醫(yī)學(xué)教程 膽結(jié)石診療的新進(jìn)展(共36張)

膽結(jié)石診療新進(jìn)展膽道解剖特點(diǎn)膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石成分膽石癥分類膽囊結(jié)石膽管結(jié)石部位肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管結(jié)石膽石癥分類發(fā)病率高第一次全國調(diào)查（1983-1985）

膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石=1.5:1第二次全國調(diào)查（1991-1992）

膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石=7.36:1流行病學(xué)膽囊結(jié)石代謝因素膽系感染其他：如膽汁瘀滯等膽管結(jié)石引起膽總管梗阻的因素膽囊結(jié)石膽道寄生蟲合并肝內(nèi)結(jié)石病因率高內(nèi)鏡括約肌切開（ERCP、EST）腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）膽總管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，通過經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTBD）或EST鼻膽管引流，全身情況好轉(zhuǎn)者膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石=7.外科取石—不能改變患者膽汁成分，復(fù)發(fā)既往有上腹部手術(shù)史，估計(jì)腹腔粘連嚴(yán)重者膽囊結(jié)石：膽管結(jié)石=7.無創(chuàng)性B-USMRCP能正常進(jìn)食,通暢排氣排便內(nèi)引流術(shù)膽總管結(jié)石合并急性梗阻性化膿性膽管炎，全身情況差不能耐受手術(shù)者十二指腸引流核素掃描膽固醇吸收合成甘油三酯細(xì)胞建材維生素、激素肝臟血管動(dòng)脈硬化膽固醇膽汁酸膽道腸道體外結(jié)石膽囊炎膽管炎胰腺炎臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石可無癥狀腹痛其他

膽總管結(jié)石

膽源性胰腺炎

膽石性腸梗阻膽囊癌膽管結(jié)石可無癥狀Charcot三聯(lián)征其他膿毒癥化膿性膽管炎

膽汁性肝硬化

門脈高壓急性化膿性膽管炎（AOSC）臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征

（charcot三聯(lián)征+休克+精神癥狀）處理：緊急膽道減壓引流膽囊結(jié)石越大發(fā)生膽囊癌幾率越高，膽囊結(jié)石大于3cm比小于1cm以下者，危險(xiǎn)性增加10.1倍大于1cm患膽囊癌是沒有膽囊結(jié)石者的29.9倍預(yù)后：極差??！發(fā)展進(jìn)程快，早期臨床癥狀不典型，診斷率較低，發(fā)現(xiàn)即為中晚期生存率：5年生存率不足5%，與死亡率基本一致預(yù)防為主：膽囊病變先切除為妙無創(chuàng)性B-USMRCP有創(chuàng)性PTCERCP常用的CT

膽道鏡

術(shù)后膽道造影較少用術(shù)中膽道造影腹部平片極少用口腹或靜脈膽道造影十二指腸引流核素掃描特殊檢查治療膽囊結(jié)石處理取石保膽？非手術(shù)治療手術(shù)治療膽囊切除：腹腔鏡傳統(tǒng)小切口膽囊造口傳統(tǒng)手術(shù)—手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后恢復(fù)差藥物溶石—時(shí)間長，毒副反應(yīng)大外科取石—不能改變患者膽汁成分，復(fù)發(fā)

率高腹腔鏡手術(shù)—微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快LC術(shù)（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）膽總管結(jié)石的處理手術(shù)為主開腹膽總管探查術(shù)內(nèi)鏡括約肌切開（ERCP、EST）腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）開腹膽總管探查術(shù)治療模式的改變

內(nèi)鏡

Oddi括約肌切開內(nèi)鏡套石鼻膽管引流（ENBD）

PTCD

渡過急性期再作徹底手術(shù)ERCP+EST原理ERCP、EST優(yōu)勢經(jīng)口腔取石，體表無創(chuàng)膽胰診斷確診率高生理干擾輕，患者痛苦小技術(shù)先進(jìn)，術(shù)后恢復(fù)快腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）優(yōu)點(diǎn)微創(chuàng)、損傷小、恢復(fù)快保持Oddi括約肌完整及避免EST所引起的并發(fā)癥LC與LCBDE一次完成，避免LC及EST多次手術(shù)、取石不成功給病人所帶來的生理心理及經(jīng)濟(jì)上的不利影響缺點(diǎn)LCBDE對腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)及器械的要求較高術(shù)后需較長時(shí)間留置T管以保證T管周圍竇道的形成。適應(yīng)證

膽總管直徑≥10mm原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，全身情況良好者膽總管結(jié)石繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，通過經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTBD）或EST鼻膽管引流，全身情況好轉(zhuǎn)者膽道蛔蟲左右肝管結(jié)石或肝總管結(jié)石EST失敗者禁忌證膽總管直徑＜10mm膽總管結(jié)石合并急性梗阻性化膿性膽管炎，全身情況差不能耐受手術(shù)者復(fù)雜的肝膽管結(jié)石先天性膽道畸形膽道腫瘤重要臟器功能不全或凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)者既往有上腹部手術(shù)史，估計(jì)腹腔粘連嚴(yán)重者開腹膽道探查腹腔鏡膽道探查肝內(nèi)結(jié)石處理抗感染、利膽對癥治療：補(bǔ)液、解痙內(nèi)鏡或手術(shù)引流手術(shù)方法：肝切除術(shù)

膽管切開

內(nèi)引流術(shù)

目標(biāo)不增加術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時(shí)間減少病人康復(fù)時(shí)間術(shù)后康復(fù)丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-617.HenrikKehletERAS理念的核心——減少創(chuàng)傷及應(yīng)激通過對圍術(shù)期醫(yī)療和護(hù)理工作進(jìn)行規(guī)范化的統(tǒng)籌，以最小的生理干擾完成外科手術(shù)治療，從而加速患者的術(shù)后康