第29頁(yè)

是指在整個(gè)胰腺炎病程中，依據(jù)病人不一樣病理階段，代謝紊亂特征及胃腸道功效狀態(tài)，依次采取TPN或EN營(yíng)養(yǎng)辦法。合理營(yíng)養(yǎng)支持治療可使高分解代謝所致全身消耗對(duì)機(jī)體影響降到最低程度，糾正負(fù)氮平衡及內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，提升機(jī)體抗病能力，讓病態(tài)胰腺充分休息，使病人較順利地渡過(guò)并發(fā)癥頻發(fā)期，進(jìn)入恢復(fù)期。階段性營(yíng)養(yǎng)支持中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第30頁(yè)

普通為2-3周，脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、葡萄糖等葡萄糖和脂肪乳是營(yíng)養(yǎng)支持主要能量起源，每日輸入葡萄糖小于200克，并以4-6：1或6-8：1百分比給予外源性胰島素，而增加脂肪乳供能。第一階段:TPN階段(TotalParenteralNutrition)中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第31頁(yè)

SAP時(shí)病人處于高度應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解急劇增加，能量消耗常高于正常人20～50％。胰腺周?chē)鷿B出和炎性刺激，大量液體和血漿喪失、滲出液潴留于腸腔、腹腔和腹膜后間隙，故有些人將SAP視為“腹腔燒傷”早期應(yīng)用強(qiáng)化白蛋白TPN支持中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第32頁(yè)

約2周，長(zhǎng)久應(yīng)用TPN可引發(fā)腸道廢用性萎縮，造成腸道菌群移位，引發(fā)一系列感染，所以要逐步過(guò)渡到EN階段。過(guò)早過(guò)渡EN是否會(huì)引發(fā)胰腺炎癥“反跳”，應(yīng)值得重視第二階段：PN＋EN階段(ParenteralNutrition+EntericNutrition)中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第33頁(yè)

過(guò)渡到TEN時(shí)，應(yīng)循序漸進(jìn)，以病人耐受為度。普通均經(jīng)過(guò)純水→百普素或能全力→加果汁，蔬菜汁→半流質(zhì)平均12天過(guò)渡為T(mén)EN必須觀察病人情況，以防胰腺炎復(fù)發(fā)第三階段：TEN階段(TotalEntericNutrition)中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第34頁(yè)1.脾胃實(shí)熱型－大承氣湯加減2.肝膽濕熱型－龍膽瀉肝湯加減3.肝郁氣滯型－大柴胡湯加減中醫(yī)辨證中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第35頁(yè)病機(jī)與證型

熱毒瘀血互結(jié)：SAP不但含有痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)、堅(jiān)等陽(yáng)明腑實(shí)證，常夾有發(fā)斑、舌紫暗、痛處不移拒按等瘀血證

SAP急性反應(yīng)期以熱毒瘀血互結(jié)為內(nèi)在本質(zhì),病機(jī)為中焦閉阻，腑氣不通，肝脾實(shí)熱，陽(yáng)明熱結(jié)，臨床以腑實(shí)血瘀證為最多見(jiàn)，約占90%。中西醫(yī)結(jié)合綜合診治急性重癥胰腺炎（SAP）的研究進(jìn)展第36頁(yè)治療方案腑實(shí)血瘀證：

治則：通腑泄熱，活血化瘀

治法：

①中藥灌胃：大黃、芒硝、桃仁、丹參等藥。每日一劑，一劑兩灌，共14天；

②芒硝外敷：6－8小時(shí)更換一次，共14天；

③穴位針刺：雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、上脘等。每日2次，每次15分鐘，共14天。