《慢性阻塞性肺疾病臨床康復(fù)循證實(shí)踐指南》2021年要點(diǎn)

《慢性阻塞性肺疾病臨床康復(fù)循證實(shí)踐指南》(2021)要點(diǎn)

1背景

慢性阻塞性肺疾病簡稱"慢阻肺"，呼吸系統(tǒng)與氣流受限等癥狀除在有害顆

粒或氣體中明顯暴露引發(fā)的肺泡異常外，還多與由此產(chǎn)生的氣道問題存在

關(guān)聯(lián)，該類疾病具有可預(yù)防性、多見性。慢呼市由于其高患病率、致殘率

和死亡率而成為全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)。由于進(jìn)行性發(fā)展的不可逆氣流

受限，致使肺功能不斷受損，既降低了患者的勞動(dòng)能力，也影響了他們的

生活質(zhì)量。

慢阻肺主要累及肺臟，隨著病情的演變、進(jìn)展也累及其他臟器，不僅

影響患者心、肺等功能，也顯著降低患者社會(huì)參與能力和運(yùn)動(dòng)能力，嚴(yán)重

影響患者生活質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，慢呼市的康復(fù)治療可改善患者

肺功能，降低再住院率和死亡率，顯著改善致殘率，滿足患者日常生活活

動(dòng)需求，減少焦慮，達(dá)到提升生活質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療資源的目的。國際康復(fù)

醫(yī)學(xué)會(huì)將肺康復(fù)作為慢阻肺治療的重要內(nèi)容。慢四市的康復(fù)是基于世界衛(wèi)

生組織(WHO)功能、殘疾和健康模式的一系列康復(fù)策略，是根據(jù)健康狀況

的評(píng)估，實(shí)現(xiàn)最佳個(gè)人能力、建立和強(qiáng)化個(gè)人資源、提供積極環(huán)境、發(fā)展

個(gè)人活動(dòng)表現(xiàn)以及改善個(gè)人健康相關(guān)生活質(zhì)量等的一系列方法，使慢阻^

患者實(shí)現(xiàn)或保持最佳功能狀態(tài)。

2方法

3結(jié)果

本指南所指的慢呼市，ICD-11編碼為J44.9O基于第1秒用力呼氣容積

(FEV1)占用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC),占預(yù)計(jì)值的百分比

(FEV1%)等指標(biāo)，能進(jìn)一步將患者細(xì)分為兩個(gè)階段：穩(wěn)定期，該階段的主

要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶氣短等，病情不很嚴(yán)重；急性加重期，病情未得到緩

解，有不斷惡化趨勢(shì)，患者表現(xiàn)為呼吸困難、咳喘、痰量提升呈膿性，還

有可能出現(xiàn)高熱等。

3.1功能評(píng)定工具與方法

3.1.1身體功能

身體功能評(píng)估主要涉及呼吸功能(b440)。在中文環(huán)境下推薦使用的工具和

方法(有些工具是國際通用的，但有中文標(biāo)準(zhǔn)化版本)如下。

［推薦意見1］：建議采用第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比、

呼吸肌肌力、改良英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會(huì)呼吸困難量表(mMRC)評(píng)估呼吸功能

(b440)(2D)o

【說明】

[推薦意見2]:可以借助焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)等工

具，獲得患者焦慮、抑郁等方面的信息(1C)。

【說明】

[推薦意見3]:睡眠質(zhì)量可以通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)判斷(1C)o

【說明】

3.1.2活動(dòng)和參與評(píng)估以及生活質(zhì)量評(píng)估

[推薦意見4]:推薦采用6分鐘步行測(cè)試(6MWT)評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力(d455)

(1C)0

【說明】

[推薦意見5]:推薦采用倫敦胸科日常生活活動(dòng)能力量表(LCADL)和曼

徹斯特呼吸日常生活能力問卷(MRADL)評(píng)估日常生活活動(dòng)能力

(ADL)(1C)0

【說明】

[推薦意見6]:建議采用WHODAS2.0(中文版)進(jìn)行慢四市患者的綜合

能力評(píng)估，患者的生活質(zhì)量(d230)可借助慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)

評(píng)估(2D)。

【說明】

3.1.3環(huán)境因素和個(gè)人因素(健康行為方式)

