門診護理質量管理制度

一、目的改進，提高全院醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。二、適用范圍院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質量。檢查小組組成：組長：陳曉會副組長：劉艷紅孟祥輝成員：李永君林躍檢查方法：檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質量考核標準，對全院醫(yī)療質量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結、反饋，提出改進意見，并對改進結果追蹤復查。三、職責行檢查、分析、總結、反饋。四、工作程序1.醫(yī)務科制定各科室醫(yī)療質量項目指標。2.醫(yī)療質量檢查考核小組每季度定期對各相關科室進行一次全面檢查考核，并檢查各科醫(yī)療質量管理小組的活動情況。3.檢查考核結果評定與總結(1)對質量檢查中出現的問題，要認真進行研究，并根據具體情況制定相應的措施和對策，提出改進措施，并做記錄，由醫(yī)務科總結反饋到各科室，并匯總全院通報。療事故處理辦法》及《衛(wèi)生部關于“醫(yī)療事故處理辦法”若干問題的說明》中的有關規(guī)定，另行處理。院內則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進行。三、一級醫(yī)院“統(tǒng)計指標”及標準值1.入院診斷與出院診斷符合率≥85％2.手術前后診斷符合率≥90％3.醫(yī)院感染率≤7％4.無菌手術切口感染率≤1％5.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100％6.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％7.年褥瘡發(fā)生次數08.一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100％9.病床使用率≥60％10.年病床周轉次數≥32次11.平均住院日≤6天12.門診處方合格率≥95％13.門診病歷書寫格式合格率≥90％14.住院病歷書寫格式合格率≥95％15.X光攝片甲片率≥30％16.醫(yī)療儀器設備完好率≥80％17.特殊診斷設備檢查陽性率≥20％(主要指B超)18.0-7歲兒童建卡率100％19.四苗接種率≥90％20.新生兒乙肝疫苗接種率100％21.圍產兒死亡率≤10％22.產前檢查率≥95％23.產后訪視率≥80％24.衛(wèi)生技術人員“三基”考核(合格標準為80分)合格率100％25.護理技術操作合格率(合格標準為80分)100％26.基礎護理合格率(合格標準為80分)100％27.一級護理合格率(合格標準80分)≥80％28.護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥85％(根據護理模式改革的需要，護理文件由各院自定)29.急救物品完好率100％30.法定報告?zhèn)魅静÷﹫舐?31.醫(yī)療責任事故發(fā)生次數0。效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，根據我院具體情況，醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。一、指導思想目標責任制結合，保證質控措施的落實。人員的醫(yī)療行為最大限地引導到醫(yī)療規(guī)范中來。診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、醫(yī)療質量管理體系的院、科兩級管理組織組成。務部）作為常設的辦事機構。其職責分述如下：1、醫(yī)療質量管理委員會職責改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。獎懲制度。提高醫(yī)療護理質量。提出整改要求。議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質量控制辦公室職責醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控?？剖屹|量控制過程中存在的問題和矛盾。量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。任者?？剖屹|控小組職責如下：3-5人組成。使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。提出整改措施。三、醫(yī)療質量控制指標（一）過程控制指標如下：1．門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。246小時內完成；（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。24充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。72查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。5、其他：分鐘。分鐘。小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。（二）終末控制指標如下：1、出入院診斷符合率≥90%2、急重癥搶救成功率≥84%3、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%4、病床使用率≥85%5、院內感染率≤7%，漏報率為06、傳染病漏報率為07、合理使用抗生素8、平均住院天數，平均門診人次。9、平均門診人次醫(yī)療費用。10、單病種人均住院費用。11、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷。12、臨床與放射診斷符合率≥90%13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%14、三日確認率≥95%15、X片甲級率≥30%,不能出現丙級16、麻醉死亡率＜0.02%17、化驗室質控VIS＜1