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敗血癥

SEPTICEMIA1精選可編輯ppt概述1.敗血癥：病原菌及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的血流感染。2.

菌血癥：細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無(wú)明顯毒血癥癥狀。

3、復(fù)數(shù)菌敗血癥：在同一血培養(yǎng)或72h內(nèi)從同一個(gè)病人不同血培養(yǎng)標(biāo)本檢出二個(gè)或二個(gè)以上的致病菌.。2精選可編輯ppt概述4、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），臨床上符合以下兩條或兩條以上者：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分,PaCO2<4.3Kpa(32mmHg)；④WBC>1.2×109/L或未成熟>10%。3精選可編輯ppt概述全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),

包含有感染性和非感染性兩類。感染性:敗血癥

非感染性:急性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷.燒傷、缺O(jiān)2

4精選可編輯ppt概述膿毒敗血癥(sepsis):由感染性因素所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

Sepsis:septicemia+SIRS5精選可編輯ppt概述感染性休克：敗血癥發(fā)展至休克（BP<90mmHg或較正常時(shí)血壓低40mmHg）。

多器官功能衰竭(MODS):

兩個(gè)或兩個(gè)以上器官的功能衰竭。6精選可編輯ppt概述菌血癥敗血癥

膿毒敗血癥

感染性休克多器官功能衰竭(MODS)輕嚴(yán)重危及生命幾乎不可逆轉(zhuǎn)7精選可編輯ppt病原學(xué)ETIOLOGYG+(>40%):葡萄球菌、腸球菌及鏈球菌

2.G-(35～40%):大腸桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌.綠膿桿菌3.厭O2菌(5～7%):脆弱類桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌及消化鏈球菌4.真菌(7～10%):白色念珠菌、曲霉菌5.其他(<5%):李斯特桿菌8精選可編輯ppt病原學(xué)ETIOLOGY病原菌因年齡、性別、感染部位、基礎(chǔ)疾病、院內(nèi)或社區(qū)、機(jī)體免疫力不同而不同。

9精選可編輯pptETIOLOGY

致病菌的變遷

時(shí)期變化抗生素問(wèn)世前

G+占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)（>85%）

70年代從前

G+逐漸減少70-80年代

G-占主要

自80年代以來(lái)

G+漸上升又超過(guò)G-

10精選可編輯ppt發(fā)病機(jī)制

PATHOGENESIS1.細(xì)菌性因素

2.機(jī)體因素3.致病菌和機(jī)體的作用11精選可編輯ppt細(xì)菌性因素1.G+(以金葡菌為例)：能產(chǎn)生許多酶和毒素①血漿凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。②脂酶:增強(qiáng)細(xì)菌在脂肪組織中生存。③透明質(zhì)酸酶:降解細(xì)胞外基質(zhì)，有利于擴(kuò)散。④溶血素:破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致溶血。⑤表皮剝脫毒素:皮膚損害。⑥腸毒素:腸毒素F可致TSS。12精選可編輯ppt細(xì)菌性因素2.G—(以大腸桿菌為例):釋放內(nèi)毒素①發(fā)熱②血管內(nèi)皮損傷③激活補(bǔ)體、激肽、纖溶和凝血四大系統(tǒng)④誘生TNF-a和IL-1，導(dǎo)致休克13精選可編輯ppt機(jī)體因素1).中性粒細(xì)胞減少

2).某些藥物的應(yīng)用(免疫抑制劑，廣譜抗生素及細(xì)胞毒類).3).有創(chuàng)性檢查和治療(氣管插管,氣管切開(kāi),呼吸機(jī),靜脈導(dǎo)管,內(nèi)鏡檢查及大手術(shù))4).某些基礎(chǔ)病(肝硬化,尿毒癥,糖尿病及風(fēng)濕性疾病)14精選可編輯ppt致病菌和機(jī)體的作用

