【山西省醫(yī)療保險異地結算的發(fā)展問題及優(yōu)化建議探析（論文）19000字】

山西省醫(yī)療保險異地結算的發(fā)展問題及完善對策研究摘要隨著中部崛起戰(zhàn)略的逐步實施，山西省內部的勞動力流動不斷增強，涉及到流動勞動力的問題也不斷顯現(xiàn)。區(qū)域協(xié)調發(fā)展與勞動力社會保障轉移接續(xù)息息相關，醫(yī)療保險的轉移接續(xù)程度，異地結算即時性及實施狀況更是對流動勞動力影響甚大。近年來，山西省各市縣醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展不斷增強，異地醫(yī)保結算定點醫(yī)院數(shù)量規(guī)模不斷擴大，在跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算發(fā)展相對成熟的條件下，山西省正逐步開展異地就醫(yī)門診費用直接結算的積極探索。這不僅能減輕流動人口的就醫(yī)負擔，促進人口的正常有序流動，還對保證醫(yī)療保險制度的效率性及公平性具有重要的意義。本文在對山西省異地就醫(yī)結算實踐進行分析的基礎上，總結國內外醫(yī)保異地結算的經驗和啟示，選取山西省各市城鎮(zhèn)職工為研究樣本，針對城鎮(zhèn)職工在異地結算過程中遇到的問題，從醫(yī)保異地結算的統(tǒng)籌層次、信息化建設、資源配置、政策、監(jiān)管五個方面提出優(yōu)化對策。關鍵詞：醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；即時結算；異地結算；第三方付費目錄TOC\o"1-2"\h\u1導論 81.1選題背景與意義 81.2國內外文獻綜述 81.3論文的結構及主要內容 101.4論文的研究方法 112概念界定與理論基礎 112.1概念界定 112.2理論基礎 133山西省醫(yī)療保險異地結算的發(fā)展及其運行情況分析 153.1山西省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算制度發(fā)展階段 153.2山西省醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策運行情況 173.3山西省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算的實施現(xiàn)狀 183.4山西省醫(yī)療保險異地結算實施過程中存在問題 214我國醫(yī)療保險異地結算的困境及其原因 234.1我國異地結算發(fā)展現(xiàn)狀 234.2我國異地結算的特點 254.3我國異地結算存在問題及其原因 255山西省醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算解決對策 265.1提高統(tǒng)籌層次，加大技術投入 275.2加強信息化建設，強化費用控制 275.3推廣分級診療制度，提高醫(yī)療資源的使用率 275.4完善政策內容，加強業(yè)務銜接 285.5提高監(jiān)管能力，加強經辦能力 29參考文獻 31附錄 331導論1.1選題背景與意義1.1.1選題背景2020年2月至6月底，山西全省異地就醫(yī)直接結算人次為97.5萬人，總費用為21.46億元。其中，跨省進行異地就醫(yī)的人次約為2.52萬，費用總額為6.42億元，省內異地就醫(yī)直接結算94.21萬人次（住院6.51萬人次，購藥87.71萬人次），費用總額14.32億元（住院費用總額12.89億元，購藥費用總額1.42億元）。疫情期間，我省省直參保人員461人通過“山西醫(yī)?！焙汀皣耶惖鼐歪t(yī)備案”小程序完成了異地就醫(yī)網(wǎng)絡備案。據(jù)統(tǒng)計，截止到2020年，我國流動人口已達2.47億人，占中國總人口規(guī)模的18%數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局網(wǎng)站./1.1.2研究意義首先，山西省目前還沒有形成一套完整的異地就醫(yī)費用結算機制仍需完善。因此無法引導和保障跨省的醫(yī)療機構進行有效地異地結算，導致出現(xiàn)許多問題，諸如醫(yī)療衛(wèi)生支出增加、優(yōu)質醫(yī)療資源濫用、兩級分化日益加劇等問題。從山西省醫(yī)療保險各方面實際情況來看，各市縣在醫(yī)療保險參保和醫(yī)保異地就醫(yī)結算、資金籌集、待遇水平等方面存在較大差異，太原、大同等發(fā)展水平較高的城市待遇水平較高，而呂梁山區(qū)等發(fā)展水平較底的市縣區(qū)待遇較低，造成省內醫(yī)保互通多方面存在阻礙。同時，受到省內外的就業(yè)流動人口規(guī)模不斷增大，由此帶來的醫(yī)療保險異地結算問題不斷凸顯。其次，醫(yī)保的異地結算工作對居民個人、社會乃至整個國家都具有重要意義。醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算機制的完善程度關系到公民的生命健康，更關系到區(qū)域經濟的協(xié)調發(fā)展與和諧社會的構建，人員流動性的增強也對醫(yī)保異地結算提出了更高要求。1.2國內外文獻綜述1.2.1國內研究現(xiàn)狀針對醫(yī)療保險制度具有的風險控制問題，秦立建等人（2015）指出實現(xiàn)有效異地轉接的關鍵是加強控制醫(yī)?；鸬娘L險。針對醫(yī)療保險制度與政府之間的關系，梁金剛、唐茹（2011）也深層次地探究轉入地與轉出地之間政府的利益矛盾關系，指出利益矛盾關系會阻礙醫(yī)療保險轉移接續(xù)。李元霞、趙磊等人（2016）歸納總結當前異地就醫(yī)結算成效，分析研究當前異地就醫(yī)結算政策內容，從醫(yī)保統(tǒng)籌層次、基金風險、信息共享等方面提出優(yōu)化異地就醫(yī)結算對策。針對醫(yī)療保險異地轉接及報銷問題，梁紅、劉明、陳迪（2010）對醫(yī)保定點醫(yī)院異地就醫(yī)參保患者進行調查，明確異地就醫(yī)報銷困難現(xiàn)狀，指出我國“碎片化”的醫(yī)保制度阻礙異地就醫(yī)區(qū)域整合。針對異地就醫(yī)現(xiàn)階段存在的問題以及對策研究，劉杰、魯江波(2008）指出異地就醫(yī)中醫(yī)院存在服務過度等問題，探究其管理模式、計算機技術等方面優(yōu)劣，指出造成異地就醫(yī)多種問題的原因是各地政策存在差異，造成統(tǒng)籌層次低，隨后從建立健全醫(yī)療服務體系、建立和優(yōu)化計算機網(wǎng)絡平臺、促進醫(yī)療保險政策統(tǒng)一規(guī)范等三方面提出建議。針對醫(yī)保結算管控機制和基金安全監(jiān)管的問題，梁康（2018）針對新的醫(yī)療保障形勢下醫(yī)保異地結算存在的主要問題，指出要從四個方面入手優(yōu)化醫(yī)保異地就醫(yī)結算，即科學制定政策、優(yōu)化經辦管理、健全保障措施，加強監(jiān)管核查。1.2.2國外研究現(xiàn)狀針對歐盟醫(yī)療保險跨國管理面臨的問題，RobertF.Rich和KellyR.Merrick（2006）在其文章中結合經濟危機和人口老齡化困境，指出歐盟醫(yī)療保險跨國管理需要面臨醫(yī)療技術改革成本提高等挑戰(zhàn)。