尿崩癥的診治進(jìn)展.ppt

尿崩癥的診治進(jìn)展 定義和分類(lèi) 下丘腦 神經(jīng)垂體分泌AVP不足 中樞性腎臟對(duì)AVP反應(yīng)缺陷 腎性 臨床綜合征 主要表現(xiàn) 多尿 煩渴 多飲 低比重尿 低滲透壓尿 AVP的結(jié)構(gòu)和合成 精氨酸血管加壓素 9肽 分子量1084AVP NPII 信號(hào)肽 AVP序列 神經(jīng)垂體素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白II序列 殘基多肽 39a AVP的結(jié)構(gòu)和合成 下丘腦視上核 室旁核 AVP NPII分泌顆粒 纖維束通路 垂體后葉貯存 血漿容量 血滲透壓感受器釋放入血 AVP受體 G蛋白偶聯(lián)受體 加壓素 催產(chǎn)素受體家族成員V1aR 血管和肝臟參與調(diào)節(jié)器節(jié)血管活性和肝糖原代謝V1bR 垂體ACTH細(xì)胞 腎臟 腎上腺 子宮肌層V2R 腎小管 調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝基因突變 致腎性尿崩癥 AVP的作用 調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝 維持水平衡促進(jìn)平滑肌收縮 周?chē)皟?nèi)臟小動(dòng)脈失血和失水時(shí)催產(chǎn) 排乳作用 微弱 直接促進(jìn)ACTH釋放其它 增加記憶功能 促進(jìn)肝糖原分解 AVP的作用 調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝 維持水平衡AVP 遠(yuǎn)曲小管和集合管 AVPR結(jié)合 激活蛋白激酶 膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表達(dá) 水份重吸收 AVP分泌的調(diào)節(jié) 血漿滲透壓感受器 主要 血鈉濃度 血漿滲透壓295mOsm AVP分泌達(dá)最大值容量感受器 血容量劇烈變化時(shí) 化學(xué)感受器 頸動(dòng)脈體 Po2 Pco2 促進(jìn)AVP釋放 中樞性尿崩癥的病因和發(fā)病機(jī)理 血漿滲透壓感受器敏感性受損下丘腦視上核 室旁核合成AVP NP 或異常軸突通路或垂體后葉受損 原發(fā)性 占1 2 1 3 神經(jīng)元數(shù)目減少 AVP合成酶缺陷 抗分泌AVP細(xì)胞抗體繼發(fā)性 外傷 10 鞍區(qū)腫瘤 感染 浸潤(rùn)性疾病 自身免疫性疾病遺傳性 可能為滲透壓感受器缺陷20號(hào)染色體上編碼AVP NP 基因突變Wolfram綜合征 垂體手術(shù)后 半數(shù)出現(xiàn)尿崩 多一過(guò)性 3 7天恢復(fù) 腎性尿崩癥的病因和發(fā)病機(jī)理 腎臟對(duì)AVP反應(yīng)的各環(huán)節(jié)損害AVP受體缺陷 基因突變 酶或細(xì)胞膜鈉泵的抑制腺苷環(huán)化酶活性降低靶細(xì)胞數(shù)目減少鈣在腎沉積 遺傳性 X連鎖隱性遺傳 編碼腎AVP受體基因突變 90 常染色體隱性遺傳 編碼水孔蛋白2基因突變 10 繼發(fā)性 腎小管功能損害 慢性腎盂腎炎 藥物 電解質(zhì)紊亂 妊娠期尿崩癥 妊娠中期開(kāi)始 分娩后終止可能原因腎小管對(duì)AVP敏感性下降腎臟產(chǎn)生PG增加 拮抗AVP胎盤(pán)產(chǎn)生AVP酶 AVP代謝廓清增加未妊娠前已有輕的中樞性尿崩癥 臨床表現(xiàn) 多尿 2 5 20L 24h煩渴 多飲 飲水量5 20L 24h部份病人失水征 高鈉血癥部份病人水中毒原發(fā)病的臨床表現(xiàn)20y前發(fā)病多伴生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 不同程度垂體前葉功能 輔助檢查 尿比重 多 1 005 部份達(dá)1 010血滲透壓正?