15精選可編輯ppt病理改變PATHOLOGY1.重要器官的組織和細(xì)胞水腫、變性及壞死遷徙性病灶滲出性漿膜腔炎癥廣泛的血管內(nèi)皮損傷5.單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生16精選可編輯ppt臨床表現(xiàn)CLINICALMANIFESTATIONS1.共同表現(xiàn)2.不同致病菌敗血癥特點(diǎn)17精選可編輯ppt共同臨床表現(xiàn)1.毒血癥癥狀.2.皮膚損害.3.關(guān)節(jié)癥狀.4.肝、脾腫大.5.遷徙病灶.6.原發(fā)病灶.18精選可編輯ppt1.毒血癥癥狀1).突起畏寒、高熱，常有寒戰(zhàn)，呈弛張熱或稽留熱型

2).全身肌肉酸痛或臥床不起，常有消化道癥狀

3).頭痛、譫妄、昏睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀.4).心動(dòng)過(guò)速和呼吸急促.5).重癥患者可出現(xiàn)ARDS，休克甚至中毒性腦病6).新生兒、年老體弱以及有基礎(chǔ)病者常無(wú)發(fā)熱，甚至低體溫19精選可編輯ppt2.皮膚損害

Skinlesions:1).出血點(diǎn)最常見(jiàn)，全身均可分布，甚至可至足底及甲床。2).蕁麻疹,猩紅熱樣皮疹及膿皰疹也可發(fā)生.20精選可編輯ppt3.關(guān)節(jié)癥狀

Jointinvolvement主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛及關(guān)節(jié)腔積液。21精選可編輯ppt4.肝、脾腫大

Hepatosplenomegaly一般輕度腫大，并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)可較明顯。22精選可編輯ppt5.遷徙病灶

Metastasis:1).細(xì)菌性栓子隨血流播散所致，所有器官均可累及。

2).以金葡菌及厭氧菌敗血癥常見(jiàn)23精選可編輯ppt6.原發(fā)病灶

Primaryinfection1).大多數(shù)敗血癥有原發(fā)灶，病原菌隨原發(fā)部位不同而不同；2).確定原發(fā)灶對(duì)選用抗生素具有重要意義。24精選可編輯ppt不同致病菌敗血癥特點(diǎn)：1.Grampositive(G+)2.Gramnegative(G—)3.厭O2菌

4.真菌

25精選可編輯ppt1.Grampositive(革蘭陽(yáng)性)1).危險(xiǎn)因素:靜脈插管,導(dǎo)管,創(chuàng)傷,燒傷,靜脈藥癮者及瓣膜性心臟病

2).原發(fā)病灶:皮膚感染,中耳炎,骨關(guān)節(jié)感染

3).發(fā)病年齡:

青壯年(20-50歲).

4).發(fā)熱:急起高熱，稽留或弛張熱型

5).皮損:常見(jiàn)

6).遷徙病灶:常見(jiàn)

7).休克:少見(jiàn)，晚期事件

.26精選可編輯ppt2.Gramnegative(革蘭陰性)1)危險(xiǎn)因素:肝硬化，尿毒癥，糖尿病，風(fēng)濕性疾病，惡性腫瘤和有創(chuàng)檢查2)原發(fā)病灶:胃腸道、泌尿生殖道及膽道感染3)發(fā)病年齡:新生兒、年老體弱者

4)發(fā)熱:寒戰(zhàn)多見(jiàn)，間歇熱甚至體溫不升5)皮損:少見(jiàn)

6)遷徙病灶:少見(jiàn)7)休克:多見(jiàn)，早期事件27精選可編輯ppt3.厭O2菌

Anaerobe1)多為復(fù)數(shù)菌感染；2)10～40%患者出現(xiàn)高膽紅素血癥；3)可出現(xiàn)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫。28精選可編輯ppt4.真菌