MatthiasWismar&WillyPalm等（2006）將歐盟對參保人群的權益的強制累計作為實施跨國醫(yī)療的關鍵。針對瑞典醫(yī)療服務體系，李國鴻（2006）對該國醫(yī)療衛(wèi)生管理體制及醫(yī)療保險的構成與發(fā)展情況做出論述，指出該國在提供衛(wèi)生保健服務，均衡衛(wèi)生資源的籌措與利用方面存在的優(yōu)點和問題。ArturoBrisa和NeilBrisley（2008）提出增進各國醫(yī)療保險體系整合的可操作性方法，對各國醫(yī)療合作深入研究，尋求簡化保險操作及流程的具體方式。Baeten及HansMaarse（2009）總結了奧地利、愛爾蘭、意大利、芬蘭等十三個國家跨國際進行醫(yī)療保險結算的經驗。IreneA.Glinos、RitaThomasKostera（2013）指出歐盟醫(yī)?？鐕Y算的具體形式，并選取丹麥和德國進行具體闡述。SamuelAntwi（2014）從六個方面對加納政府建立的全國醫(yī)療保險體系(NHIS)進行研究，旨在為以后進行類似分析的研究提供依據(jù),建議政策制定者根據(jù)被保人的特點進行合理定價,同時為加納政府和國家醫(yī)療保障局提供對策。劉軍強(2010)總結了30多個實現(xiàn)全民醫(yī)保國家的醫(yī)療保險社會醫(yī)療保障制度實踐規(guī)律，從宏觀經濟社會背景、政策制度設計和運行等主要影響因素方面，總結可供我國醫(yī)療保險異地結算借鑒的內容。針對美國的醫(yī)療保險制度，高芳英（2006）比較了美國與其他西方福利國家的醫(yī)保體系，指出美國的醫(yī)療保險體系具有市場化、兼容性和管理科學性等優(yōu)點。張夢遙、穆懷中（2016）宏觀分析美國醫(yī)療保險基金管理整體狀況和邏輯體系，并對其重點內容深入探討總結借鑒經驗。1.2.3研究述評上述國內外研究文獻，對于山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地結算研究具有重要啟發(fā)和經驗借鑒意義。從國外研究成果看，國外異地就醫(yī)研究系統(tǒng)化較強，專業(yè)理論體系相對國內更完善，對問題剖析相對國內更深刻，相應法律法規(guī)結合度較高，能夠提供涉及問題與經驗、協(xié)調機制、支付與管理、行政法規(guī)等內容的專業(yè)理論研究。但是，國外對于異地就醫(yī)、跨國就醫(yī)的研究主要體現(xiàn)在宏觀層面，對某一特定主體的針對性研究還不夠豐富。國內學者對于醫(yī)療保險制度存在缺陷、異地就醫(yī)存在問題及對策已經達成了較為一致的觀點，從風險控制、政府利益、管理模式、技術層面等多個方面探究問題原因，同時指出統(tǒng)籌層次低以及各地政策差異性對于異地醫(yī)保結算的阻礙。同時，國內學者從完善醫(yī)療保險異地結算協(xié)調機制、增強異地醫(yī)療服務管理等方面進行了相應的對策研究。但眾多國內學者的研究成果局限于純理論和對策研究，對于特定區(qū)域、特定群體的研究較少，缺少從群眾主體地位出發(fā)的實證研究，欠缺更為全面客觀的數(shù)據(jù)，無法為政府科學決策、異地結算效果評估提供更為全面客觀的數(shù)據(jù)。本文從保護群眾合理社會保障權益、優(yōu)化山西省醫(yī)保異地結算的視角出發(fā)，針對問題提出對應建議。期望能夠在某種程度上為山西省醫(yī)療保險研究貢獻一份微薄之力，更好的完善山西省醫(yī)療保險異地結算政策。1.3論文的結構及主要內容第一部分：導論。這部分主要包括選題背景及意義，國內及國外研究現(xiàn)狀及文獻綜述、論文的結構及內容、論文的研究方法。立足當前山西省人口流動對醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展的需求，明確優(yōu)化城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地結算的理論意義和現(xiàn)實意義，為隨后的研究奠定基礎。第二部分：概念界定與理論基礎。首先，羅列與醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算的相關概念。其次，本論文所涉及的理論基礎有：社會公平理論、供給與需求理論、帕累托最優(yōu)理論以及信息不對稱理論。第三部分：山西省醫(yī)療保險異地結算的發(fā)展及其運行情況分析。通過實地調研、分析相關數(shù)據(jù)，官方門戶網(wǎng)站等渠道，分析山西省異地就醫(yī)結算政策的制定、實施及監(jiān)管情況，再經由實證分析、實地訪談等形式，根據(jù)山西省醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算政策的發(fā)展現(xiàn)狀以及現(xiàn)存問題。第四部分：我國醫(yī)療保險異地結算的困境及其原因。為進一步探究我國醫(yī)療保險異地結算目前存在的主要問題，并深層次地探究造成這些困境的原因，對我國醫(yī)保異地結算的政策背景、報銷流程以及特點進行分析。第五部分：山西省醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算解決對策。主要依據(jù)第三部分的實證，分析數(shù)據(jù)結果，從醫(yī)保異地結算的統(tǒng)籌層次、信息化建設、資源配置、政策、監(jiān)管五個方面提出優(yōu)化對策。1.4論文的研究方法1.4.1文獻研究法借助互聯(lián)網(wǎng)閱讀大量與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地結算研究相關的文獻與期刊、專著等，認真梳理各位專家學者的研究成果，同時認真閱讀與歐盟醫(yī)療保險跨國結算、瑞典及美國醫(yī)保異地結算的相關文獻，梳理典型經驗借鑒，結合過去及目前我國醫(yī)療保險異地結算政策內容及落實情況，研究我國醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算的相關問題。1.4.2對比分析法本文采用對比分析法，即在梳理歐盟跨境醫(yī)保結算、瑞典及美國醫(yī)保異地結算發(fā)展經驗的基礎上，明確歐盟、瑞典、美國醫(yī)保異地結算與山西省醫(yī)保異地結算實施條件和效果的差異，總結各自的實踐經驗，探討山西省醫(yī)保異地結算發(fā)展有利路徑。1.4.3調查法本文數(shù)據(jù)來源為針對山西省異地結算城鎮(zhèn)職工進行的電子問卷調查。在獲得涉及范圍廣、內容較為全面的大樣本數(shù)據(jù)基礎上，運用統(tǒng)計軟件，對得到的數(shù)據(jù)進行分析研究，歸納得出京津冀城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地結算存在的問題。2概念界定與理論基礎2.1概念界定2.1.1異地就醫(yī)即患者在外地進行的就醫(yī)行為，具體指的是，參加醫(yī)療保險的人員在參保地之外的醫(yī)療機構進行門診、住院及購藥的就醫(yī)行為。新世紀以前，由于城市化水平發(fā)展較低，區(qū)域流動較少，地區(qū)醫(yī)療資源的差距不顯著，需要進行異地就醫(yī)的人群較少，再加上戶籍限制等制度因素的阻礙，患者進行異地就醫(yī)面臨的難度比較大，異地就醫(yī)需求不足和異地就醫(yī)難度較大等多方面因素的存在使得異地就醫(yī)并未形成一定規(guī)模，這也是導致新世紀以前醫(yī)療保險并未將異地就醫(yī)作為一個特殊領域給予特殊關注的原因之一。