；蛟龈吣驖B透壓降低 300mOsm kgH2O高滲鹽水試驗(yàn) 3 鹽水0 1ml kg min滴注 輔助檢查 禁水加壓素試驗(yàn)原理 正常人 禁水 血容量 AVP分泌 尿量減少 尿滲透壓 血滲透壓無(wú)改變中樞性尿崩 禁水 血容量 AVP分泌不足 尿量不明顯減少 尿滲透壓不 血滲透壓可升高 對(duì)加壓素有反應(yīng) 輔助檢查 禁水加壓素試驗(yàn)?zāi)I性尿崩癥 禁水 血容量 對(duì)AVP反應(yīng)不足 尿量不明顯減少 尿滲透壓不 血滲透壓可升高 對(duì)加壓素?zé)o反應(yīng) 輔助檢查 禁水加壓素試驗(yàn)方法 先測(cè)3天尿量以估計(jì)禁水時(shí)間 禁水前測(cè) 體重 血壓 尿比重 血尿滲透壓 每1 2h檢測(cè)體重 血壓 尿比重 尿滲透壓1次 最長(zhǎng)維持18h 至 血壓明顯 或體重 3 或有明顯精神癥狀 或至 平臺(tái)期 檢測(cè)所有指標(biāo)后 加壓素5U皮下注射 1h后再測(cè)所有指標(biāo) 輔助檢查 禁水加壓素試驗(yàn)注意事項(xiàng) 與病人充分溝通 取得病人配合 試驗(yàn)過(guò)程密切觀察病人 不禁食 檢測(cè)尿比重時(shí) 注意進(jìn)行室溫校正 明顯高血壓或有心臟病慎用加壓素懷孕或未排嗜鉻瘤者禁用 輔助檢查 禁水加壓素試驗(yàn)結(jié)果分析 正常人 禁水后尿量漸少 尿滲透壓漸高 血滲透壓不變 可耐受18h 注射加壓素后尿滲透壓不變長(zhǎng)期精神性煩渴患者可呈現(xiàn)不正常反應(yīng) 完全性中樞性尿崩癥 血滲透壓 300mOsm kgH2o尿滲透壓 血滲透壓注射加壓素后尿滲透壓 50 輔助檢查 禁水加壓素試驗(yàn)結(jié)果分析 部份性中樞性尿崩癥 血滲透壓 300mOsm kgH2o尿滲透壓 血滲透壓 1 1 5注射加壓素后尿滲透壓 9 50 腎性尿崩癥 禁水反應(yīng)與中樞性相同注射加壓素后尿滲透壓 9 輔助檢查 DDAVP治療試驗(yàn)2 4ug 皮下注射 12h一次 共2d 無(wú)煩渴和多尿 且無(wú)水中毒 9 1可能為中樞性無(wú)多尿仍煩渴 且水中毒 20 1可能精神性煩渴無(wú)反應(yīng) 腎性尿崩癥 輔助檢查 血AVP檢測(cè)影像學(xué)檢查蝶鞍X光檢查垂體CT或MRI 診斷價(jià)值更高 垂體后葉高信號(hào)消失 中樞性尿崩特征改變其它檢查 電解質(zhì) 腎功能 激素眼底檢查 鑒別診斷 高滲性多尿 糖尿病 尿素增高 高蛋白 高能營(yíng)養(yǎng)時(shí) 腎上腺皮質(zhì)功能減退低滲性多尿 腎功能不全 高鈣血癥 失鉀性腎病 腎性尿崩癥 精神性煩渴 診斷思路 多尿 尿比重高滲性多尿低滲性多尿 糖尿病等測(cè)尿量 禁水加壓素試驗(yàn) 正常 中樞性 腎性 影像學(xué)檢查 病因鑒別 治療 中樞性尿崩癥病因治療替代治療 垂體后葉素水劑 皮下 5 10U 次 bid或tid 適用于暫時(shí)性 長(zhǎng)效尿崩停 鞣酸加壓素油劑 5U ml從每次0 1ml起 深部肌注 約維持1周過(guò)量 感染 治療 1 脫氨 8 右旋精氨酸血管加壓素 DDAVP 人工合成加壓素類(lèi)似物N端半胱氨酸脫氨基 抗氨基肽酶分解 半衰期 3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸 加壓作用 抗利尿作用 幾乎無(wú)加壓作用 治療 目前治療中樞性尿崩癥首選口服劑型 彌凝 0 1 0 4mg d鼻噴霧劑 10 20Ug bid肌注或靜注 1 4Ug bid注意 監(jiān)測(cè)出入量 每天有約2h稀釋尿 治療 口服藥物 用于部份性中樞性尿崩癥氫氯噻嗪 利鈉 利水 血容量 刺激AVP分泌 腎小球?yàn)V過(guò)率減少25 50mg bid限制鈉鹽攝入 補(bǔ)鉀 忌咖啡和可可類(lèi)氯磺丙脲 增加遠(yuǎn)曲小管cAMP形成 促AVP釋放對(duì)腎性尿崩癥無(wú)效0 125 0 25g qd bid低血糖 白細(xì)胞減少 肝損害 水中毒 治療 安妥明 刺激AVP釋放 或延緩降解0 5 0 75 tid肝損害 肌炎 胃腸反應(yīng)卡馬西平 刺激AVP釋放0 1mg tid頭痛 胃腸道反應(yīng) 肝損害 白細(xì)胞減少 治療 腎性尿崩癥去除原因 停藥 糾正電解質(zhì)紊亂藥物 噻嗪類(lèi)消炎痛 減少腎血流量和近端小管對(duì)水和電解質(zhì)的重吸收 抑制PG合成酶25 50mg tid阿米托利 腎濃縮功能增強(qiáng) 減少尿量10 20mg d 分次服 治療 腎性尿崩癥吲噠帕胺 類(lèi)似HCT2 5 5mg qd bid監(jiān)測(cè)血鉀鋰鹽所致腎性尿崩癥 阿米托利 HCT消炎痛 DDAVP 治療 精神性煩渴 睡