Fungus1).近年來(lái)發(fā)生率增高；2).患者常有免疫受損；3).一般為重疊感染且常為基礎(chǔ)疾病掩蓋；4).部分患者尸檢才確診。29精選可編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryFindings1.血常規(guī)2.病原學(xué)檢查3.其他檢查30精選可編輯ppt1.血常規(guī)：

1).白細(xì)胞增多，一般在(10-30)×109/L，伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒顆粒，2).嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，3).WBC計(jì)數(shù)正常甚至下降可見(jiàn)于G—敗血癥,但N仍增高。31精選可編輯ppt2.病原學(xué)檢查1).培養(yǎng)標(biāo)本來(lái)源:血,骨髓,腦脊液,腹水和皮疹吸取物。

2).培養(yǎng)方法:普通培養(yǎng)，厭O2，高滲及真菌培養(yǎng)。3).血培養(yǎng)要點(diǎn)：①使用抗生素以前；②在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)抽血；③多次抽血，嬰幼兒＞5ml/次，成人＞10ml/④藥敏試驗(yàn)。32精選可編輯ppt3.其他檢查1).LimulusLysateTest(LLT):可檢測(cè)G—敗血癥中的內(nèi)毒素，但不能鑒別為何種病原菌；

2).出現(xiàn)臟器損害時(shí)，行相關(guān)檢查；3).有化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)行X-Ray檢查；4).若疑有心內(nèi)膜炎時(shí)行心臟超聲。33精選可編輯ppt診斷DIAGNOSIS1.敗血癥?:凡急性發(fā)熱患者，WBC及N明顯增高，而不局限于某一系統(tǒng)的急性感染時(shí)。2.高度懷疑敗血癥：存在原發(fā)感染，但應(yīng)用有效抗菌治療后效果欠佳時(shí)。34精選可編輯ppt診斷DIAGNOSIS3.臨床診斷:在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大和遷徙性膿腫。4.確診：有賴于血和/或骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性。35精選可編輯ppt鑒別診斷

DifferentialDiagnosis1.成人Still’s病2.傷寒3.粟粒性肺結(jié)核4.惡性組織細(xì)胞病

5.風(fēng)濕熱36精選可編輯ppt預(yù)后PROGNOSIS1、總的病死率：30～40%2、隨病原種類及基礎(chǔ)疾病不同而異37精選可編輯ppt治療TREATMENT1.抗菌治療(mostimportant)2.治療局部感染病灶及原發(fā)灶3.對(duì)癥和支持治療4.其他38精選可編輯ppt1.抗菌治療

Antimicrobialtherapy1.原則1).盡快；2).聯(lián)合；3).靜脈；4).長(zhǎng)程。2.具體選用方案1.病原未明：選用能覆蓋G+和G—細(xì)菌抗生素

2.金葡菌：

a．PNC敏感（少見(jiàn)）：選用PNCb．PNC耐藥（常見(jiàn)）：選用苯唑PNCc．MRSA、MRSE：萬(wàn)古霉素39精選可編輯ppt具體選用方案3.鏈球菌：青霉素G仍為首選。4.腸球菌：對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥，常規(guī)聯(lián)合用藥。備選方案

:

a．PNC或Amp+氨基糖苷類 b．萬(wàn)古霉素+氨基糖苷類 c．泰能40精選可編輯ppt具體選用方案5.G—細(xì)菌：耐藥常見(jiàn)，常需聯(lián)用，可采用三代頭孢加氨基糖苷類抗生素。6.厭氧菌：可選用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素。7.真菌：二性霉素B及氟康唑。41精選可編輯ppt2.治療局部感染病灶及原發(fā)灶1).化膿性病灶徹底切開(kāi)引流；2).去除留置的導(dǎo)管；3).有時(shí)需去除人工關(guān)節(jié)或人工瓣膜；4).有時(shí)需要手術(shù)治療。42精選可編輯ppt3.對(duì)癥和支持治療1).對(duì)癥：維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒及堿中毒，補(bǔ)液，糾正休克。2).