隨著城市化水平的提高，區(qū)域一體化的發(fā)展步伐加快，區(qū)域之間經濟發(fā)展的協(xié)調性不斷增強，對勞動力流動的速度和規(guī)模提出更高要求，使得人口流動規(guī)模不斷擴大；另外，新世紀之前戶籍制度等政策壁壘依然存在，不符合參保人員異地就醫(yī)便捷性、高效性需求，因此，國家有關部門逐漸加強對異地就醫(yī)的關注，在醫(yī)療保險中不斷完善和發(fā)展異地就醫(yī)管理服務制度。從異地就醫(yī)的類型來看，我國醫(yī)療保險制度中主要將其按照人員類型及異地就醫(yī)就診的具體行為進行分類。在按照人員類型進行分類時，將異地就醫(yī)分為異地安置、異地常駐及轉外就醫(yī)。異地安置針對已經退休老人；異地常駐主要針對的是由于工作原因需要在參保地之外的地區(qū)進行就醫(yī)的外地工作者；轉外就醫(yī)針對的是因病情救治需求不得由本地醫(yī)院轉至外地的醫(yī)院進行就醫(yī)的患者。按異地就醫(yī)就診行為進行分類，主要將異地就醫(yī)分為異地購藥、異地門診、異地急診及異地住院等。2.1.2異地結算由表現(xiàn)形式來分類，醫(yī)療保險異地結算有直接和間接兩種表現(xiàn)形式。直接進行異地結算發(fā)生于醫(yī)保經辦機構和參保人之間；而間接異地結算則是發(fā)生于醫(yī)院和醫(yī)保經辦機構中，涉及的主要模式是醫(yī)院代辦模式。參保人方面，其在保險統(tǒng)籌區(qū)以外的區(qū)域進行就醫(yī)時，可以通過醫(yī)保異地結算政策，享有一定的醫(yī)保待遇支付；醫(yī)療服務提供方，則需要根據(jù)經辦機構給出的數(shù)額，對參保人的異地就醫(yī)費用進行報銷；醫(yī)保經辦機構，則是溝通患者和醫(yī)方的紐帶，隨著網(wǎng)絡科技在異地就醫(yī)方面的應用，異地結算逐步發(fā)展為聯(lián)網(wǎng)結算。2.1.3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險采用用人單位和職工共同繳費的籌資機制，用人單位和職工雙方共同負擔其醫(yī)療費用，具有國家強制性，對于增強基金共濟能力和抗疾病風險能力意義重大。面對城市化進程加快、區(qū)域一體化發(fā)展逐漸深入的大背景，國家積極探索對城鎮(zhèn)職工流動就業(yè)人員醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)的方法，努力實現(xiàn)區(qū)域城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展。2.1.4第三方付費第三方付費是當前互聯(lián)網(wǎng)產業(yè)和電子商務發(fā)展的產物，依托信用良好的大型門戶網(wǎng)站形成，例如，以銀聯(lián)或網(wǎng)聯(lián)對接進行交易。以第三方付費平臺為交易媒介，實現(xiàn)付款方與收款方的有效聯(lián)動。第三方付費具有多種優(yōu)點，一是增強網(wǎng)購物的快捷、便利性，可操作性強；二是信用有保障。隨著第三方付費技術手段的成熟，逐漸應用于各行各業(yè)。第三方付費廣泛應用于醫(yī)療機構，主要有三種使用形式，即服務窗口的支付自助機，以APP支付、協(xié)議代扣、當面付為典型的移動支付，先診療后付費的信用支付，具有提高掛號、就診、繳費效率等優(yōu)勢，第三方付費的功能和優(yōu)勢主要通過第三方支付平臺和支付賬戶體現(xiàn)出來。醫(yī)療保險賬戶與第三方付費賬戶相關聯(lián)。主要體現(xiàn)在第三方支付平臺與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)溝通，經由個人的社保一卡通賬戶，采集醫(yī)?；颊叩膫€人基本信息。要順利進行信息采集和后期核對、結算，首先，參?；颊咝枰鶕?jù)自己的身份證號、社保號在第三方支付平臺上注冊一個虛擬的醫(yī)保號，將個人信息上傳至次虛擬醫(yī)保賬戶，之后綁定銀行賬戶，由醫(yī)保中心和第三方平臺進行雙核驗，確定虛擬社?？ㄊ欠襁_標可建立，隨后即可進行醫(yī)保結算，患者就診信息由第三方支付平臺傳達至醫(yī)保信息庫，隨即醫(yī)保信息庫依據(jù)患者待遇將結算費用分解返回支付費用至第三方支付平臺。隨著異地結算系統(tǒng)的完善，第三方付費在異地就醫(yī)結算中的作用不斷增強，典型的有支付寶、財付通、首信易支付、安付通等。2.2理論基礎2.2.1社會公平理論醫(yī)療保險一般是在群眾患病的情況下辦理的，主要是為了使群眾公平享受我國基本醫(yī)療服務的待遇。我們可以從醫(yī)療保險中看到社會公平理論約翰·羅爾斯，《正義論》，中國社會科學出版社，1971年出版.的存在，該理論是由約翰·羅爾斯研究得出的，其的主要思想是：社會無論處在怎樣的狀態(tài)或做出任何變動，都必須基于公平的原則，而且其制定社會制度的最終落腳點也理應是為了社會的公正。與此同時，每一個人都可以平等的享受社會給予的權利，并擁有不受其他人觸犯的基本待遇，這也意味著公平永遠處在權利的上端。約翰·羅爾斯，《正義論》，中國社會科學出版社，1971年出版.社會公平有兩個基本目標，一個是從公民的角度，一個是從制度設立的角度。前者是指社會上每個公民都能享受平等的各項舉措；后者是指國家必須建立能維持社會公平的機制。針對這兩個目標，約翰·羅爾斯得出一個結論：從某一種層面上來講公平等于民主，這也意味著一件事物的公平形成需要經過“所有人均認可”的過程，且這種公平是相對的，也是適合于整個社會發(fā)展的。社會公平有兩個基本原則，分別是平等原則以及優(yōu)先原則。前者是指人生來平等，且在社會基本權利的面前沒有孰優(yōu)孰劣之分；后者是指在社會地位與社會財富不對等的情況下，“公平”將重新洗牌，擇優(yōu)選擇。優(yōu)先原則主要目的有二：其一是實現(xiàn)同等情況下地位處于劣勢的人的利益最大化；其二是保障同等狀況下，所有人均能獲得利益最大化。當然，保障基本的醫(yī)療制度能穩(wěn)定且公正地發(fā)揮作用，還離不開政府與市場機制兩者的合作。2.2.2供給與需求理論醫(yī)療保險的供給理論主要是依據(jù)提供醫(yī)療保險的組織機構而言的，其含義是：在一定的價格和時間之內，該機構能提供的最大醫(yī)療保險的額度。當買過醫(yī)療保險的百姓患有疾病或者遭遇其他生理上的意外事故時，可以獲得一定的醫(yī)用經濟補償，而且可以免去一部分或者全部的醫(yī)療費用。而醫(yī)療保險的需求理論主要是從民眾角度而言，含義是：在一定的時間、空間、價格的范圍內，有能力承擔購買醫(yī)療保險費用的民眾人數(shù)。在適當?shù)膬r格范圍內，該保險的需求方能夠接受，而供應方也能提供相應的服務內容，即雙方可建立起互惠共贏的交易關系。由此在該市場的調節(jié)中就需要對該保險商品的價格予以變動，降低該價格，以重新平穩(wěn)其供求關系。相對的，如若需求量相對于提供量有所增長，即出現(xiàn)供不應求，那么依然會造成該關系的動蕩，就需要抬高該保險的市場價格，重造該市場的穩(wěn)定局面。該市場需求量的增長需要提供方的同時跟進，當市場的提供方無法滿足市場需求時，在一定程度上就縮小了需求發(fā)展的空間。目的是為了醫(yī)療消費者減少對相關醫(yī)療資費的顧慮，促進需求一方的市場發(fā)展，從而帶動供應方的市場發(fā)展，實現(xiàn)該市場供求關系的持久穩(wěn)定。