[推薦意見7]:對(duì)于有吸煙史的慢四市患者，患者的吸煙情況可以通過

尼古丁依賴檢測(cè)量表(FTND)評(píng)估(2D)。

【說明】

[推薦意見8]:推薦采用微型營養(yǎng)評(píng)估(MNA)評(píng)估營養(yǎng)狀況(1D)o

【說明】

3.2康復(fù)干預(yù)類

[推薦意見9]:對(duì)于因痰液黏稠阻塞呼吸道造成呼吸困難的慢四市患者,

推薦由康復(fù)治療師行氣道廓清技術(shù)，一定程度上可使患者呼吸順暢，對(duì)呼

吸功能有顯著改善效果(1C)。

【說明】

具體干預(yù)說明：

1如果患者在穩(wěn)定期

1.1對(duì)其采用體位引流以及霧化吸入。

1.2進(jìn)行加強(qiáng)呼吸能力方面的練習(xí)：通過腹式呼吸或呼吸操增強(qiáng)呼吸功

能。

1.3進(jìn)行有效咳嗽練習(xí)。

2如果患者在急性加重期

2.1進(jìn)行高頻胸壁振蕩:震動(dòng)頻率10-15HZ，強(qiáng)度2~4，每次15min,

每天3次。

2.2體位擺放，通過霧化吸入稀釋痰液，確定排痰部位，叩打和拍擊，由

胸至背輕輕拍擊，使痰液松

動(dòng)排出。

［推薦意見10］:若是患者運(yùn)動(dòng)療法期間發(fā)生低氧血癥，推薦補(bǔ)充氧氣以

增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，減輕呼吸困難癥狀(1B)o

【說明】

具體干預(yù)說明：

慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度如為達(dá)到65%~75%靶心率時(shí)的運(yùn)動(dòng)速度和/或坡

度，每次0.5h,每周3次，共2個(gè)月。在訓(xùn)練同時(shí)，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣。

［推薦意見11］：相關(guān)健康狀況下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)。對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者，推

薦進(jìn)行中等強(qiáng)度耐力訓(xùn)練，行地面行走鍛煉以改善患者肺功能、呼吸困難

和運(yùn)動(dòng)能力；行功率自行車訓(xùn)練以改善患者的運(yùn)動(dòng)能力(1C)。推薦進(jìn)行抗

阻訓(xùn)練，每周兩至三次，改善患者呼吸困難、骨骼肌力量和肺功能；推薦

聯(lián)合耐力訓(xùn)練以更大程度改善慢四市患者的骨骼肌力量和生活質(zhì)量(1B)。

對(duì)其他功能障礙并發(fā)呼吸功能障礙的慢腳市患者，如高位截癱導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功

能障礙并伴有呼吸功能障礙者，為了避免出現(xiàn)肌肉萎縮，建議采用神經(jīng)肌

肉電刺激；如慢阻肺患者處于重癥監(jiān)護(hù)室中或臥床時(shí)間較長，推薦進(jìn)行常

規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激以增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)能力(1C)。

【說明】

具體干預(yù)說明：

1.地面行走鍛煉：勻速行走，速度80~120步/min,每次至少45min,

使心率達(dá)到靶心率范圍，并且持續(xù)10min以上。

2.功率自行車訓(xùn)練：需進(jìn)行下肢功率踏車訓(xùn)練，每次40min,每周

80min。根據(jù)患者心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果，找出最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷(WRmax),并以

70%WRmax作為下肢踏車訓(xùn)練起始強(qiáng)度(P0),以10%WRmax的梯度增

加負(fù)荷，直至不能耐受；在康復(fù)過程中監(jiān)測(cè)脈氧飽和度、血壓和心率，注

意運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練安全。

3.抗阻訓(xùn)練：患者依次完成5個(gè)動(dòng)作的抗阻訓(xùn)練，包括坐位擴(kuò)胸、坐位

前推、坐位上舉、屈膝、伸膝，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)6~8次，每次至少持續(xù)3s,

循環(huán)4次。

4.耐力訓(xùn)練:運(yùn)動(dòng)形式為功率自行車訓(xùn)練，每次40min;運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)

