冠心病心絞痛概論課件

冠心病心絞痛概論課件冠狀動脈粥樣硬化性心臟病〔CoronaryAtheroscleroticHeartDisease〕

1.掌握心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷、治療措施

2.熟悉冠心病的定義、危險因素、發(fā)生機(jī)制

3.了解心絞痛的預(yù)后、預(yù)防措施

4.了解冠心病的分類講授目的和要求定義指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和〔或〕因冠狀動脈功能性改變〔痙攣〕導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease)，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病(ischemicheartdisease)。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease冠狀動脈血供的分布左主干左盤旋支右冠左前降需氧、供氧動態(tài)平衡需氧、供氧失衡穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜臨床分型1、無病癥型冠心?。簾o病癥，但有缺血性心電圖改變，心肌無組織形態(tài)學(xué)改變2、心絞痛型冠心?。河邪l(fā)作性胸骨后疼痛，為一時性心肌供血缺乏引起，心肌多無組織形態(tài)學(xué)改變3、心肌梗死型冠心?。汗诿}堵塞心肌急性缺血性壞死4、缺血性心肌病型冠心?。洪L期心肌缺血，導(dǎo)致心肌纖維化5、猝死型冠心病：心臟驟停而猝死，多為缺血心肌局部電生理紊亂，引起嚴(yán)重心律失常所致病因〔危險因素〕與誘因年齡:40歲以上中老年性別:男女2:1血脂:膽固醇.甘油三脂.低密度脂蛋白增高;

高密度脂蛋白降低血壓:60-70%高血壓吸煙:發(fā)病率高出2-6倍糖尿病:高出2倍超重:肥胖者易患病遺傳:發(fā)病率高出5倍職業(yè):腦力活動A型性格者冠心病血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染近年來發(fā)現(xiàn)的危險因素還有：心絞痛劇烈活動缺氧劇烈活動缺氧冠脈擴(kuò)張血流量增加4-7倍冠脈內(nèi)徑正常冠脈硬化、管腔狹窄、閉塞冠脈擴(kuò)張性心肌供血心臟負(fù)荷心絞痛定義是冠狀動脈供血缺乏，心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)心肌缺血、缺氧發(fā)病機(jī)理及病理生理冠脈狹窄、痙攣心肌負(fù)荷增加及氧耗增加大腦心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)及相應(yīng)的脊髓段胸骨后及左臂內(nèi)側(cè)心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣

病理

冠狀動脈造影顯示：至少有1支冠狀動脈的主支管腔顯著狹窄達(dá)橫切面的75％以上。

15％患者無顯著狹窄冠狀動脈痙攣小動脈病變交感神經(jīng)張力增高心肌代謝異常提示可能分類、分型穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)存放于枯燥處，以免潮解失效。但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險部位：主要在胸骨體上段或中段之后可涉及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓決定于冠狀動脈病變范圍和心功能發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、出汗1、無病癥型冠心?。簾o病癥，但有缺血性心電圖改變，心肌無組織形態(tài)學(xué)改變持續(xù)時間冠狀動脈內(nèi)超聲顯像等。即做動態(tài)心電圖〔Holter〕監(jiān)測，常連續(xù)記錄24小時心電圖。中高危組的不穩(wěn)定型心絞痛者。血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高〔肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、CK-MB等〕增高?！惨弧撤€(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris

是在冠狀動脈狹窄的根底上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。心絞痛的發(fā)作程度、頻度、性質(zhì)在數(shù)周內(nèi)無明顯變化臨床表現(xiàn)病癥部位

性質(zhì)

誘因

持續(xù)時間

緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：部位：主要在胸骨體上段或中段之后可涉及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。臨床病癥性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不鋒利不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動臨床病癥體力勞動情緒沖動飽餐寒冷吸煙心動過速休克誘因：臨床病癥疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，一般不超過15min,可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)屢次發(fā)作。臨床病癥持續(xù)時間：休息或含服硝酸甘油可緩解。臨床表現(xiàn)緩解方式臨床表現(xiàn)病癥典型心絞痛具有以下5個特點(diǎn)〔1〕部位胸骨體中段或上段之后，可涉及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)及無名指和小指，或至頸、咽或下頜部?！?〕性質(zhì)壓榨性、悶脹性或窒息性也可有燒灼感，偶有瀕死的恐懼感?！?〕誘因體力勞動或情緒沖動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等?！?〕持續(xù)時間3～5分鐘，小于30min〔5〕緩解方式停止原來誘發(fā)病癥的活動或舌下含用硝酸甘油。體征平時無異常體征發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、出汗聽診可發(fā)現(xiàn)心尖部收縮期雜音實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖心臟彩超放射性核素檢查冠狀動脈造影

靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、心電圖(ElectrocardiogramECG)最常用〔1〕靜息心電圖：正?；騍T-T異常；心律失常。〔2〕發(fā)作時心電圖：典型心肌缺血改變，可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低≥0.1mV，T波平坦或倒置，發(fā)作緩解后逐漸恢復(fù)；T波假性正常化；變異型心絞痛者那么相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4、超聲檢查：探測缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動異常情況發(fā)病機(jī)制肋間，為刺痛或灼痛。發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、出汗1、心電圖(ElectrocardiogramECG)最常用中高危組的不穩(wěn)定型心絞痛者。周內(nèi)無明顯變化低密度脂蛋白增高;〔2〕性質(zhì)壓榨性、悶脹性或窒息性也可有燒灼感，偶有瀕死的恐懼感。痛加劇，肋軟骨處或沿神經(jīng)行徑處有壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增快，心肌壞死標(biāo)記物不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感惡化勞力型心絞痛部位：主要在胸骨體上段或中段之后可涉及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。硝酸酯類制劑：根底治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

〔3〕心電圖負(fù)荷試驗(yàn)★運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)〔exercisetest〕運(yùn)動方式：分級踏板或蹬車運(yùn)動.★陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘★疼痛發(fā)作、室性心動過速、血壓下降：停止運(yùn)動★禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心衰、嚴(yán)重心律失常或急性疾病者。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查〔4〕心電圖連續(xù)監(jiān)測即做動態(tài)心電圖〔Holter〕監(jiān)測，常連續(xù)記錄24小時心電圖。將心電圖ST-T改變和各種心律失常出現(xiàn)的時間與患者的活動和病癥相對照，有助于心絞痛的診斷。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

3、冠狀動脈造影

——診斷金標(biāo)準(zhǔn)

★指征：可疑心絞痛而無創(chuàng)檢查不能確診者;

內(nèi)科治療仍有胸痛，擬行介入或旁路手術(shù)；中高危組的不穩(wěn)定型心絞痛者。

★意義：管腔直徑狹窄70%～75%以上會嚴(yán)重影響血供；50%～70%也有一定意義。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

4、超聲檢查：探測缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動異常情況超聲心動圖冠狀動脈內(nèi)超聲顯像等。診斷要點(diǎn)診斷仍有困難者，可考慮心電圖負(fù)荷試驗(yàn)Holter冠狀動脈造影年齡和存在的冠心病危險因素

根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。鑒別診斷1、急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間多超過30分鐘，可長達(dá)數(shù)小時，可伴有心律失常、心力衰竭或〔和〕休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，及或同時有異常Q波〔非ST段抬高性心肌梗死那么多表現(xiàn)為ST段下移及或T波改變〕。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增快，心肌壞死標(biāo)記物〔肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、CK-MB等〕增高。鑒別診斷2.心臟神經(jīng)癥：短暫的刺痛或持久的隱痛。病癥多在疲勞之后出現(xiàn)，作輕度體力活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不出現(xiàn)病癥。含服硝酸甘油無效或10多分鐘后才“見效〞。診斷和鑒別診斷3.肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎：常累及1～2個肋間，為刺痛或灼痛。多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，肋軟骨處或沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛。4.不典型疼痛：反流性食管炎等食管疾病，消化性潰瘍，頸椎病等。治療目的：改善冠狀動脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作治療要點(diǎn)發(fā)作時的治療緩解期治療心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓

①硝酸甘油：1－2min內(nèi)顯效②硝酸異山梨酯：2－5min顯效心絞痛的治療—緩解期

1.硝酸酯類制劑：根底治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓注意副作用3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；至少有1支冠狀動脈的主支管腔顯著狹窄達(dá)橫切面的75％以上。高密度脂蛋白降低發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、出汗心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物刺激心內(nèi)植物神經(jīng)介入治療：PTCA〔冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)〕—再通動脈粥樣硬化與缺血性心臟病是在冠狀動脈狹窄的根底上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。心絞痛的治療—緩解期根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。病癥多在疲勞之后出現(xiàn)，作輕度體力活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不出現(xiàn)病癥。擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓時間多超過30分鐘，可長達(dá)數(shù)小時，可伴有心律失〔肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T、CK-MB等〕增高。不能滿足心肌代謝的需求終止發(fā)作、預(yù)防發(fā)作β受體阻滯劑本卷須知小劑量開始，以免引起低血壓，停用時應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯

4.抑制血小板聚集：阿司匹林，75~300mg/d氯吡格雷〔波立維〕75mg/d5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成低分子肝素，5000U/次，qd,im6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA〔冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)〕—再通8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)〔CABG〕緩解期的治療PCI〔經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)〕決定于冠狀動脈病變范圍和心功能冠狀動脈內(nèi)超聲顯像等?！镞\(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)〔exercisetest〕不能滿足心肌代謝的需求〔2〕發(fā)作時心電圖：典型心肌缺血改變，可見以R波根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。藥瓶開封后每6個月更換1次，以確保療效。②硝酸異山梨酯：2－5min顯效心臟神經(jīng)癥：短暫的刺痛或持久的隱痛。低分子肝素，5000U/次，qd,im1、無病癥型冠心?。簾o病癥，但有缺血性心電圖改變，心肌無組織形態(tài)學(xué)改變發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、出汗外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。痛者那么相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、出汗

嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABG預(yù)后大多數(shù)可生存多年但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險決定于冠狀動脈病變范圍和心功能〔二〕不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，UAP除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血外表有血小板聚集斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙刺激冠狀動脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛動脈