2.2.3帕累托最優(yōu)理論 帕累托理論谷丁一.山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算研究[D].谷丁一.山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算研究[D].山西財經大學，2019.在醫(yī)保異地結算工作中，正是一步一步進行帕累托改進的過程。由于現(xiàn)實與制度期望效果的差異性，必須在實際推進中進行帕累托改進，改進過程中會出現(xiàn)三種情況：第一種情況是異地結算改革之前所獲利益增加，即醫(yī)療利益增加；第二種情況是改革前后并未出現(xiàn)利益變化，即醫(yī)療利益不變；第三種情況是出現(xiàn)利益損失，具體又分為利益減少和自身利益不變的情況下，其他參保人利益的增加，加大自身利益和其他參保人利益差距，使自身利益與他人利益相對減少，后者是嚴重影響異地就醫(yī)直接結算制度穩(wěn)定性的重要因素。因此，為穩(wěn)定醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算制度，必須將不同參保人群體之間的待遇差距控制在合理范圍之內。由于效率與公平兩個維度的難以量化性，無法互相折算，在醫(yī)療保險領域實際情況中，會對公平和效率問題進行取舍，這也就意味著并未達到帕累托最優(yōu)狀態(tài)，還需要在今后的實踐過程中進一步改進，這也是本文對山西省醫(yī)療保險異地結算進行研究的必然要求。2.2.4信息不對稱理論信息不對稱許港.許港.基于信息不對稱的城市工業(yè)用地集約利用效率研究——“土地配給”假說及其檢驗[D].西北大學,2019.這種醫(yī)患間的信息不對稱會弱化患者在醫(yī)療服務過程中的力量，弊端會不斷顯現(xiàn)，會出現(xiàn)諸如醫(yī)療機構誘導患者用藥、檢查、住院等現(xiàn)象。而在異地就醫(yī)過程中，醫(yī)患間的信息不對稱會進一步加大，加劇醫(yī)患關系緊張局面。所以，緩和醫(yī)患間的矛盾、解決醫(yī)患雙方信息不對稱問題對醫(yī)保異地結算工作的順利推行具有重要意義。3山西省醫(yī)療保險異地結算的發(fā)展及其運行情況分析3.1山西省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算制度發(fā)展階段3.1.11999年—2008年，以墊付報銷方式為主墊付報銷制解決了當時醫(yī)保異地結算一定的問題，但這一模式也存在諸多問題。在具體實踐中，部分省份之間存在較大的異地就醫(yī)需求，墊付報銷制這一結算方式已無法滿足日益增加的異地就醫(yī)需求。為此，山西省逐步改良這一二是加強不同統(tǒng)籌區(qū)域之間的協(xié)作，這種協(xié)作主要是縣級與地市級層面，缺乏關于省級層面協(xié)作機制的探索。3.1.22009年—2014年，省內聯(lián)網(wǎng)實時結算實現(xiàn)這一時期，山西省的異地就醫(yī)工作基本按照2009年人社部發(fā)布的190號文件的要求進行，主要工作可以歸結為三個方面。首先，推進山西省醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌，從而初步解決了省內的市級、縣級、區(qū)級的醫(yī)療保險異地結算問題。其次，開通山西省醫(yī)療保險異地結算，平臺2014年年初山西省在8個市實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險省內跨市異地就醫(yī)即時報銷，在年末加入長治、陽泉、呂梁3個市，實現(xiàn)了省內異地就醫(yī)直接結算顧海.中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度模式與路徑選擇[J].學海,2014,(01):45-51.顧海.中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度模式與路徑選擇[J].學海,2014,(01):45-51.王青青.統(tǒng)籌太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的政策思考[D].山西醫(yī)科大學,202015年至今，推進全國聯(lián)網(wǎng)實時結算隨著我國醫(yī)療保險區(qū)域一體化程度的不斷提升，醫(yī)療保險異地結算進行全國聯(lián)網(wǎng)結算指日可待。山西省跨省異地就醫(yī)費用直接結算主要依賴國家結算平臺的設立與省內信息平臺的完善，異地就醫(yī)針對的重點人員從異地安置人員轉為異地轉診人員。山西省發(fā)布的關于異地就醫(yī)的文件如圖3-1所示。圖3-1山西省異地就醫(yī)相關文件3.2山西省醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策運行情況3.2.1市級層面山西省基本醫(yī)療保險目前已經達到市級統(tǒng)籌層次，不同級別的主體承擔不同工作。市級層面的醫(yī)保經辦機構掌管醫(yī)保基金的運營、管理，支付工作；縣級醫(yī)保經辦機構負責征繳醫(yī)療保險基金，并且如數(shù)上交至市級相關部門進行核算。在市級統(tǒng)籌下，基金由地市級進行管理，因此地市層面的異地就醫(yī)人員可以持社會保障卡直接進行結算，只需要支付個人需要承擔的部分。3.2.2省內層面（1）基本做法山西省省內異地就醫(yī)的基本流程為：首先，開發(fā)省內異地就醫(yī)費用直接結算信息管理平臺，通過建立這一平臺，方便省內各統(tǒng)籌區(qū)之間交互信息。其次，在運行系統(tǒng)方面，省級信息平臺與各地市級信息平臺相連，省級負責與各地市進行清算，而各地市級信息平臺在與下轄縣（區(qū)、市）級信息平臺相連，各地市負責與縣區(qū)進行清算工作。省會城市太原的異地就醫(yī)費用結算工作交由省級醫(yī)療保險中心四是異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構的成立，在每個市選擇3個及以上大醫(yī)院、每個縣（區(qū)、市）選擇1個及以上較大醫(yī)院納入定點范圍。這一政策保障了所有區(qū)域都存在異地定點醫(yī)院，為分點多、流動性強的企業(yè)解決了異地就醫(yī)不便的問題。（2）運行情況山西省各市(區(qū)、縣)參保的長期駐外工作和退休異地安置人員如需省內異地就醫(yī)直接結算，需到市(區(qū)、縣)醫(yī)保中心進行申請。在省內轉診轉院的人員，在市(區(qū)、縣)醫(yī)保中心辦理轉診轉院手續(xù)時，可同時申請省內異地就醫(yī)直接結算。如在省內異地急診住院，按當?shù)厥?區(qū)、縣)醫(yī)保中心規(guī)定時限內辦理急診備案手續(xù)，也要同時申請省內異地就醫(yī)直接結算。在此過程中的資金及信息流向如圖3-2、圖3-3所示。圖3-2山西省異地就醫(yī)資金流向圖圖3-3山西省異地就醫(yī)信息流向圖3.2.3跨省層面當前山西省的跨省異地就醫(yī)費用結算分為兩種情況，在參保者發(fā)生異地就醫(yī)時，在就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，如果省份間醫(yī)療保險經辦機構存在協(xié)議，按照協(xié)議辦理并通過國家異地就醫(yī)結算平臺進行支付費用跨省異地就醫(yī)的資金與信息流向與省內異地就醫(yī)資金與信息流向（圖3-2、圖3-跨省異地就醫(yī)的資金與信息流向與省內異地就醫(yī)資金與信息流向（圖3-2、圖3-3）相同，將省級信息平臺變?yōu)閲倚畔⑵脚_。