癥狀限制的遞增功率運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定的最大運(yùn)動(dòng)功率確定，訓(xùn)練過程中密切

觀察患者一般狀態(tài)。

5.神經(jīng)肌肉電刺激：慢阻肺患者電刺激頻率通常為15~75Hz,脈寬

300~400|JS,脈沖電流10~100mA,強(qiáng)度逐漸增加，直至看到強(qiáng)烈的

肌肉收縮或達(dá)到最大耐受強(qiáng)度；每次30min,每天60min，每周5d,共

30do

[推薦意見12]:慢阻肺患者存在嚴(yán)重呼吸困難，建議由康復(fù)治療師制定

個(gè)體化呼吸訓(xùn)練方案，減緩患者呼吸障礙，提高生活和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量(1C)。中

度至重度慢呼市患者，需做好日常自我管理，減少耗氧性活動(dòng)(2C)。

【說明】

具體干預(yù)說明：

1.縮唇呼吸：盡量用鼻緩慢吸氣，身心放松，然后縮小口唇將氣體輕輕

吹出；保持相同強(qiáng)度的縮唇呼吸訓(xùn)練，每次15~30min,每天3次。

2.腹式呼吸：患者半坐位或坐位，用鼻緩慢吸氣，閉口唇，腹部在吸氣

過程中緩慢鼓起，抬起右手；呼氣時(shí)模擬吹口哨的姿勢(shì)，鼓腮縮唇吹氣。

呼吸頻率7~8次/|1汕,每次10min,每天30~40min?

[推薦意見13]:慢阻肺患者如果存在心理、睡眠障礙，建議心理干預(yù)，

減少焦慮、抑郁癥狀，改善睡眠質(zhì)量(1C)。

【說明】

3.3健康促進(jìn)類

[推薦意見14]:對(duì)于體質(zhì)量不足或過度肥胖的慢四市患者，建議進(jìn)行營

養(yǎng)支持聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)(1B)o

【說明】

具體干預(yù)說明：

個(gè)體化營養(yǎng)方案：利用Harris-Benedict公式對(duì)患者休息狀態(tài)時(shí)的消耗能

量進(jìn)行核算，根據(jù)患者的具體營養(yǎng)狀況、病情程度、能量消耗狀態(tài)，規(guī)劃

患者均衡飲食，確定碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪攝入量，制定相應(yīng)食譜。

[推薦意見15]:對(duì)于穩(wěn)定期慢9市患者建議進(jìn)行傳統(tǒng)體育鍛煉(五禽戲、

太極拳、八段錦等)；患者生活質(zhì)量會(huì)因采取聯(lián)合肺康復(fù)護(hù)理而得到提升

(2C)0

【說明】

[推薦意見16]:針對(duì)吸煙時(shí)間較長的慢阻肺患者，采用行為干預(yù)或藥物

治療（尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭）均能夠提升患者的持續(xù)戒煙

率和時(shí)點(diǎn)戒煙率，兩者聯(lián)合效果更佳，可以改變患者尼古丁依賴行為，使

患者的肺功能得到改善（1B）o

【說明】

具體干預(yù)說明：

1.行為干預(yù)：包括個(gè)人咨詢、團(tuán)體咨詢、電話咨詢和/或自助、書面材料

相結(jié)合。

2.藥物干預(yù)：藥物療法主要有尼古丁疫苗、尼古丁替代療法等。

3.綜合干預(yù)（行為+藥物）:藥物療法和行為治療的結(jié)合。

[推薦意見17]:患有慢醉市的患者，推薦進(jìn)行以保持正常生活為核心的

自我管理干預(yù)，自身生活質(zhì)量會(huì)因此得到提升，減少呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)再

入院率和住院時(shí)間。B）o

【說明】

4總結(jié)

本指南基于ICF的生物-心理-社會(huì)康復(fù)理論與方法，以及《世界衛(wèi)生組織

指南制定手冊(cè)》對(duì)流程及方法的明確規(guī)定，參考10M的臨床實(shí)踐指南定

義和中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制定/修訂＜＜/span＞臨床診療指南〉的基本方法

及程序》以及世界衛(wèi)生組織頒布的ICD-11,應(yīng)用《ICF核心分