《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請(qǐng)表

《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請(qǐng)表原核準(zhǔn)內(nèi)容許可證編號(hào)經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所經(jīng)營場所外設(shè)倉庫地址（如有）主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者（□批發(fā)□批零兼營；□含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營□網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營；□含自動(dòng)售貨□自動(dòng)售貨）□餐飲服務(wù)經(jīng)營者（□特大型□大型□中型□小型；□含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營；□中央廚房；□集體用餐配送;□使用自動(dòng)設(shè)備現(xiàn)制現(xiàn)售食品）□集體用餐單位食堂（□學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□工地食堂；□含中央廚房□含集體用餐配送）經(jīng)營項(xiàng)目食品銷售：￡散裝食品和預(yù)包裝食品銷售（□含散裝熟食□不含散裝熟食□含冷藏冷凍食品□不含冷藏冷凍食品□含特殊食品銷售（□保健食品□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品□嬰幼兒配方乳粉□其他嬰幼兒配方食品）□不含特殊食品銷售）□散裝食品銷售（□含冷藏冷凍食品□不含冷藏冷凍食品；□含散裝熟食□不含散裝熟食）餐飲服務(wù)：￡熱食類食品制售￡冷食類食品制售（￡冷加工糕點(diǎn)制售￡冷葷類食品制售￡其他）￡生食類食品制售￡半成品類食品制售□自制飲品制售（□含自制生鮮乳飲品□不含自制生鮮乳飲品）□其他類食品制售食品經(jīng)營管理：□食品銷售連鎖管理□餐飲服務(wù)連鎖管理□餐飲服務(wù)管理有效期至年月日發(fā)證機(jī)關(guān)基本信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況□無□有（另附變化情況說明材料）許可證有效期限延續(xù)至年月日保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。本申請(qǐng)只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā)生變化。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日委托書茲委托（委托代理人姓名）辦理（單位名稱）的《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1．□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2．□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3．□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4．□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書。委托期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：注：委托代理人身份證明附后。（