3.3山西省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算的實施現(xiàn)狀3.3.1人次與費用規(guī)模大2019年，山西省與除西藏自治區(qū)以外的30個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）進行異地就醫(yī)，異地就醫(yī)的人次共計464789人異地就醫(yī)的數(shù)據(jù)包含山西省作為參保地與就醫(yī)地兩方面的數(shù)據(jù).。省內異地就醫(yī)306752人，占比65.99%；跨省異地就醫(yī)158037人，占比34.01%異地就醫(yī)的數(shù)據(jù)包含山西省作為參保地與就醫(yī)地兩方面的數(shù)據(jù).圖3-4山西省跨省與省內異地就醫(yī)人次分布2019年山西省異地就醫(yī)結算費用為60億元，其中，省內異地就醫(yī)直接結算費用40.8億元，占比68%，跨省異地就醫(yī)直接結算費用19.2億元，占比32%數(shù)據(jù)來源：山西省統(tǒng)計局網(wǎng)站.數(shù)據(jù)來源：山西省統(tǒng)計局網(wǎng)站./ 圖3-5山西省跨省與省內異地就醫(yī)費用分布由上述兩個圖表可得，在山西省所有異地就醫(yī)的人群之中，不論是異地就醫(yī)人次還是費用，省內異地就醫(yī)的規(guī)模都大于跨省異地就醫(yī)的規(guī)模。3.3.2人次與費用增速快在增長速度上，2019年山西省醫(yī)療保險異地就醫(yī)人次總量同比增長100%，費用總量同比增長120%。其中住院人次同比增長67%，住院費用總額同比增長120%，購藥人次同比增長41%，購藥費用總額同比增長120%數(shù)據(jù)來源：山西省統(tǒng)計局網(wǎng)站.數(shù)據(jù)來源：山西省統(tǒng)計局網(wǎng)站./圖3-6山西省進行異地就醫(yī)的人次與費用統(tǒng)計圖3.3.3地區(qū)存在差異山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)的人群分布具體如下圖3-7數(shù)據(jù)來源：依據(jù)相關部門有關數(shù)據(jù)整理.數(shù)據(jù)來源：依據(jù)相關部門有關數(shù)據(jù)整理.圖3-7山西省異地就醫(yī)人群去向分布統(tǒng)計圖由以上柱狀圖可得，山西省各地級市之間異地就醫(yī)的人次與費用結算差距較大，臨汾市異地就醫(yī)人數(shù)與費用最高，人次超過10000人，而呂梁市僅有3149人，臨汾市醫(yī)療費用總額為28970萬元，而呂梁市為9274萬元，在人次與費用方面兩市存在3倍的差異，表明地區(qū)之間差異較大。3.3.4整體運行穩(wěn)中有升按月進行數(shù)據(jù)分析，從2019年1月到12月，山西省醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算的人數(shù)與費用總額大約呈上升趨勢?？偟膩碚f，山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算運行較為平穩(wěn)趙斌，異地就醫(yī)管理服務機制研究趙斌，異地就醫(yī)管理服務機制研究[M]，1，北京：社會科學文獻出版社，2017：993.4山西省醫(yī)療保險異地結算實施過程中存在問題3.4.1異地結算效率低山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算方式已實行多年，但在實際運行過程中，山西省異地就醫(yī)直接結算率較低，且省內與跨省異地就醫(yī)的直接結算率存在較大差距，直接結算率山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算率=直接結算基金/費用總額總體為66.34%，省內異地就醫(yī)直接結算率為73.86%山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算率=直接結算基金/費用總額表3-1山西省異地就醫(yī)各項結算率表總體直接結算率省內異地就醫(yī)直接結算率跨省異地就醫(yī)直接結算率數(shù)據(jù)來源：由上述公式計算得出.66.34%73.86%58.22%山西省醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用直接結算率偏低，對于參保者而言就需要提前墊付醫(yī)療費用，通過復雜的報銷程序，人力與物力壓力增大。對于醫(yī)保經辦機構來說，較低的直接結算率使得工作量增加，工作負擔增大。同時使得異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算平臺的利用率較低，造成結算系統(tǒng)資源浪費。山西省內部異地就醫(yī)與跨省異地就醫(yī)直接結算率之間的差異可能會導致一些跨省異地就醫(yī)人群報銷時間范圍長、報銷流程繁瑣，與此同時可能還需要提前墊付資金。這種現(xiàn)象使得不同異地就醫(yī)群體之間的公平享受直接結算的權利受損，打擊群眾對直接結算方式的信任度，進一步影響制度的后續(xù)建設與完善。3.4.2部分參保人就醫(yī)行為不合理由于社會上普遍存在的從眾心理，人們都期望到經濟發(fā)展程度較高、醫(yī)療水平較為先進的地區(qū)進行就醫(yī)。據(jù)統(tǒng)計，進行跨省異地就醫(yī)人數(shù)為43919人，而這其中京津地區(qū)占比高達28%。這一比例較高，表明山西省省內選擇到經濟發(fā)展水平高、醫(yī)療條件好的京津地區(qū)異地就醫(yī)的人數(shù)占比較多。而在山西省省內異地就醫(yī)參保者中，前往太原市治療的異地就醫(yī)參保者也占絕大多數(shù)。原因在于京津地區(qū)在全國范圍內、太原市在山西省內均屬于醫(yī)療資源豐富、醫(yī)療水平較高的地區(qū)。圖3-8山西省跨省異地就醫(yī)地分布情況有些患有重病、特大疾病的患者居住地的醫(yī)療條件較差，無法得到有效的救治，所以會到醫(yī)療條件較好的其他省份、城市進行跨省異地就醫(yī)?；颊咴谶x擇醫(yī)院異地就醫(yī)時會選擇醫(yī)療條件優(yōu)越，醫(yī)療資源豐富，醫(yī)療設施先進，患者口碑好的醫(yī)院，同時也會考慮就近的醫(yī)院。在醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用直接結算制度開始實行之前，因為醫(yī)療資金的短缺，會有部分參保人選擇近處的醫(yī)療條件較好醫(yī)院進行救治。但異地就醫(yī)直接結算方式推行之后，無需參保人先行墊付醫(yī)療費用，導致到省城等大城市大醫(yī)院就醫(yī)的患者增加。在醫(yī)療資源一定的情況下，看病的患者越多，醫(yī)療資源就越緊張。同時，在實際就醫(yī)中存在小病大治的現(xiàn)象，某些參保人在病情較輕時本來在基層醫(yī)療機構就醫(yī)就可治愈，但對基層醫(yī)療機構醫(yī)療水平的不信任往往選擇去三級醫(yī)院進行醫(yī)治，使得病情較輕的參保人并未留在基層，醫(yī)療資源使用效率并未達到最大化。異地就醫(yī)參保者大量流向京津地區(qū)與太原市三級醫(yī)院，加重了大城市大醫(yī)院“看病難”的問題，給醫(yī)療費用的控制帶來了風險，不利于醫(yī)療資源的合理使用，造成對本地參保者的擠出效應。3.4.3待遇差異引發(fā)結算不公平（1）本異地報銷比例差異影響自付費用在不同的統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)療保險政策是存在一定差距的，這種差距具體表現(xiàn)在醫(yī)療報銷費用的自付比例、起付線與封頂線等方面。在某一區(qū)域內部，優(yōu)質的醫(yī)療資源通常集中在該區(qū)域內經濟發(fā)展水平較高的地區(qū)景璽，全國異地就醫(yī)結算可期景璽，全國異地就醫(yī)結算可期[J]，中國社會保障，2015，(2)：74-75.（2）目錄差異影響報銷范圍異地就醫(yī)涉及參保地、就醫(yī)地兩個地區(qū)的數(shù)據(jù)，而數(shù)據(jù)的差別會影響異地就醫(yī)的報銷范圍。因此，需要進行各地醫(yī)保目錄的統(tǒng)一。目前，山西省內已經實現(xiàn)了三大醫(yī)保目錄的統(tǒng)一，但山西省與其他省市的醫(yī)保目錄并未統(tǒng)一，存在差異。這種情況可能會導致跨省異地就醫(yī)參保者內部因報銷目錄不同導致報銷范圍不同，影響到參保人的實際利益。3.4.4經辦機構工作效率低（1）工作能力欠缺目前，山西省省內各級醫(yī)保經辦機構人員數(shù)量短缺并且身兼數(shù)個職位，各縣級醫(yī)療保險經辦機構還沒有單獨設立獨立的異地就醫(yī)辦公室，也還沒有配置專門性人員處理異地就醫(yī)的相關業(yè)務。諸多醫(yī)保經辦機構為解決人員不足的問題采取從其他單位借調人員的方式應對繁雜的經辦業(yè)務。但借調人員大多對醫(yī)療保險經辦相關業(yè)務不熟悉，沒有經過系統(tǒng)性專業(yè)培訓，普遍對于異地就醫(yī)信息平臺的操作不熟悉，專業(yè)化水平較低。（2）信息平臺報錯較多在異地就醫(yī)費用的直接結算涉及多個主體，包括定點醫(yī)院、醫(yī)保經辦機構、定點藥店與參保者本人，直接結算的流程繁瑣、環(huán)節(jié)多、時間長，如果其中一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯誤，便會導致費用直接結算的錯誤。也由于上述原因，使得對故障的排查尤為困難。并且在實際經辦工作中，對于異地就醫(yī)信息結算平臺的維護，醫(yī)保中心工作人員也是一知半解，平臺的開發(fā)商也并未在基層派駐技術人員。因此異地就醫(yī)結算平臺一旦出現(xiàn)報錯無法在短時間內解決，阻礙了醫(yī)保信息化建設，對醫(yī)保異地就醫(yī)結算工作的正常運行產生較大影響。4我國醫(yī)療保險異地結算的困境及其原因4.1我國異地結算發(fā)展現(xiàn)狀4.1.1異地結算的政策背景（1）2009《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》2009年4月，我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革標志性文件——《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）發(fā)布，首次提出要初步推行“異地就醫(yī)費用結算工作劉杰，魯江波.參保人員異地就醫(yī)管理的難點和解決途徑[J].劉杰，魯江波.參保人員異地就醫(yī)管理的難點和解決途徑[J].山東勞動保障，2008（12）：10-12.王宗凡.醫(yī)療保障體系建設目標和政策思路[J].中國勞動,2009,(08):6-15.（2）2009年《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》2009年12月，《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號），這一意見由人社部和財政部聯(lián)合頒布，為了有效開展異地結算服務工作，有關部門對增強和改善醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算工作提出了具體的指導建議和要求梅麗萍,梅麗萍,仇雨臨.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險研究綜述[J].中國衛(wèi)生經濟,2009,(08):37-39.（3）《社會保險法》2010年10月，我國頒布《社會保險法》（2011年7月1日正式實施），其中，第3章第29條明確規(guī)定：“社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇”。這一法律的出臺，標志著異地就醫(yī)政策首次從法律視角加以規(guī)定。（4）2020年《政府工作報告》為貫徹落實黨的十九屆四中全會精神，按照《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2019〕6號）和2020年《政府工作報告》要求，加快落實異地就醫(yī)結算制度，穩(wěn)妥有序推進門診費用跨省直接結算試點工作，決定在京津冀、長三角、西南5省(重慶、四川、貴州、云南、西藏)12個試點省(區(qū)、市)的基礎上，穩(wěn)步擴大試點地區(qū)、定點醫(yī)藥機構覆蓋范圍和門診結算范圍。一系列政策文件的出臺，不僅保證了異地結算工作的持續(xù)性，更凸顯了異地結算工作的重要性。然而，由于我國社會醫(yī)療保險體系構成復雜、統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保政策差異大等原因，導致異地結算實施過程中出現(xiàn)一些問題，一定程度上影響了異地結算作用的發(fā)揮。4.1.2異地結算的程序首先，申請跨省異地就醫(yī)備案。在異地就醫(yī)之前，需要參保人在參保地的經辦機構進行備案，提供必要的信息。針對參保的長期駐外工作和退休異地安置人員，如需省內異地就醫(yī)直接結算，需到市級醫(yī)保中心進行申請。在省內轉診轉院的人員，在市(區(qū)、縣)醫(yī)保中心辦理轉診轉院手續(xù)時，可同時申請省內異地就醫(yī)直接結算。參保患者已按上述規(guī)定辦理相關手續(xù)后，入院時需提交省內異地患者本人身份證、社?？ê歪t(yī)保診療手冊。其次，到定點醫(yī)院辦理相關手續(xù)、提交相關資料后，進行備案工作。選擇醫(yī)院的話可以去人社部的社會保險網(wǎng)上去查詢，哪些醫(yī)院時可以直接結算的全國異地定點醫(yī)院。醫(yī)保異地結算方式有2種，一種是刷卡直接結算，一種先墊付后報銷。一般情況下選擇先墊付后的人員是可以選擇2到3家定點醫(yī)院作為備案醫(yī)院。但是如果是因為病情需要轉院的患者，就只能選擇一家就醫(yī)醫(yī)院備案登記。再有，參保人持卡登記入院。相應的備案及信息登記完成之后，參保地的醫(yī)保經辦機構會對參保人的數(shù)據(jù)信息進行審核。審核通過之后，參保人的信息會上傳到省內異地就醫(yī)結算平臺，至此，異地就醫(yī)的前期信息收集、數(shù)據(jù)審核工作結束，就可以直接入院治療了澎湃新聞.山西異地醫(yī)保報銷比例及報銷流程新政策.澎湃新聞.山西異地醫(yī)保報銷比例及報銷流程新政策.[EB/OL]./newsDetail_forward_7549024總的來說，醫(yī)保異地就醫(yī)結算后，只要在當?shù)亻_轉診證明，到外地就醫(yī)就不用個人墊付費用，而且省去了回去報銷的周折。4.2我國異地結算的特點4.2.1人數(shù)少，影響大據(jù)統(tǒng)計，目前異地安置人員大約為450萬人，約占職工醫(yī)保參保人數(shù)的1.8%數(shù)據(jù)來源：山西省統(tǒng)計局網(wǎng)站./數(shù)據(jù)來源：山西省統(tǒng)計局網(wǎng)站./4.2.2費用高，負擔重一般異地就醫(yī)的費用，無論是次均費用還是人均費用，都比在參保統(tǒng)籌地區(qū)要高，參保人員的個人負擔也相對要重。同時，各地對異地就醫(yī)都設置了“由參保人員先支付總費用的10%～20%”的規(guī)定，其余費用再按參保地政策報銷。這對一些經濟條件較差的群眾來說，形成了一定的經濟負擔。4.2.3監(jiān)管難度大醫(yī)療機構往往把參保人員作為自費患者，使異地就醫(yī)人員游離于醫(yī)療保險的監(jiān)管之外，管理難度非常大。某些不法分子便乘虛而入，為異地就醫(yī)人員提供虛假發(fā)票、虛假病歷、虛假診斷證明等醫(yī)學文件。個別參保人員則用這些虛假醫(yī)學文件回參保地報銷，騙取醫(yī)療保險基金。同時，極少數(shù)參保人員通過異地轉診弄虛作假、冒名頂替、虛假住院等方式騙取醫(yī)保基金。4.3我國異地結算存在問題及其原因4.3.1醫(yī)?？o法跨地區(qū)結算隨著人們物質生活水平的提高,以及城鎮(zhèn)化和老齡化進程的加快，異地就醫(yī)和買藥需求加劇，人們希望醫(yī)?？軌蛉珖ㄓ?，但現(xiàn)行醫(yī)?？ǖ氖褂孟拗茥l件很多，不能跨地區(qū)使用，甚至同一個省里的不同地區(qū)也不能通用。因此，媒體常把醫(yī)療保險卡形象地稱為“地方糧票”，病人患病之后，只能在本統(tǒng)籌地區(qū)使用醫(yī)保卡，在外地則不能使用。這是當前醫(yī)?？ㄊ褂玫淖畲笃款i。這對患者來講,經濟壓力是非常大的，即使部分患者可以在事后回原統(tǒng)籌地區(qū)報銷，但必須先墊付全部醫(yī)療費用，使得醫(yī)?？ú荒艹蔀槿嗣竦木让ǎ偌由袭惖貓箐N也困難重重,更何況還有大部分患者不能享受到異地報銷的待遇。4.3.2醫(yī)療費用異地報銷困難醫(yī)療保險異地報銷流程存在許多問題。首先,醫(yī)療保險異地費用報銷的程序十分繁瑣復雜。一般而言,異地就醫(yī)需要先申請,經批準后方可享受報銷。報銷時，很多地區(qū)除了要求患者必須提供常規(guī)的醫(yī)療費用開支明細清單和發(fā)票、出院或診斷證明外，還要求其提供復式處方、檢查單、醫(yī)院有關部門門蓋章的病例等各式各樣的材料,很多人往往因為缺乏一兩張材料無法按時報銷。有些地區(qū)還規(guī)定異地就醫(yī)當年發(fā)生的住院費和門診費用應在當年內結算，不得在下一年度結算,這也加大了異地就醫(yī)人員報銷的難度。其次，異地醫(yī)療報銷范圍狹窄。異地就醫(yī)人員必須選擇在定點的醫(yī)院就醫(yī)，否則費用不能報銷，這本身就限制了報銷范圍。即使是在定點醫(yī)院，也還存在限制。比如患者使用的藥品、治療、檢查項目、病房等級、醫(yī)療設施等都必須符合異地就醫(yī)基本規(guī)定，若超出報銷目錄的報銷范圍，醫(yī)保經辦機構是不予以報銷的由于各個定點醫(yī)院的收費水平不一，服務水平不一，基本藥品目錄不一,也導致醫(yī)療費用異地報銷困難。數(shù)據(jù)顯示，62%不予報銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關。4.3.3醫(yī)保關系轉移續(xù)接困難到目前為止，省際內醫(yī)療保險關系整合的工作仍處于起始階段。目前，大部分地區(qū)出臺的政策是針對個人賬戶部分，可以較靈活地進行轉移續(xù)接;但統(tǒng)籌賬戶部分異地轉移至今沒有詳細的政策,即使部分地區(qū)允許退休人員將醫(yī)療保險中的統(tǒng)籌部分轉至居住地，要求也十分嚴格，手續(xù)繁瑣。這會影響勞動力的正常流動，也不利于我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。4.3.4監(jiān)管工作推進困難在統(tǒng)籌地區(qū)，定點醫(yī)院要與醫(yī)保機構簽定服務協(xié)議，接受醫(yī)保機構的管理、監(jiān)督和檢查,一定程度上約束了醫(yī)療機構的不合理醫(yī)療行為，從而也保護了參保人的合法權益。但是，參保人異地就醫(yī)就存在監(jiān)管盲區(qū),更加容易受到權益損害。參保人進行異地就醫(yī)時，往往需要先墊付其沉重的醫(yī)療費用。由于缺乏對醫(yī)療行為的監(jiān)管，過度醫(yī)療行為易使參保人員受到損害增加其經濟負擔。4.3.5報銷費用結算方式單一，患者墊付經濟壓力大參保人如果在異地就醫(yī)之前，尚未進行信息備案以及信息登記的話，就需要先行支付自己的就醫(yī)費用。因此就存在參保人經濟壓力大、等待報銷時間長以及報銷流程繁瑣等問題。據(jù)顯示，因為異地工作原因而進行異地就醫(yī)的人群當中，有76.6%被調查者是按墊付報銷型辦理的，加大了患者的經濟壓力。

5山西省醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算解決對策5.1提高統(tǒng)籌層次，加大技術投入5.1.1推進省級統(tǒng)籌到目前為止，山西省已經實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌，下一步便是繼續(xù)提高統(tǒng)籌層次，向省級統(tǒng)籌邁進。實現(xiàn)省級統(tǒng)籌可以分兩步走，第一步是建立省級調劑金。在這一階段以市級統(tǒng)籌為基礎建立省級調劑金，保障各地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行。山西省應明確各市縣的責任，加強基金收支考核，提高各地醫(yī)?；鸱e極性。第二步，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。山西省全省范圍內城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金將實現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支，省內異地就醫(yī)可以完全轉為本地就醫(yī)，而跨省異地就醫(yī)直接結算的路徑也將簡化，異地就醫(yī)更加便捷。5.1.2差別化的政府支持山西省省內有11個城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌地區(qū)，由于各個地區(qū)經濟發(fā)展水平、參保人數(shù)、與技術水平的差別，在推進異地就醫(yī)費用直接結算時面臨的情況也各不相同李潁娜.李潁娜.山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌問題研究[D].山西財經大學,2016.5.2加強信息化建設，強化費用控制5.2.1提高信息化水平異地就醫(yī)直接結算對系統(tǒng)響應的及時性要求較為苛刻，一旦出現(xiàn)系統(tǒng)未響應狀況會直接影響直接結算效率。因此各地應增加對異地就醫(yī)結算系統(tǒng)的后臺維護人員，在出現(xiàn)系統(tǒng)故障時能夠及時有效地處理出現(xiàn)的問題，做到系統(tǒng)更新快、實時響應快、故障處理快。5.2.2強化費用控制到目前為止，山西省異地就醫(yī)費用直接結算政策已經運行了較長一段時間，并且積累了相當數(shù)量的費用數(shù)據(jù)，匯總分析處理這些異地就醫(yī)費用直接結算的費用數(shù)據(jù)，不難從中得出異地就醫(yī)費用直接結算的規(guī)律，從而預測未來費用及政策的發(fā)展趨勢。因此，山西省應進行區(qū)別化管理，不論是對異地就醫(yī)直接結算的費用控制，還是針對不同醫(yī)療機構，都要進行不同程度的監(jiān)督與管理，尤其是對異地就醫(yī)人數(shù)、費用較多的三級醫(yī)院進行重點的監(jiān)督與管理。異地就醫(yī)直接結算工作應該與本地就醫(yī)結算工作同時進行，平行管理趙斌，完善醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理服務機制研究趙斌，完善醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理服務機制研究[J]，中國勞動，2016，(08)：55-62.5.3推廣分級診療制度，提高醫(yī)療資源的使用率5.3.1調整醫(yī)療資源分布情況由于醫(yī)療資源的不合理配置，異地就醫(yī)問題隨即產生。到目前為止，山西省醫(yī)療資源分布及其不合理，醫(yī)療水平、醫(yī)療設施在不同城市、縣區(qū)存在較大差異。尤其在農村等基層單位，廣泛存在醫(yī)務人員人手短缺，醫(yī)療水平偏低，醫(yī)療設施與技術手段較為落后的情況。對于目前醫(yī)療資源配置不合理的現(xiàn)象，重中之重是要提高及完善基層醫(yī)療機構的醫(yī)療水平。其次，在衡量醫(yī)療水平時往往將專業(yè)醫(yī)療人才作為重要指標，因此基層醫(yī)療機構首先需要引進高水平人才，同時還需要加大對現(xiàn)有醫(yī)療人員的培養(yǎng)力度，才能夠提高基層醫(yī)療機構的醫(yī)療水平和服務能力。山西省還需要加大對偏遠地區(qū)、醫(yī)療水平較低地區(qū)的財政支持力度，發(fā)揮政策傾斜的優(yōu)勢，加強對偏遠地區(qū)人才隊伍建設，形成人才輸出與培育機制。5.3.2推進分級診療制度為避免醫(yī)療資源浪費和過度醫(yī)療行為，山西省政府需要探索建立守門人制度，推進分級診療，將病情較輕的患者留在基層醫(yī)療機構，實現(xiàn)基層首診、雙向診療，由不同醫(yī)療水平的醫(yī)療機構醫(yī)治不同病情的患者，病情較輕的患者留在醫(yī)療資源相對缺少的基層；病情較重的患者分布到醫(yī)療資源相對豐富的大中型醫(yī)院，避免民眾大小疾病都涌入中大型醫(yī)院。這樣可以實現(xiàn)最大化的醫(yī)療資源使用效率，實現(xiàn)均等化的醫(yī)療資源、醫(yī)療設施和醫(yī)療服務。建立分級診療，有利于合理配置醫(yī)療資源，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化與專業(yè)化，推動深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算方式發(fā)展和完善。5.4完善政策內容，加強業(yè)務銜接5.4.1完善報銷政策山西省基本醫(yī)療保險實行屬地化管理，這會導致不同地區(qū)的報銷比例不同，同一病種患者在異地就醫(yī)時享受的待遇支付水平會低于在本地就醫(yī)的待遇支付水平。同一患者在不同地區(qū)就醫(yī)享受的報銷比例不同，會影響參保人的就醫(yī)意愿以及就醫(yī)行為。因此需要調整不同地區(qū)的報銷比例，從而保障參保人合理的就醫(yī)權利，引導就醫(yī)人員的流向趨于合理化，將選擇本地就醫(yī)或是異地就醫(yī)的自主權交由參保人。在實際運行時，可以異地就醫(yī)報銷政策進行適度調整，形成一個科學、準確且合理的報銷比例。這樣既可以減少異地就醫(yī)對本地就醫(yī)的擠出效應擠出效應：在醫(yī)療服務市場上，由于供應、需求有新的增加，導致部分資金從原來的預支中擠出，流入到新的地區(qū)。擠出效應：在醫(yī)療服務市場上，由于供應、需求有新的增加，導致部分資金從原來的預支中擠出，流入到新的地區(qū)。5.4.2提升政策全面性在異地就醫(yī)直接結算方式推行時，由于本異地報銷比例差異與醫(yī)保目錄報銷范圍差異等問題導致待遇享受不一致，山西省應遵循參保人權益最大化的原則，對醫(yī)保待遇受損等情況給予補償，從而提升制度公平性。山西省還應以異地就醫(yī)人員服務便捷化為原則，出臺針對不同異地就醫(yī)人群的區(qū)別化政策。另外，政府還應該探索設立異地就醫(yī)人員醫(yī)療保險關系轉移制度，將長期居住人口、本地就業(yè)人口等納入本地就醫(yī)的行列之中。5.5提高監(jiān)管能力，加強經辦能力5.5.1提高監(jiān)管能力（1）加強對參保者的監(jiān)管力度異地就醫(yī)費用結算工作離不開有效的監(jiān)管工作。當前山西省監(jiān)管力度不足，需要建立完善的監(jiān)管制度，配備高素質的專業(yè)化人才。在加強協(xié)調管理的基礎上建立異地監(jiān)管機制，各地聯(lián)合聯(lián)動對異地就醫(yī)行為進行監(jiān)管。針對異地就醫(yī)時出現(xiàn)的亂刷卡、亂收費問題，需要探索建立稽核機制，保障參保人的利益。當前人工審核的效率過低，面對異地就醫(yī)人次與費用不斷增加問題，需要開發(fā)智能審核系統(tǒng)，提高審核效率，并且通過平臺統(tǒng)計對異常的異地就醫(yī)現(xiàn)象進行報告，利用信息化平臺加強監(jiān)管能力。（2）加強對醫(yī)院的監(jiān)管力度醫(yī)院在醫(yī)療過程中處于信息優(yōu)勢方，在異地就醫(yī)時醫(yī)院的趨利性可能會使得增加對外地參保者的醫(yī)療項目，誘導外地參保者過度治療，增加了醫(yī)療保險基金的風險。因此，醫(yī)保經辦機構需要增強對于醫(yī)療服務供給方的管理，健全各項配套制度。山西省可以探索建立對醫(yī)療機構每一位醫(yī)生的管理系統(tǒng)，將個人的違規(guī)現(xiàn)象進行處罰并進行公示。若參保者在異地就醫(yī)時醫(yī)生出現(xiàn)違規(guī)行為，參保地醫(yī)保經辦機構可以在系統(tǒng)提起處罰申請，醫(yī)生也可以提交申訴，通過平臺第三方的復核，決定是否進行處罰。這一系統(tǒng)的建立能夠有效避免信息不對稱導致的參保者利益損失，同時也提高了異地就醫(yī)的監(jiān)管能力。5.5.2加強經辦能力（1）優(yōu)化經辦流程在異地就醫(yī)行為中涉及的各醫(yī)保醫(yī)藥服務機構需要加強溝通與協(xié)調，以服務便捷化為宗旨，以基金管理規(guī)范為基礎，不斷簡化和優(yōu)化異地就醫(yī)備案轉診手續(xù)，進一步完善經辦服務與工作流程?？缡‘惖鼐歪t(yī)備案與省內異地就